Preeclampsia y Eclampsia ENARM 2026: Caso Clínico

Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las preguntas más rentables del ENARM y el residentado médico peruano: aparecen casi todos los años y concentran puntos sobre clasificación, criterios de severidad, sulfato de magnesio y manejo de la eclampsia. En este caso clínico paso a paso seguimos a una gestante desde la detección de la presión alta hasta el puerperio, con 10 preguntas comentadas construidas sobre preguntas reales del banco USAMEDIC (ERM 2012–2025, ENAM y EsSalud). Dirigido al médico que prepara el ENARM 2026 y quiere rendir al máximo en poco tiempo.

Lo que debes dominar para el ENARM 2026

• Antes de la semana 20 la hipertensión es crónica; después de la semana 20 sin proteinuria ni severidad es hipertensión gestacional.
• Preeclampsia = HTA ≥140/90 después de la semana 20 más proteinuria o un criterio de severidad (aunque la proteinuria sea negativa).
• Son criterios de severidad: PA ≥160/110, plaquetas <100 000, creatinina >1,1 mg/dl, transaminasas al doble, edema pulmonar, cefalea o escotomas.
• El sulfato de magnesio previene y trata la convulsión (no es antihipertensivo): esquema de Zuspan, carga 4–6 g EV y mantenimiento 1–2 g/hora.
• En crisis hipertensiva (≥160/110): labetalol EV, hidralazina EV o nifedipino oral. Contraindicados: IECA/ARA II, atenolol y nitroprusiato a término.
• El primer signo de intoxicación por magnesio es la arreflexia osteotendinosa; el antídoto es el gluconato de calcio.
• Prevención en gestante de alto riesgo: aspirina en dosis baja desde las semanas 12–16.

El caso clínico: María, primigesta de 34 semanas

María, 24 años, primigesta, procede de una comunidad andina y acude a un centro de salud I-3 para su control prenatal. Cursa 34 semanas por fecha de última regla confiable, sin antecedentes patológicos. En controles previos su presión era normal. Vamos a acompañarla etapa por etapa, tomando una decisión en cada punto.

Etapa 1. Primer hallazgo: presión elevada

Está asintomática. Al examen: PA 140/90 mmHg confirmada en dos tomas separadas, altura uterina 32 cm, latidos fetales 144 x′, sin edema relevante. Laboratorio: proteinuria cualitativa negativa, plaquetas, transaminasas y creatinina normales.

1. Gestante de 34 semanas, sin antecedentes, PA 140/90 mmHg en dos tomas; proteinuria (–), plaquetas, transaminasas y creatinina normales; asintomática. ¿Cuál es el diagnóstico? (ENAM)

a) Hipertensión crónica
b) Preeclampsia sin signos de severidad
c) Hipertensión gestacional
d) Preeclampsia con signos de severidad
e) Hipertensión de bata blanca

✅ Respuesta: c) Hipertensión gestacional
Comentario: HTA que aparece después de la semana 20, sin proteinuria y sin ningún criterio de severidad, define hipertensión gestacional. No es crónica porque antes de la gestación y en el primer trimestre la presión era normal (la crónica aparece antes de la semana 20). No es preeclampsia porque no hay proteinuria ni criterio de severidad. La de bata blanca se descarta con cifras persistentes en consultorio y domicilio. Perla: toda hipertensión gestacional es vigilancia estrecha, porque hasta el 25 % evoluciona a preeclampsia.

Etapa 2. Vuelve con cefalea y cifras altas

Cinco días después regresa al mismo centro de salud I-3 por cefalea intensa. PA 160/110 mmHg en dos tomas. No hay laboratorio disponible en el establecimiento y el hospital de referencia está a dos horas.

2. Primigesta de 34 semanas, en un centro de salud I-3, con cefalea y PA 160/110 mmHg en dos tomas. ¿Qué decisión toma? (ENAM 2020)

a) Referir a establecimiento obstétrico de mayor nivel
b) Coordinar con un establecimiento de nivel intermedio
c) Derivar a una casa de espera cercana
d) Interconsulta a ginecólogo de otra IPRESS
e) Control ambulatorio y nueva cita en 48 horas

✅ Respuesta: a) Referir a establecimiento obstétrico de mayor nivel
Comentario: Una presión en rango severo (≥160/110) con síntomas en un I-3 es una emergencia obstétrica que supera la capacidad resolutiva del establecimiento. Lo correcto es estabilizar y referir a un nivel con capacidad quirúrgica y UCI materna, idealmente tras administrar la primera dosis de antihipertensivo y sulfato de magnesio. Las otras opciones retrasan el manejo definitivo. Perla: en el ENARM, PA severa + síntoma neurológico en primer nivel = referencia inmediata, nunca manejo ambulatorio.

