La hemorragia posparto sigue siendo la primera causa de muerte materna en el Perú y en buena parte de Latinoamérica, y es un tema que el jurado del ENARM y el residentado médico repite año tras año. En este bloque lo trabajamos como un caso clínico que avanza etapa por etapa: desde el manejo activo del tercer periodo del parto hasta la atonía uterina refractaria, pasando por las 4 T, los uterotónicos, el ácido tranexámico y el código rojo obstétrico. Son 10 preguntas de alto rendimiento, varias tomadas tal cual de los exámenes ERM y ENAM, con la respuesta comentada y el porqué de cada distractor.
Puntos clave en 60 segundos
- Hemorragia posparto (HPP): sangrado acumulado ≥ 1000 mL, o menor pero con signos de hipovolemia, dentro de las 24 h del parto (definición ACOG reVITALize).
- Recuerda las 4 T: Tono (atonía, ~70–80 %), Trauma (desgarros, ~20 %), Tejido (restos placentarios) y Trombina (coagulopatía).
- La atonía uterina es la causa más frecuente: lo primero ante una HPP es palpar el tono y hacer masaje uterino.
- El manejo activo del tercer periodo con oxitocina 10 UI IM es la medida preventiva de elección (OMS/FIGO).
- Ácido tranexámico 1 g EV en los primeros 10 minutos y dentro de las 3 h del inicio del sangrado (ensayo WOMAN).
- Ergometrina/metilergometrina está contraindicada en hipertensión y preeclampsia; el carboprost (PGF2α) en asma.
- Si el útero está contraído pero sigue sangrando, piensa en trauma del canal: revisa cérvix y vagina.
El caso: puérpera inmediata que empieza a sangrar
Mujer de 32 años, G4 P3003, cursó embarazo de 39 semanas sin controles de riesgo. Ingresó en trabajo de parto que se prolongó por más de 18 horas y requirió conducción con oxitocina. Tuvo un parto vaginal eutócico de un recién nacido macrosómico de 4200 g. Vamos a seguirla desde el alumbramiento, cuando el riesgo de hemorragia es más alto.
Etapa 1. El tercer periodo: prevenir antes de lamentar
Antes de que salga la placenta, el equipo decide aplicar el manejo activo del tercer periodo del parto, la intervención que más reduce la hemorragia posparto. La primera pregunta va justo ahí.
Pregunta 1
Se procederá al manejo activo del tercer periodo del trabajo de parto, inmediatamente después del nacimiento del bebé y antes del clampaje del cordón. ¿Cuál es la droga de elección? (ERM 2022)
a) Misoprostol b) Sintometrina c) Oxitocina d) Ergometrina e) Carboprost
✅ Respuesta: c) Oxitocina
Comentario: La oxitocina 10 UI IM es el uterotónico de elección para la prevención de la HPP según la OMS y la FIGO: actúa rápido, es estable y tiene el mejor perfil de seguridad. La sintometrina (oxitocina + ergometrina) y la ergometrina añaden riesgo hipertensivo; el misoprostol (600 µg VO) solo se usa cuando no hay oxitocina disponible; el carboprost se reserva para el tratamiento de la atonía establecida, no para prevención. Perla: AMTSL = oxitocina 10 UI IM + tracción controlada del cordón + masaje uterino.
Pregunta 2
¿Cuál es la dosis y vía recomendada de oxitocina para el manejo activo del tercer periodo tras un parto vaginal? (Guía OMS 2018)
a) 5 UI subcutánea b) 10 UI intramuscular c) 20 UI en bolo endovenoso rápido d) 40 UI intramuscular e) 2 UI sublingual
✅ Respuesta: b) 10 UI intramuscular
Comentario: La recomendación es 10 UI por vía intramuscular justo tras el nacimiento. El bolo EV rápido está proscrito porque causa hipotensión y arritmias; si se usa la vía EV debe ser diluida y lenta. Las dosis de 40 UI corresponden a la infusión de mantenimiento diluida, no al bolo inicial, y 5 UI SC o 2 UI SL son subterapéuticas. Perla: nunca oxitocina en bolo EV rápido ni sin diluir.
Etapa 2. ¿Por qué esta paciente tiene alto riesgo?
Repasemos el caso: gran multípara, trabajo de parto prolongado, conducción con oxitocina y un bebé macrosómico. Todo apunta a un útero cansado. El examen suele preguntar exactamente esto.
