En estenosis aórtica grave sintomática, la decisión entre TAVI y cirugía ya no se toma por el riesgo quirúrgico aislado, sino por edad, anatomía y expectativa de vida. La guía ESC/EACTS 2025 recomienda TAVI desde los 70 años con válvula tricúspide y acceso transfemoral, y mantiene la cirugía como estándar por debajo de esa edad con riesgo bajo.
El cambio importa en la consulta general porque modifica a quién se deriva y con qué pregunta. Hasta 2021 el corte europeo estaba en 75 años; desde agosto de 2025 está en 70. En paralelo, la guía ACC/AHA sigue anclada en 65 años como límite inferior de la decisión compartida. Esa discordancia de cinco a diez años es exactamente la franja donde se concentran los pacientes que usted ve en consulta.
Puntos clave
- ESC/EACTS 2025: TAVI recomendada en pacientes de 70 años o más con válvula aórtica tricúspide y anatomía favorable, con independencia del riesgo quirúrgico estimado (antes el umbral era 75 años).
- ACC/AHA: cirugía preferida en menores de 65 años o expectativa de vida mayor de 20 años; decisión compartida entre 65 y 80 años; TAVI transfemoral preferida por encima de 80 años o expectativa de vida menor de 10 años.
- Evolut Low Risk a 5 años: muerte o ACV incapacitante 15,5 % con TAVI vs 16,4 % con cirugía (HR 0,90; p = 0,47), con gradiente medio menor (10,7 vs 12,8 mmHg).
- PARTNER 3 a 5 años: compuesto de muerte, ACV o rehospitalización 22,8 % vs 27,2 % (p = 0,07), con mortalidad total numéricamente mayor en TAVI (10,0 % vs 8,2 %) a expensas de causas no cardiovasculares.
- Marcapasos definitivo: la tasa depende de la prótesis: 16,9 % con Evolut, 11,5 % con SAPIEN y 9,7 % con ACURATE en metaanálisis de estudios aleatorizados y pareados.
- Tras el implante: aspirina 75-100 mg en monoterapia, no doble antiagregación. En POPular TAVI el sangrado a 12 meses fue 15,1 % con aspirina sola vs 26,6 % con aspirina más clopidogrel (RR 0,57), sin exceso isquémico.
- Asintomáticos con estenosis grave y FEVI ≥50 %: en EARLY TAVR el compuesto primario fue 35,1 % con TAVI precoz vs 51,2 % con vigilancia (HR 0,50; IC95 % 0,40-0,63); el 41,7 % del brazo de vigilancia terminó operado, con mediana de 11 meses.
¿Qué umbral de edad usa cada guía para elegir entre TAVI y cirugía?
Las dos guías de referencia coinciden en el principio (a mayor edad y menor expectativa de vida, más TAVI) pero difieren en dónde ponen la raya. Conviene tener la tabla en la cabeza antes de escribir la interconsulta, porque define qué se espera que discuta el Heart Team.
| Escenario | ESC/EACTS 2025 | ACC/AHA |
|---|---|---|
| Menos de 65 años | Cirugía (SAVR) como estándar si el riesgo quirúrgico es bajo | Cirugía preferida (también si la expectativa de vida supera 20 años) |
| 65 a 69 años | Cirugía como estándar si el riesgo es bajo | Cirugía o TAVI transfemoral tras decisión compartida |
| 70 a 79 años | TAVI recomendada si la válvula es tricúspide y el acceso transfemoral es viable, sea cual sea el riesgo quirúrgico | Cirugía o TAVI transfemoral tras decisión compartida |
| 80 años o más | TAVI recomendada | TAVI transfemoral preferida si es técnicamente factible |
| Expectativa de vida menor de 10 años | Favorece TAVI | TAVI transfemoral preferida |
| Sin acceso transfemoral | Cirugía en el operable; TAVI por acceso alternativo si es inoperable | Cirugía si el riesgo lo permite |
Un matiz que se pierde al resumir: la recomendación europea de TAVI a partir de los 70 años es independiente del riesgo quirúrgico calculado. Es decir, un paciente de 72 años con STS de 1,5 % ya no necesita ser de alto riesgo para ser candidato razonable a TAVI. Lo que sí necesita es válvula tricúspide y acceso femoral.
¿Qué anatomía y qué comorbilidad inclinan la balanza hacia la cirugía?
