Si sigues clasificando la enfermedad renal crónica (ERC) solo por la TFG y derivas a nefrología cuando el filtrado «ya está bajo», KDIGO 2024 te reordena el tablero: ahora el riesgo manda sobre el número, el iSGLT2 dejó de ser cosa del diabetólogo y suspender el IECA ante la primera hiperkalemia pasó a ser un error evitable.
Lo esencial en 30 segundos
- Deriva por riesgo, no por TFG: la Kidney Failure Risk Equation (KFRE) decide la interconsulta a nefrología, no un filtrado aislado.
- iSGLT2 Clase 1A en ERC con TFG ≥20 ml/min/1,73 m² y ACR ≥200 mg/g, tenga o no diabetes.
- Finerenona entra para DM2 + ERC con albuminuria residual pese a IECA/ARA-II.
- TFG sin raza: ecuaciones sin coeficiente racial y, cuando la decisión lo exige, creatinina + cistatina C (eGFRcr-cis).
- Presión arterial: meta de PAS <120 mmHg con medición estandarizada, cuando se tolera.
- Hiperkalemia: quelante de potasio y bajar dosis primero; no suspender el bloqueo del SRAA de rutina.
Antes → Ahora
| Tema | KDIGO 2012 | KDIGO 2024 |
|---|---|---|
| Estimación de la TFG | CKD-EPI con coeficiente de raza; creatinina sola | Ecuación sin raza; combinar con cistatina C (eGFRcr-cis) cuando la decisión (p. ej., dosis de fármacos) depende del filtrado |
| iSGLT2 | No formaban parte del arsenal | Clase 1A con TFG ≥20 y ACR ≥200 mg/g, con o sin diabetes (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY) |
| Finerenona (ns-MRA) | No existía la recomendación | Sugerida en DM2 + ERC con albuminuria pese a IECA/ARA-II (FIDELIO-DKD, FIGARO-DKD) |
| Meta de presión arterial | ≤140/90 (≤130/80 si albuminuria) | PAS <120 mmHg con medición estandarizada, si se tolera |
| GLP-1 RA | Solo control glucémico general | Recomendados en DM2 + ERC por beneficio CV/renal (FLOW, semaglutida) |
| Derivación a nefrología | Por umbral de TFG (p. ej., <30) | Por riesgo de falla renal a 5 años >3–5 % con la KFRE |
| IECA/ARA-II e hiperkalemia | Suspender ante la hiperkalemia | Bajar dosis + quelante de potasio (patiromer, ciclosilicato); no suspender de rutina (STOP-ACEi) |
Qué cambia mañana en tu consulta
- Reporta la TFG sin raza y confírmala con cistatina C cuando pese una decisión (dosis, elegibilidad para iSGLT2, derivación). El ajuste racial nunca tuvo base biológica y la ecuación combinada es más exacta.
- Indica iSGLT2 aunque no haya diabetes: basta TFG ≥20 y ACR ≥200 mg/g (dapagliflozina o empagliflozina). DAPA-CKD y EMPA-KIDNEY demostraron protección renal y cardiovascular. Si quieres el detalle del fármaco, revisa iSGLT2 y GLP-1 en la enfermedad renal diabética.
- Calcula la KFRE antes de derivar: dos pacientes con TFG 35 pueden tener riesgos opuestos según albuminuria y edad. Deriva a los de riesgo a 5 años >3–5 %.
- No retires el IECA/ARA-II ante la primera hiperkalemia: baja la dosis, revisa fármacos y usa un quelante de potasio. Suspender el SRAA se asoció a más eventos y mortalidad, y STOP-ACEi no mostró beneficio en suspenderlo.
Lo que NO cambió
- La clasificación CGA sigue siendo el idioma de la ERC: Causa + TFG (G1–G5) + Albuminuria (A1–A3), con el mapa de calor de riesgo.
- El cociente albúmina/creatinina (ACR) en orina sigue siendo el examen de albuminuria, no la tira reactiva.
- El bloqueo del SRAA titulado a dosis máxima tolerada sigue siendo la base antiproteinúrica; y sigue proscrito combinar IECA + ARA-II.
- Las estatinas siguen indicadas en adultos ≥50 años con ERC sin diálisis.
La letra chica
- La meta de PAS <120 mmHg (Nivel 2B) se apoya en SPRINT, que excluyó diabéticos y usó medición estandarizada desatendida: no es «<120 con el tensiómetro de pasillo».
- El beneficio de finerenona es modesto (desenlaces renales −18 % en FIDELIO-DKD; cardiovasculares −13 % en FIGARO-DKD) y no mostró sinergia clara al sumarla a iSGLT2/GLP-1; exige vigilar el potasio.
- La evidencia de iSGLT2 en ERC no diabética es fuerte en proteinúricos (ACR ≥200) y más débil con albuminuria baja o ausente.
- La guía privilegia la cistatina C, un examen que muchos laboratorios de la región no ofrecen.
Contexto latinoamericano
La joya costo-efectiva de esta guía es gratis: la KFRE se calcula con cuatro variables (edad, sexo, TFG y ACR) y es perfectamente aplicable en un hospital público; empieza por ahí. La cistatina C, en cambio, es cara y poco disponible, así que en la práctica seguirás estimando con creatinina, pero al menos con la ecuación sin raza. Los iSGLT2 ya tienen genéricos de dapagliflozina y empagliflozina en varios países, aunque el costo sostenido sigue siendo la barrera: prioriza al paciente de mayor albuminuria. La finerenona es cara y suele estar fuera del petitorio; ojo, no es intercambiable con la espironolactona (más barata, pero con otro perfil y menos evidencia renal en este escenario). Y los quelantes de potasio (patiromer, ciclosilicato) son costosos y escasos, de modo que en muchos servicios seguirás manejando la hiperkalemia con dieta y ajuste de dosis.
Para el ángulo cardiológico del mismo paciente, complementa con la Guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y renal crónica y con la guía AHA/ACC/ADA/ASN 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico.
Preguntas frecuentes
¿Le doy iSGLT2 a un paciente con ERC sin diabetes?
Sí, si tiene TFG ≥20 y ACR ≥200 mg/g. El beneficio renal es independiente de la diabetes (DAPA-CKD, EMPA-KIDNEY).
Empecé iSGLT2 y la TFG bajó un poco, ¿lo suspendo?
No. Ese descenso inicial («dip») es hemodinámico y esperado. Mantén el fármaco y aplica esquema de «días de enfermedad» (suspenderlo transitoriamente solo en cuadros agudos con deshidratación).
¿A quién derivo a nefrología ahora?
Al de riesgo de falla renal a 5 años >3–5 % por la KFRE. Una albuminuria alta eleva el riesgo aunque la TFG parezca aceptable.
Mi paciente con IECA hizo potasio de 5,6, ¿lo retiro?
Primero optimiza: dieta baja en potasio, revisa fármacos, considera un quelante y baja la dosis. Suspender el SRAA se asocia a peores desenlaces.
Fuente
KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International 2024 (sustituye a la guía KDIGO 2012). Ensayos citados: DAPA-CKD (2020), EMPA-KIDNEY (2023), FIDELIO-DKD (2020), FIGARO-DKD (2021), FLOW (2024) y STOP-ACEi (2022).
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Aviso médico: contenido educativo dirigido a profesionales de la salud; no sustituye el juicio clínico ni las guías locales. Verifica dosis y disponibilidad según tu contexto.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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