Etapa 3. Llega al hospital: el laboratorio habla

En el hospital persiste cefalea. PA 150/100 mmHg. Laboratorio: proteinuria de 250 mg/24 h, enzimas hepáticas normales, creatinina sérica 1,3 mg/dl, plaquetas 180 000.

3. Gestante de 34 semanas con cefalea; PA 150/100 mmHg, proteinuria 250 mg/24 h, enzimas hepáticas normales, creatinina 1,3 mg/dl. ¿Cuál es el diagnóstico? (ERM 2021)

a) Preeclampsia sin signos de severidad
b) Hipertensión crónica
c) Hipertensión gestacional
d) Preeclampsia con signos de severidad
e) Hipertensión crónica + preeclampsia sobreagregada

✅ Respuesta: d) Preeclampsia con signos de severidad
Comentario: La proteinuria es <300 mg/24 h, pero no se necesita proteinuria para diagnosticar preeclampsia si hay un criterio de severidad. Aquí la creatinina de 1,3 mg/dl (>1,1) define insuficiencia renal y, junto con la cefalea, confiere severidad. No es gestacional (ya hay compromiso de órgano blanco) ni sobreagregada (no había HTA crónica previa). Perla: la preeclampsia severa sin proteinuria existe; búscala en plaquetas, creatinina, transaminasas y síntomas neurológicos.

Tabla 1. Clasificación de los trastornos hipertensivos del embarazo

Entidad	Clave para el examen
HTA crónica	HTA antes de la semana 20 o que persiste >12 semanas posparto
HTA gestacional	HTA después de la semana 20, sin proteinuria ni severidad
Preeclampsia sin severidad	HTA + proteinuria ≥300 mg/24 h, sin criterios de severidad
Preeclampsia con severidad	PA ≥160/110, o cualquier criterio de daño de órgano (aunque falte proteinuria)
Eclampsia	Preeclampsia + convulsión tónico-clónica no atribuible a otra causa
Preeclampsia sobreagregada	HTA crónica que desarrolla proteinuria o severidad nueva

Etapa 4. Entender por qué ocurre

El equipo discute la fisiopatología para explicar a la familia por qué se adelantará el parto.

4. ¿Cuál es la alteración central en la fisiopatología de los trastornos hipertensivos del embarazo? (ERM 2017)

a) Trastorno genético, inmunológico o inflamatorio
b) Enfermedad vascular materna
c) Falla de la anidación del cigoto
d) Excesivo trofoblasto gestacional
e) Reducción de la perfusión uteroplacentaria

✅ Respuesta: e) Reducción de la perfusión uteroplacentaria
Comentario: La invasión trofoblástica anómala de las arterias espirales impide su remodelación, deja una placenta mal perfundida e isquémica y libera factores antiangiogénicos (sFlt-1) que producen disfunción endotelial sistémica. Ese es el evento central del que derivan la HTA, la proteinuria y el daño multiorgánico. Las otras opciones son teorías contribuyentes, no el mecanismo final común. Perla: placenta isquémica → endotelio enfermo → preeclampsia.

Etapa 5. Prevenir la convulsión

Se decide neuroprotección y profilaxis de convulsiones mientras se prepara la culminación del embarazo.

5. Gestante de 38 semanas con PA 160/110 mmHg y proteinuria (+++). ¿Cuál es el esquema más apropiado de sulfato de magnesio? (ERM 2012)

a) Betametasona 12 mg EV c/12 horas
b) Misoprostol 200 µg vía vaginal c/6 horas
c) Sulfato de magnesio 2 g IM en cada glúteo
d) Sulfato de magnesio 6 g EV en bolo y 2 g EV por hora
e) Sulfato de magnesio 1 g EV en bolo y 1 g EV por hora

✅ Respuesta: d) Sulfato de magnesio 6 g EV en bolo y 2 g EV por hora
Comentario: El esquema de Zuspan usa una carga de 4–6 g EV en 15–20 minutos seguida de 1–2 g/hora en infusión; la opción d encaja en ese rango y es la dosis útil. La opción e queda subdosificada. La betametasona es para madurez pulmonar, no para convulsiones, y el misoprostol es un error conceptual. Perla: el magnesio no baja la presión; previene y trata la convulsión. Para la presión necesitas un antihipertensivo aparte.