Pregunta 3
¿Cuál de los siguientes es un factor de riesgo para atonía uterina? (ERM 2022)
a) Trabajo de parto prolongado b) Desgarro vaginal c) RCIU d) Alumbramiento dirigido e) Prematuridad
✅ Respuesta: a) Trabajo de parto prolongado
Comentario: El trabajo de parto prolongado agota la fibra miometrial y favorece la atonía, igual que la sobredistensión (macrosomía, polihidramnios, gemelar), la gran multiparidad y la conducción prolongada con oxitocina. El desgarro vaginal es causa de HPP por trauma, no de atonía. El alumbramiento dirigido la previene, no la causa. La RCIU y la prematuridad se asocian a úteros pequeños, no sobredistendidos. Perla: útero sobredistendido o agotado = atonía.
Etapa 3. Empieza el sangrado: definir y actuar
A los 10 minutos del alumbramiento, la paciente presenta sangrado vaginal abundante y empieza a sentirse mareada. ¿Cuándo hablamos formalmente de hemorragia posparto?
Pregunta 4
Según la definición vigente (ACOG reVITALize), ¿cuál es el criterio de hemorragia posparto? (Consenso ACOG)
a) Pérdida ≥ 500 mL solo en cesárea b) Pérdida acumulada ≥ 1000 mL o sangrado con signos de hipovolemia en las primeras 24 h c) Cualquier sangrado que requiera una gasa d) Caída de hematocrito > 5 % a la semana e) Pérdida ≥ 2000 mL independiente de la vía
✅ Respuesta: b) Pérdida acumulada ≥ 1000 mL o sangrado con signos de hipovolemia en las primeras 24 h
Comentario: La definición moderna unifica las vías: pérdida sanguínea acumulada ≥ 1000 mL, o menor pero acompañada de signos o síntomas de hipovolemia, dentro de las 24 horas del parto. El clásico ≥ 500 mL vaginal / ≥ 1000 mL cesárea se considera ya una pérdida significativa que obliga a vigilancia. Los umbrales de 2000 mL o la caída tardía de hematocrito no definen la HPP inmediata. Perla: no esperes a los 1000 mL si ya hay taquicardia e hipotensión.
Pregunta 5
Puérpera inmediata, gran multípara, con sangrado genital abundante. PA 80/40 mmHg, FC 98 lpm, palidez marcada de piel y mucosas. ¿Cuál es la primera acción para hacer el diagnóstico? (ENAM 2020)
a) Revisión de la cavidad uterina b) Revisión del cérvix c) Revisión de la vagina d) Palpar el tono del útero e) Solicitar perfil de coagulación
✅ Respuesta: d) Palpar el tono del útero
Comentario: Lo primero es palpar el tono uterino, porque la atonía es la causa de ~70–80 % de las HPP y su detección es inmediata y a la mano. Si el útero está blando, el diagnóstico es atonía y se inicia masaje + uterotónicos. La revisión de cavidad, cérvix y vagina se hace después, cuando el tono es bueno pero persiste el sangrado. El perfil de coagulación orienta a la trombina, pero no es el primer paso. Perla: ante HPP, la mano en el fondo uterino antes que cualquier laboratorio.
Las 4 T de la hemorragia posparto
Toda la conducta se ordena con una tabla mental: las 4 T. El examen pregunta frecuencias, pistas y tratamiento de cada una.
| Causa (T) | Frecuencia | Pista clínica | Conducta inicial |
|---|---|---|---|
| Tono (atonía) | ~70–80 % | Útero blando, no se contrae | Masaje + oxitocina |
| Trauma | ~20 % | Útero contraído pero sangra | Revisar cérvix/vagina, suturar |
| Tejido | ~10 % | Placenta incompleta, útero subinvolucionado | Revisión de cavidad / legrado |
| Trombina | ~1 % | Sangrado en capa, no coagula | Corregir coagulopatía, hemoderivados |
Etapa 4. El útero está duro pero sigue sangrando
Se hace masaje, se administra oxitocina y el útero responde: queda contraído a la altura del ombligo. Sin embargo, el sangrado por genitales continúa. Aquí cambia el razonamiento.
