Protección renal en diabetes 2026 EASD: finerenona como tercera capa, umbral de UACR y dosis por TFG

La protección renal en diabetes quedó ordenada en EASD 2026 como una secuencia de tres capas: inhibidor de SGLT2 como base en toda enfermedad renal crónica (ERC), terapia basada en GLP-1 añadida por desenlaces renales y cardiovasculares, y finerenona como tercera capa cuando persiste albuminuria con UACR >3 mg/mmol (≈30 mg/g). El consenso ADA/EASD 2026, presentado en Milán y publicado en Diabetologia y Diabetes Care, además retiró a la metformina de su lugar obligatorio como primer paso.

Puntos clave

• Consenso ADA/EASD 2026 (presentado en EASD, Milán, 28 sep – 2 oct 2026): iSGLT2 como base, GLP-1 añadido, finerenona como tercera capa en ERC albuminúrica con UACR >3 mg/mmol (≈30 mg/g).
• ADA Standards of Care 2026 permite el inicio simultáneo de iSGLT2 y ARM no esteroideo cuando UACR ≥100 mg/g (≈11 mg/mmol) y TFGe 30–90 mL/min/1,73 m².
• CONFIDENCE (NEJM, 5 jun 2025; 800 analizados): finerenona + empagliflozina bajó el UACR 52 % a 180 días: 29 % más que finerenona sola (razón 0,71; IC 95 % 0,61–0,82) y 32 % más que empagliflozina sola (0,68; 0,59–0,79).
• FLOW: semaglutida 1,0 mg semanal redujo el desenlace renal compuesto 24 % (HR 0,76; IC 95 % 0,66–0,88) y la mortalidad total 20 % (HR 0,80; 0,67–0,95) en 3 533 pacientes con TFGe media 47 mL/min/1,73 m² y UACR mediana 568 mg/g.
• FIDELIO-DKD (n = 5 734): desenlace renal 17,8 % con finerenona vs 21,1 % con placebo (HR 0,82; IC 95 % 0,73–0,93); suspensión por hiperpotasemia 2,3 % vs 0,9 %.
• FINE-ONE (n = 242, diabetes tipo 1): UACR −25 % frente a placebo (razón 0,75; IC 95 % 0,65–0,87; p = 0,0001). La FDA aprobó esa indicación el 17 de septiembre de 2026.
• Dosis de finerenona: 20 mg/día si TFGe ≥60; 10 mg/día si TFGe 25 a <60; no iniciar con K⁺ >5,0 mmol/L; recontrolar K⁺ y TFGe a las 4 semanas.

¿Qué cambió en el consenso ADA/EASD 2026 respecto al riñón?

El riñón dejó de ser una consecuencia que se vigila y pasó a ser un órgano que se trata, con fármacos elegidos por el desenlace renal y no por la HbA1c. Del documento presentado en Milán se desprenden tres decisiones concretas:

1. El iSGLT2 es la base, no un añadido. En ERC con diabetes tipo 2 se indica por protección de órgano, con independencia de la HbA1c y de que el paciente ya tome metformina.
2. La terapia basada en GLP-1 entra por desenlace renal, no solo por peso o glucemia, en el paciente con ERC y riesgo cardiovascular o albuminuria significativa.
3. La finerenona se posiciona como tercera capa en ERC albuminúrica, con un umbral de entrada bajo: UACR >3 mg/mmol, es decir ≈30 mg/g. Esto significa que la microalbuminuria persistente, no la macroalbuminuria, es el disparador.

El corolario práctico es incómodo pero claro: un paciente con diabetes tipo 2, TFGe 48 mL/min/1,73 m², UACR 180 mg/g y HbA1c 6,8 % con metformina sola está mal tratado desde el punto de vista renal, aunque su control glucémico parezca impecable.

¿Cómo se ordenan hoy las tres capas de nefroprotección?