La edad abre la puerta, la anatomía la cierra. Estos son los hallazgos de la angiotomografía y del ecocardiograma que, en la práctica, devuelven al paciente al quirófano aunque tenga 75 años:
- Válvula bicúspide, sobre todo con rafe calcificado y calcio asimétrico: la evidencia aleatorizada que sostiene los umbrales de edad se generó casi por completo en válvulas tricúspides.
- Aorta ascendente dilatada que requiere intervención concomitante: la TAVI no trata la aorta.
- Altura coronaria baja o senos de Valsalva pequeños: riesgo de oclusión coronaria durante el implante y de acceso coronario difícil después.
- Calcificación severa del tracto de salida del ventrículo izquierdo, por riesgo de rotura anular y de fuga paravalvular.
- Anillo fuera del rango de tamaños disponibles o acceso ilíaco muy calcificado o tortuoso.
- Patología concomitante que ya exige esternotomía: enfermedad coronaria de múltiples vasos con indicación de revascularización quirúrgica, valvulopatía mitral significativa o endocarditis activa.
- Expectativa de vida larga con poca información de durabilidad más allá de 10 años: es el argumento principal en el paciente de 60 a 69 años.
La angiotomografía coronaria ganó peso en la edición de 2025: recomendación clase IIa en candidatos a TAVI y clase I en pacientes con probabilidad pretest baja o intermedia de enfermedad coronaria obstructiva que van a cualquier intervención valvular. En muchos centros esto reemplaza a la coronariografía invasiva de rutina antes del procedimiento.
¿Qué muestran los ensayos a cinco años?
| Ensayo | Población | Desenlace a 5 años | TAVI | Cirugía |
|---|---|---|---|---|
| PARTNER 3 (balón-expandible) | Riesgo bajo, edad media 73 años | Muerte, ACV o rehospitalización | 22,8 % | 27,2 % (p = 0,07) |
| PARTNER 3 | Idem | Mortalidad total | 10,0 % | 8,2 % (no significativo) |
| Evolut Low Risk (autoexpandible) | Riesgo bajo, n = 1414, edad media 74 años | Muerte o ACV incapacitante | 15,5 % | 16,4 % (HR 0,90; p = 0,47) |
| Evolut Low Risk | Idem | Gradiente medio / área valvular | 10,7 mmHg / 2,1 cm² | 12,8 mmHg / 1,9 cm² |
| Evolut Low Risk | Idem | Reintervención valvular | 3,3 % | 2,5 % |
Dos lecturas honestas de estas cifras. La primera: a cinco años nadie ha demostrado superioridad de una estrategia sobre la otra en riesgo bajo, y en PARTNER 3 las curvas de mortalidad llegaron a cruzarse después del tercer año, con exceso de muertes no cardiovasculares en el brazo de TAVI. La segunda: los ensayos aleatorizaron pacientes con edad media de 73-74 años, no de 62. Extrapolar hacia abajo es una decisión clínica, no un hallazgo de los ensayos.
¿Y si el paciente está asintomático?
EARLY TAVR aleatorizó 901 pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave, FEVI ≥50 % y STS ≤10 % a TAVI precoz o vigilancia clínica. Con mediana de 3,8 años, el compuesto de muerte, ACV u hospitalización cardiovascular no planificada fue 35,1 % vs 51,2 % (HR 0,50; IC95 % 0,40-0,63). La mortalidad total no difirió (8,4 % vs 9,2 %) y el ACV tampoco alcanzó significación (4,2 % vs 6,7 %).
El dato que cambia la conversación con el paciente es otro: el 41,7 % del brazo de vigilancia terminó en reemplazo valvular, con mediana de 11 meses, y más del 70 % había requerido intervención a los dos años. Esperar no significa evitar la válvula; significa, en la mayoría de los casos, retrasarla menos de un año. Sobre esa base, la guía ESC/EACTS 2025 dio recomendación clase IIa a la intervención precoz en estenosis aórtica grave de alto gradiente asintomática, posicionando a la TAVI como alternativa a la vigilancia activa estrecha en pacientes de bajo riesgo procedimental.
Esto no autoriza a derivar a todo asintomático. La vigilancia activa sigue siendo aceptable, y la condición operativa es que sea realmente estrecha: control clínico y ecocardiográfico programado, con instrucción explícita de consultar ante disnea de esfuerzo, angina o presíncope. Si el sistema no puede garantizar ese seguimiento, la opción de intervenir antes gana peso.