Pregunta 6
Mujer de 35 años con mareo en el posparto inmediato. PA 70/40 mmHg, FC 110 lpm, frialdad de piel; abdomen con útero contraído a nivel de la cicatriz umbilical; genitales externos con sangrado abundante. Tras la fluidoterapia endovenosa, ¿cuál es el paso a seguir? (ERM 2025)
a) Aplicar misoprostol b) Revisión de cérvix y vagina c) Masaje uterino d) Aplicar más oxitócicos e) Legrado uterino instrumental
✅ Respuesta: b) Revisión de cérvix y vagina
Comentario: La clave es que el útero está bien contraído: la atonía está descartada, así que el sangrado viene del trauma del canal (desgarro cervical o vaginal). Corresponde revisar cérvix y vagina para localizar y suturar la lesión. Repetir masaje o uterotónicos no sirve si el tono ya es adecuado, y el legrado se reserva para sospecha de restos (tejido), no para este escenario. Perla: útero duro + sangrado = trauma hasta que se demuestre lo contrario.
Etapa 5. El código rojo y el ácido tranexámico
En un segundo caso del mismo turno, una puérpera con atonía franca entra en shock. Se activa el código rojo obstétrico: dos vías, cristaloides, uterotónicos y antifibrinolítico.
Pregunta 7
Puérpera inmediata con hemorragia severa y descompensación hemodinámica. Siguiendo el protocolo, se decide aplicar ácido tranexámico. ¿Cuál es la dosis inmediata, en gramos, por vía endovenosa? (ERM 2021)
a) 2 b) 2.5 c) 3 d) 0.5 e) 1
✅ Respuesta: e) 1
Comentario: El ácido tranexámico se administra 1 g EV (10 mL de la solución al 10 %) en 10 minutos, idealmente dentro de las 3 horas del inicio del sangrado; se puede repetir 1 g si persiste tras 30 minutos. El ensayo WOMAN demostró que reduce la muerte por hemorragia cuando se da temprano. Dosis de 2–3 g no son el esquema inicial y 0.5 g es subterapéutica. Perla: TXA 1 g EV, temprano; cada minuto de demora pierde eficacia.
Pregunta 8
La paciente tiene antecedente de preeclampsia con cifras de PA 160/105 mmHg. ¿Cuál de los siguientes uterotónicos está CONTRAINDICADO en este contexto? (Guía MINSA / FIGO)
a) Oxitocina b) Metilergometrina (ergometrina) c) Misoprostol d) Carbetocina e) Masaje uterino bimanual
✅ Respuesta: b) Metilergometrina (ergometrina)
Comentario: La metilergometrina/ergometrina es un vasoconstrictor potente y está contraindicada en hipertensión y preeclampsia por riesgo de crisis hipertensiva y ACV. La oxitocina, el misoprostol y la carbetocina pueden usarse. Ojo con el otro par clásico del examen: el carboprost (PGF2α) está contraindicado en asma. Perla: ergotínicos = no en hipertensas; carboprost = no en asmáticas.
Uterotónicos de la hemorragia posparto: dosis y contraindicaciones
| Fármaco | Dosis habitual | Contraindicación clave |
|---|---|---|
| Oxitocina | 10 UI IM o 20–40 UI en infusión diluida | Bolo EV rápido (hipotensión) |
| Carbetocina | 100 µg IM/EV (dosis única) | Preeclampsia grave no controlada |
| Metilergometrina | 0.2 mg IM, repetir c/2–4 h | Hipertensión / preeclampsia |
| Misoprostol | 800 µg sublingual (tratamiento) | Alergia a prostaglandinas |
| Carboprost (PGF2α) | 250 µg IM c/15–90 min (máx. 2 mg) | Asma |
| Ácido tranexámico | 1 g EV en 10 min, dentro de 3 h | Trombosis activa |
Etapa 6. Atonía que no cede: del balón a la cirugía
La atonía no responde al masaje ni al esquema completo de uterotónicos, y la paciente sigue sangrando. Antes de pasar al quirófano hay un paso mecánico que gana tiempo.