Capa	Fármaco y dosis	Umbral para indicarlo	Efecto renal demostrado	Vigilancia
Base: iSGLT2	Dapagliflozina 10 mg/día o empagliflozina 10 mg/día	Inicio con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m²; continuar hasta diálisis o trasplante	Reduce progresión de ERC y hospitalización por IC; descenso agudo esperado de TFGe de 3–5 mL/min/1,73 m², reversible	Creatinina y K⁺ a las 2–4 semanas; no suspender por el descenso agudo si es <30 %
Segunda: GLP-1	Semaglutida 1,0 mg SC semanal (dosis de FLOW; escalado 0,25 → 0,5 → 1,0 mg en 8 semanas)	ERC con albuminuria: TFGe 50–75 con UACR >300 mg/g, o TFGe 25 a <50 con UACR >100 mg/g	Desenlace renal compuesto HR 0,76 (0,66–0,88); muerte CV HR 0,71 (0,56–0,89); caída de TFGe ≥50 % HR 0,73 (0,59–0,89)	Náusea y vómito en el escalado; reducir insulina o sulfonilurea al iniciar
Tercera: finerenona	20 mg/día si TFGe ≥60; 10 mg/día si TFGe 25 a <60 (máximo 20 mg/día en ERC-DM2)	UACR >3 mg/mmol (≈30 mg/g) persistente con IECA o ARA II a dosis máxima tolerada y TFGe ≥25	Desenlace renal HR 0,82 (0,73–0,93) en FIDELIO-DKD; UACR −52 % combinada con empagliflozina en CONFIDENCE	K⁺ y TFGe a las 4 semanas de cada inicio, reinicio o cambio de dosis

Las tres capas no compiten: en CONFIDENCE la combinación superó a cada monoterapia por margen amplio (29 % y 32 % de reducción adicional de UACR), con eventos adversos graves de 7,1 % frente a 6,1 % y 6,4 %, y una sola suspensión por hiperpotasemia en cada rama. Para el detalle del fármaco en ERC sin diabetes, véase finerenona en enfermedad renal crónica sin diabetes: qué enseña FIND-CKD.

¿Cómo se prescribe finerenona sin provocar hiperpotasemia?

Es lo que más frena la prescripción en primer nivel y, a la vez, lo más protocolizable: la ficha técnica europea fija reglas numéricas sin margen de interpretación.

Potasio sérico (mmol/L)	Al inicio (ERC con diabetes tipo 2)	En seguimiento
≤4,8	Iniciar	Subir de 10 a 20 mg/día
>4,8 – 5,0	Considerar el inicio con vigilancia adicional	Mantener la dosis actual
>5,0	No iniciar	Mantener si está entre 4,8 y 5,5
>5,5	—	Suspender; reiniciar con 10 mg/día cuando K⁺ ≤5,0

El control obligatorio es a las 4 semanas de iniciar, reiniciar o cambiar la dosis, con potasio y TFGe en la misma muestra. El riesgo real es manejable: en FIDELIO-DKD la suspensión por hiperpotasemia fue de 2,3 % con finerenona frente a 0,9 % con placebo, es decir un exceso absoluto de 1,4 puntos porcentuales.

Interacciones que contraindican o limitan el uso

• Contraindicado con inhibidores potentes de CYP3A4: itraconazol, ketoconazol, ritonavir, nelfinavir, cobicistat, claritromicina, telitromicina, nefazodona. También en enfermedad de Addison.
• No recomendado con inductores de CYP3A4: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, fenobarbital, efavirenz, hipérico (hierba de San Juan).
• Requiere vigilancia con inhibidores moderados: eritromicina multiplica el AUC por 3,5 y verapamilo por 2,7.
• Evitar el pomelo, los diuréticos ahorradores de potasio y la asociación con otro antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona).

Ese último punto resuelve una duda frecuente de consulta: finerenona no se suma a espironolactona, se elige en lugar de ella.

¿Qué aporta semaglutida más allá del control glucémico?

FLOW convirtió al GLP-1 en fármaco renal: 3 534 pacientes con diabetes tipo 2 y ERC (TFGe media 47,0 mL/min/1,73 m², UACR mediana 568 mg/g, HbA1c media 7,8 %), todos con bloqueo del eje renina-angiotensina a dosis máxima tolerada. El desenlace primario combinó fallo renal (TFGe persistente <15 o inicio de terapia de reemplazo), caída persistente ≥50 % de la TFGe basal y muerte renal o cardiovascular.

El análisis por gravedad de ERC publicado en 2026 (CJASN) mostró que el beneficio no se diluye en los extremos:

• TFGe ≥60: HR 0,64 (IC 95 % 0,43–0,96).
• TFGe 46–59: HR 0,74 (0,59–0,92).
• UACR 1 000–1 999 mg/g: HR 0,67 (0,50–0,90); UACR ≥2 000 mg/g: HR 0,61 (0,47–0,79).
• En el grupo con UACR ≥2 000 mg/g, la mortalidad total cayó a HR 0,47 (0,31–0,70): el paciente más albuminúrico es el que más gana.