Manejo de por vida: la pregunta que hay que hacerse antes de implantar
En un paciente de 62 años la pregunta correcta no es qué válvula se le pone hoy, sino cuántas intervenciones va a necesitar en 25 años y en qué orden conviene hacerlas. Es lo que la literatura llama lifetime management, y condiciona la primera decisión:
- Bioprótesis quirúrgica primero deja abierta la opción de una TAVI dentro de la prótesis degenerada (valve-in-valve), técnicamente más predecible que una TAVI dentro de otra TAVI.
- TAVI primero en un paciente joven puede complicar el acceso coronario futuro, sobre todo con prótesis autoexpandibles de marco alto, y condiciona la factibilidad de una segunda TAVI.
- El tamaño del anillo manda: los anillos pequeños con bioprótesis quirúrgica de bajo diámetro interno aumentan el riesgo de desajuste prótesis-paciente y limitan la opción valve-in-valve posterior.
- Una válvula mecánica sigue siendo opción razonable en el paciente joven que acepta anticoagulación con antagonista de la vitamina K de por vida. La guía ESC/EACTS 2025 añadió una recomendación clase I nueva sobre educación estructurada del paciente con prótesis mecánica respecto a su anticoagulación.
El médico de primer contacto no decide esta secuencia, pero sí decide qué información llega al Heart Team. Una derivación que incluya edad, comorbilidad relevante, expectativa de vida estimada, fragilidad y preferencia explícita del paciente cambia la discusión más que cualquier score.
¿Qué seguimiento necesita el paciente después del procedimiento?
Antitrombóticos: aspirina sola, no doble antiagregación
Tras TAVI, y en ausencia de otra indicación, la guía ESC/EACTS 2025 prefiere aspirina a dosis baja en monoterapia y desaconseja la doble antiagregación de rutina. El sustento es POPular TAVI: en 665 pacientes (edad media 80 años) sin indicación de anticoagulación, el sangrado a 12 meses fue 15,1 % con aspirina sola frente a 26,6 % con aspirina más clopidogrel tres meses (RR 0,57), sin diferencia en muerte, ACV isquémico o infarto (9,7 % vs 9,9 %).
Si el paciente tiene fibrilación auricular u otra indicación independiente, la anticoagulación oral va sola: no se le suma antiagregante salvo que exista una indicación coronaria específica y acotada en el tiempo. Un error frecuente en el alta es mantener aspirina más anticoagulante por la válvula; eso solo agrega sangrado.
Trastornos de conducción y marcapasos
Es la complicación que más marca el posoperatorio inmediato y su frecuencia depende del dispositivo: 16,9 % con prótesis Evolut, 11,5 % con SAPIEN y 9,7 % con ACURATE en el metaanálisis de estudios aleatorizados y pareados (Evolut vs SAPIEN, RR 1,57; IC95 % 1,31-1,88). El bloqueo de rama izquierda de nueva aparición y la prolongación del PR tras el implante son los hallazgos que obligan a monitorización prolongada. En la consulta de control posterior, un ECG basta para detectar la progresión a bloqueo avanzado en un paciente con síncope o mareo.
Ecocardiograma: el estudio basal vale más que el número aislado
La práctica habitual es un ecocardiograma posprocedimiento (antes del alta o al mes) que funciona como referencia, y luego control anual en el paciente estable. Lo que se vigila no es un valor de corte universal, sino el cambio respecto a ese basal: un ascenso del gradiente medio o una caída del área efectiva obligan a descartar trombosis subclínica de las valvas (potencialmente reversible con anticoagulación) antes de asumir deterioro estructural. La fuga paravalvular moderada o grave es más frecuente con prótesis autoexpandibles (5,4 % con Evolut y 5,9 % con ACURATE frente a 2,8 % con SAPIEN) y debe quedar consignada en el informe inicial.
Endocarditis y cuidados generales
Todo portador de prótesis valvular, incluida la TAVI, es paciente de alto riesgo de endocarditis infecciosa: corresponde profilaxis antibiótica antes de procedimientos dentales que impliquen manipulación gingival o perforación de la mucosa oral, higiene dental estricta y umbral bajo para hemocultivos ante fiebre sin foco. A esto se suma lo de siempre y que se olvida: control de presión arterial, lípidos y glucemia, y rehabilitación cardíaca, que en este grupo mejora la capacidad funcional y no está contraindicada por la prótesis.