Pregunta 9
Atonía uterina que persiste pese a masaje bimanual y uterotónicos a dosis plenas, con útero aún sin tono. Antes de la laparotomía, ¿cuál es la medida de control más apropiada? (Guía FIGO / MINSA)
a) Taponamiento intrauterino con balón (Bakri) b) Histerectomía de inmediato c) Observación y nuevo bolo de oxitocina d) Legrado uterino e) Compresión externa de la aorta de forma indefinida
✅ Respuesta: a) Taponamiento intrauterino con balón (Bakri)
Comentario: Cuando los uterotónicos fracasan, el siguiente escalón es el taponamiento intrauterino con balón de Bakri (300–500 mL), que controla el sangrado y permite estabilizar o trasladar. Si falla, se escala a cirugía: suturas de B-Lynch, ligadura de arterias uterinas/hipogástricas y, en última instancia, histerectomía. La histerectomía no es el primer paso en una paciente que aún puede responder; el legrado trata restos, no atonía. Perla: escalera de la atonía refractaria = balón → suturas compresivas → ligaduras → histerectomía.
Etapa 7. Una complicación del propio manejo: la inversión
Para cerrar, el examen insiste en una técnica del tercer periodo. La tracción del cordón debe hacerse siempre con contratracción suprapúbica, y hay una razón concreta.
Pregunta 10
La maniobra de tracción y contratracción (maniobra de Brandt-Andrews) durante el manejo activo del tercer periodo se realiza para disminuir la posibilidad de: (ERM 2019)
a) Disociación de membranas b) Inversión uterina c) Ruptura uterina d) Retención placentaria e) Atonía uterina
✅ Respuesta: b) Inversión uterina
Comentario: La contratracción suprapúbica fija el útero mientras se tracciona el cordón, lo que previene la inversión uterina (una urgencia que cursa con dolor, shock desproporcionado y una masa que protruye por el cérvix). Sin contratracción, la tracción excesiva puede evertir el útero. La retención y la atonía no se evitan con esta maniobra, y la ruptura es un evento intraparto distinto. Perla: nunca tracciones el cordón sin la otra mano empujando el útero hacia arriba.
Perlas finales del bloque
- La atonía es la causa #1 de HPP: primero masaje, luego uterotónicos.
- Útero contraído que sangra = trauma del canal (revisa cérvix y vagina).
- Oxitocina 10 UI IM previene; TXA 1 g EV en las primeras 3 h trata.
- Ergometrina fuera en hipertensas; carboprost fuera en asmáticas.
- Refractaria: balón de Bakri antes de abrir; la histerectomía es el último recurso.
Preguntas frecuentes sobre la hemorragia posparto
¿Cuál es la causa más frecuente de hemorragia posparto?
La atonía uterina es la causa más frecuente, responsable del 70–80 % de los casos. Por eso, ante toda hemorragia posparto, lo primero es palpar el tono del útero e iniciar masaje uterino junto con oxitocina.
¿Cuáles son las 4 T de la hemorragia posparto?
Son las cuatro causas: Tono (atonía uterina), Trauma (desgarros del canal), Tejido (retención de restos placentarios) y Trombina (trastornos de la coagulación). Ordenan el diagnóstico y el tratamiento de forma rápida.
¿Qué dosis de ácido tranexámico se usa en la hemorragia posparto?
1 gramo endovenoso administrado en 10 minutos, lo antes posible y dentro de las primeras 3 horas del inicio del sangrado. Puede repetirse 1 g si el sangrado persiste tras 30 minutos, según el ensayo WOMAN.
¿Qué uterotónico está contraindicado en la preeclampsia?
La metilergometrina (ergometrina), por su efecto vasoconstrictor que puede desencadenar una crisis hipertensiva. En esas pacientes se prefiere oxitocina, carbetocina o misoprostol. El carboprost, por su parte, se evita en pacientes con asma.
Referencias y fuente
Banco de preguntas: Macrodiscusión de Obstetricia II – USAMEDIC 2026 (preguntas ERM 2019–2025 y ENAM 2020). Guías de referencia:
- FIGO/OMS. Recomendaciones para la prevención y el tratamiento de la hemorragia posparto, 2012–2018.
- ACOG. Practice Bulletin 183: Postpartum Hemorrhage y definición reVITALize.
- WOMAN Trial Collaborators. Lancet 2017 (ácido tranexámico en HPP).
- MINSA Perú. Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas.
Este bloque cierra la trilogía obstétrica de hemorragias: revisa también las hemorragias de la primera mitad del embarazo (ENARM) y las hemorragias de la segunda mitad del embarazo (ENARM), y si quieres reforzar la base, el caso clínico de control prenatal (ENARM).
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en octubre 2026.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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