El mecanismo se aclaró con REMODEL (Congreso Mundial de Nefrología, Yokohama, marzo de 2026): con resonancia funcional, biopsia y transcriptómica se documentó una reducción de albuminuria cercana al 40 %, descenso de grasa renal mayor que la pérdida de peso, caída de células inmunes periglomerulares y freno de las vías fibroinflamatorias. En EASD 2026 el bloque renal fue más clínico que mecanístico: el póster 708 de Mann y colaboradores sobre calidad de vida en los participantes de FLOW, y la sesión conjunta EASD-ERA-ISN sobre diabetes y riñón.

¿Y la diabetes tipo 1? FINE-ONE y la nueva indicación

Durante dos décadas la nefroprotección en diabetes tipo 1 se limitó a IECA o ARA II más control glucémico. FINE-ONE rompió ese techo: 242 participantes en más de 80 centros de 9 países, aleatorizados a placebo o finerenona (10 mg si TFGe ≥25 a <60; 20 mg si TFGe ≥60, con titulación a 20 mg el día 30 si K⁺ ≤4,8 y caída de TFGe <30 %).

• UACR a 6 meses: −25 % frente a placebo (razón de medias geométricas 0,75; IC 95 % 0,65–0,87; p = 0,0001).
• Trayectoria: −22 % al mes 3 y −28 % al mes 6.
• 68,1 % de los tratados alcanzó una reducción de UACR ≥30 %, frente a 46,6 % con placebo.
• Sin señales nuevas de seguridad respecto a los estudios previos en diabetes tipo 2.

El 17 de septiembre de 2026 la FDA aprobó finerenona para reducir el UACR, con la expectativa de reducir el riesgo de descenso sostenido de TFGe y de enfermedad renal terminal, en adultos con ERC asociada a diabetes tipo 1. La redacción importa: la indicación se ancla en un desenlace subrogado porque el ensayo no tuvo poder para desenlaces duros. Es razón suficiente para prescribir en el paciente albuminúrico, y razón para no prometerle una reducción de diálisis que aún no se ha medido en diabetes tipo 1.

¿Conviene iniciar iSGLT2 y finerenona el mismo día?

Sí, y es la novedad con mayor impacto operativo. Los Standards of Care ADA 2026 admiten considerar el inicio simultáneo de un iSGLT2 y un ARM no esteroideo en adultos con diabetes tipo 2 cuando el UACR es ≥100 mg/g (≈11 mg/mmol) y la TFGe está entre 30 y 90 mL/min/1,73 m². Es exactamente la población de CONFIDENCE: diabetes tipo 2 con HbA1c <11 %, TFGe 30–90 y UACR 100–5 000 mg/g.

La ventaja es tiempo: en lugar de tres visitas escalonadas a lo largo de seis meses, el paciente alcanza el objetivo de albuminuria en 180 días. La precaución es que el descenso agudo de TFGe de ambos fármacos se suma, así que el control a las 4 semanas con creatinina y potasio es obligatorio y conviene revisar antes la dosis de diurético. Para la estadificación y las metas de fondo, consulte nuestra revisión de enfermedad renal crónica y qué cambió con KDIGO.

¿Qué esperar de KDIGO 2026 en diabetes y ERC?

La actualización KDIGO sobre diabetes y ERC aún no es definitiva: el borrador salió a revisión pública en marzo de 2026, con revisiones sistemáticas hasta julio de 2025, y el grupo de trabajo (copresidido por Ian de Boer y Peter Rossing) está incorporando comentarios. Anticipa un capítulo 1 nuevo sobre definiciones, prevención y evaluación del riesgo, y cambios en monitorización glucémica y farmacoterapia integral. Hasta su publicación, el documento operativo en consulta es el consenso ADA/EASD 2026 junto con los Standards of Care ADA 2026.

Contexto latinoamericano: disponibilidad, costo y nivel de atención

Finerenona se comercializa en Perú como Firialta (Bayer), comprimidos de 10 mg en caja de 28, con indicación registrada para retrasar la progresión renal y reducir eventos cardiovasculares mayores en ERC con diabetes tipo 2. El precio de referencia publicado en cadenas minoristas fue de alrededor de S/ 182 por caja de 28 (dato de 2023: verifique el vigente).

iSGLT2: la dapagliflozina 10 mg y la empagliflozina 25 mg ya tienen varios genéricos peruanos en cajas de 30 tabletas. Es la capa más accesible y la que debe iniciarse primero cuando el presupuesto manda.