Contexto latinoamericano. La TAVI está disponible solo en centros de referencia con Heart Team y sala híbrida, concentrados en las capitales, y el costo del dispositivo es el principal determinante del acceso: en la mayoría de los sistemas de la región se financia caso por caso y no como prestación garantizada. Uruguay es la excepción más clara, con cobertura del implante a través del Fondo Nacional de Recursos bajo criterios definidos. Para el médico de primer nivel esto tiene una consecuencia práctica: en un paciente operable y menor de 70 años la discusión TAVI vs cirugía puede ser académica, mientras que en el octogenario frágil la barrera no suele ser la indicación sino el financiamiento. Documentar bien la indicación (gradiente medio, área valvular, síntomas, comorbilidad) acelera la autorización más que insistir sobre la derivación.
Preguntas frecuentes
¿A partir de qué edad se prefiere TAVI en lugar de cirugía?
Según ESC/EACTS 2025, desde los 70 años en pacientes con válvula tricúspide y acceso transfemoral viable, con independencia del riesgo quirúrgico. Según ACC/AHA, la TAVI transfemoral se prefiere por encima de 80 años o con expectativa de vida menor de 10 años, y entre 65 y 80 años la elección es de decisión compartida.
¿Cuánto dura una válvula TAVI?
Los datos aleatorizados llegan de forma sólida hasta los 5 años, con tasas bajas de reintervención (3,3 % con TAVI vs 2,5 % con cirugía en Evolut Low Risk). Más allá de 10 años la información es limitada y procede de cohortes con pacientes de mayor edad. Por eso la durabilidad es el argumento central para preferir cirugía en el paciente joven, no un dato de inferioridad demostrada.
¿Qué antiagregante se indica después de una TAVI?
Aspirina 75-100 mg al día en monoterapia si no hay indicación de anticoagulación. No se recomienda doble antiagregación de rutina. Si hay fibrilación auricular u otra indicación de anticoagulante oral, este se usa solo.
¿Cuál es el riesgo de necesitar marcapasos después de una TAVI?
Entre 9,7 % y 16,9 % según la prótesis utilizada: mayor con válvulas autoexpandibles tipo Evolut y menor con ACURATE. Es una cifra concreta que conviene mencionar al paciente antes del procedimiento, porque es la complicación que más frecuentemente modifica su vida cotidiana.
¿Se puede operar a un paciente con estenosis aórtica grave sin síntomas?
Sí, con recomendación clase IIa en estenosis grave de alto gradiente con FEVI ≥50 % y riesgo procedimental bajo. EARLY TAVR mostró reducción del compuesto de muerte, ACV u hospitalización cardiovascular (35,1 % vs 51,2 %), aunque sin diferencia en mortalidad aislada. La alternativa válida es la vigilancia activa estrecha, siempre que sea efectivamente estrecha.
¿Qué hago si el gradiente sube en el control anual?
Comparar siempre con el ecocardiograma basal posprocedimiento y derivar para descartar trombosis subclínica de valvas antes de asumir degeneración estructural, porque la primera puede revertir con anticoagulación y la segunda no.
Conclusión: qué cambia en su consulta
Tres conductas concretas. Primero, en todo paciente con estenosis aórtica grave y 70 años o más, la derivación debe plantear la TAVI como opción de entrada y no como plan B del paciente inoperable. Segundo, en el paciente de 60 a 69 años, la discusión que hay que abrir con el Heart Team es de secuencia de intervenciones a lo largo de la vida, no de riesgo quirúrgico. Tercero, en el paciente ya intervenido, revise el alta: aspirina sola, un ECG en el control, y un ecocardiograma basal contra el cual comparar todos los demás.
Si quiere repasar cómo se llega al diagnóstico de severidad y cuándo se cruza el umbral de intervención, revise los criterios ecocardiográficos de severidad de la estenosis aórtica según la guía ESC/EACTS 2025. Para leer con soltura el informe que sustenta esa decisión, tiene la guía de interpretación del ecocardiograma transtorácico con los cortes ASE 2025. Y si el paciente va a estudio invasivo antes del implante, conviene repasar la preparación y las complicaciones del cateterismo cardíaco.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes en cada país. Verifique dosis, indicaciones y disponibilidad según la ficha técnica local antes de aplicar cualquier recomendación.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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