Semaglutida 1,0 mg semanal es la más costosa y de acceso más irregular en el sector público; cuando no está disponible, la secuencia razonable es iSGLT2 + finerenona, la combinación validada en CONFIDENCE.

Nivel de atención: las tres capas se inician en primer nivel. Derive sin demora si hay TFGe <30 mL/min/1,73 m², UACR >300 mg/g que no responde al tratamiento optimizado, caída de TFGe >5 mL/min/1,73 m² al año, hiperpotasemia recurrente o sospecha de nefropatía no diabética (hematuria, macroalbuminuria sin retinopatía, deterioro rápido).

Errores frecuentes en la consulta

• Suspender el iSGLT2 por el descenso inicial de creatinina. Una caída aguda de 3–5 mL/min/1,73 m² es esperada y reversible; solo obliga a replantear si supera el 30 %.
• Decidir con un único UACR. Confirme en dos de tres muestras en 3–6 meses antes de etiquetar o de declarar fracaso terapéutico.
• Esperar macroalbuminuria para indicar finerenona. El umbral del consenso es ≈30 mg/g, no 300 mg/g.
• Añadir finerenona sin retirar la espironolactona. Dos ARM juntos están contraindicados.
• No recontrolar el potasio a las 4 semanas. Es el control que separa una prescripción segura de una a ciegas.
• Dejar el IECA o ARA II a dosis submáxima. Las tres capas se construyen sobre bloqueo del eje renina-angiotensina a dosis máxima tolerada, como en FIDELIO-DKD y FLOW.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es el umbral de UACR para iniciar finerenona?

El consenso ADA/EASD 2026 posiciona la finerenona en ERC albuminúrica con UACR >3 mg/mmol, es decir ≈30 mg/g, con IECA o ARA II a dosis máxima tolerada y TFGe ≥25 mL/min/1,73 m². Para el inicio simultáneo con iSGLT2, los Standards of Care ADA 2026 piden UACR ≥100 mg/g y TFGe 30–90.

¿Hasta qué TFGe puedo iniciar un iSGLT2?

En indicación de protección renal se inicia con TFGe ≥20 mL/min/1,73 m² y se mantiene hasta el inicio de diálisis o el trasplante. El efecto glucémico se pierde antes que el efecto renal, lo que no es motivo para suspenderlo.

¿Se puede usar finerenona en diabetes tipo 1?

Sí. Tras FINE-ONE (UACR −25 %; razón 0,75; IC 95 % 0,65–0,87), la FDA aprobó esa indicación el 17 de septiembre de 2026 para adultos con ERC asociada a diabetes tipo 1. La disponibilidad por país y la cobertura de esa indicación concreta varían, así que conviene verificarla localmente antes de prometerla al paciente.

¿Cuánto baja la albuminuria la combinación de finerenona y empagliflozina?

En CONFIDENCE, el 52 % a los 180 días (razón 0,48; IC 95 % 0,44–0,54), con 29 % y 32 % de reducción adicional frente a finerenona y empagliflozina en monoterapia respectivamente.

¿Semaglutida protege el riñón si la función renal aún es normal?

En el subgrupo de FLOW con TFGe ≥60 mL/min/1,73 m² el beneficio se mantuvo (HR 0,64; IC 95 % 0,43–0,96), pero todos esos pacientes tenían albuminuria significativa. No hay datos para indicarla por protección renal en un paciente con TFGe normal y UACR normal.

Conclusión accionable

Mañana, en todo paciente con diabetes y UACR confirmado por encima de 30 mg/g: compruebe que el IECA o ARA II está a dosis máxima tolerada, inicie o confirme un iSGLT2 si la TFGe es ≥20, añada finerenona con la dosis que corresponde a su TFGe si el potasio es ≤5,0 mmol/L, y agende el control de potasio y creatinina a las 4 semanas en la misma orden. Si el UACR es ≥100 mg/g con TFGe 30–90, puede iniciar iSGLT2 y finerenona el mismo día. Reserve el GLP-1 para el paciente con albuminuria marcada o riesgo cardiovascular alto, donde el beneficio absoluto es mayor. Puede completar el panorama farmacológico del congreso en nuestro resumen de EASD 2026 sobre retatrutida, eloralintida y CagriSema.

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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico ni la ficha técnica vigente del medicamento en cada país. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la fuente regulatoria local antes de prescribir.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com