Etapa 6. Bajar la presión

Con la crisis controlada de forma aguda, se planifica el antihipertensivo de mantenimiento.

6. Para el control de mantenimiento de la presión arterial en la gestante, ¿cuál es el antihipertensivo oral de primera elección? (ERM 2014)

a) Alfametildopa
b) Captopril
c) Atenolol
d) Hidroclorotiazida
e) Losartán

✅ Respuesta: a) Alfametildopa
Comentario: La alfametildopa es el antihipertensivo oral clásico de primera línea en la gestación por su perfil de seguridad; el labetalol y el nifedipino de liberación prolongada son alternativas válidas. Los IECA (captopril) y ARA II (losartán) están contraindicados por teratogenicidad y daño renal fetal; el atenolol se asocia a restricción del crecimiento y los diuréticos no son de elección. Ojo: para la crisis aguda (≥160/110) no se usa metildopa —es lenta— sino labetalol o hidralazina EV, o nifedipino oral.

Tabla 2. Antihipertensivos en el embarazo

Escenario	Fármacos de elección	Evitar / contraindicados
Crisis hipertensiva (≥160/110)	Labetalol EV, hidralazina EV, nifedipino oral	Nitroprusiato (cianuro fetal) a término
Mantenimiento ambulatorio	Alfametildopa, labetalol, nifedipino LP	IECA, ARA II, atenolol, diuréticos
Profilaxis de convulsión	Sulfato de magnesio (Zuspan)	No lo uses como antihipertensivo

Etapa 7. Complicación: convulsiona

Mientras se completa la preparación, María presenta una convulsión tónico-clónica generalizada autolimitada. El diagnóstico es eclampsia.

7. Primigesta de 35 semanas que presenta convulsiones por eclampsia. Tras controlar la convulsión, ¿cuál es la conducta a seguir? (ERM 2017)

a) Antihipertensivos y mantener la presión en 120/70 mmHg
b) Maduración cervical y programar cesárea en 72 horas
c) Evitar nueva convulsión con sulfato de magnesio y culminar la gestación
d) Sulfato de magnesio 4 g IM por 24 horas
e) Control de presión arterial cada 6 horas hasta las 37 semanas

✅ Respuesta: c) Evitar nueva convulsión con sulfato de magnesio y culminar la gestación
Comentario: La eclampsia es indicación de terminar el embarazo una vez estabilizada la madre, independientemente de la edad gestacional. El sulfato de magnesio previene la recurrencia de convulsiones. Prolongar la gestación o esperar 72 horas pone en riesgo la vida materna y fetal; mantener metas tensionales rígidas de 120/70 puede comprometer la perfusión placentaria. Perla: eclampsia = estabilizar, magnesio y parto; el único tratamiento definitivo de la preeclampsia-eclampsia es el nacimiento.

Etapa 8. Vigilancia del magnesio

Durante la infusión de sulfato de magnesio se monitorizan reflejos, diuresis y frecuencia respiratoria.

8. ¿Cuál es el primer signo que aparece en la intoxicación por sulfato de magnesio en la gestante? (ERM 2012)

a) Bradicardia
b) Arreflexia osteotendinosa
c) Miosis pupilar
d) Diaforesis
e) Relajación esfinteriana

✅ Respuesta: b) Arreflexia osteotendinosa
Comentario: La toxicidad por magnesio sigue una secuencia dependiente del nivel sérico: primero se pierde el reflejo patelar (~9–12 mg/dl), luego aparece depresión respiratoria y, en niveles altos, paro cardíaco. Por eso el reflejo rotuliano, la diuresis (>25–30 ml/h) y la frecuencia respiratoria (>12/min) se vigilan en cada control. El antídoto es el gluconato de calcio 1 g EV. Perla: si desaparece el reflejo patelar, suspende el magnesio antes de que llegue la apnea.

Etapa 9. Decidir la vía del parto

Tras estabilizarse, María entra en trabajo de parto. Reevaluamos: PA 160/100 controlada, dinámica uterina cada 5 minutos, tacto vaginal con dilatación 9 cm, borramiento 80 %, altura de presentación 0, patrón fetal categoría I. Ya recibe sulfato de magnesio.

9. Multigesta de 39 semanas con cefalea y escotomas, PA 160/100 mmHg, dinámica cada 5 min, dilatación 9 cm, borramiento 80 %, patrón fetal categoría I; se inicia sulfato de magnesio. ¿Cuál es la conducta a seguir? (ERM 2025)

a) Uso de diuréticos
b) Acentuación con oxitocina
c) Manejo expectante
d) Cesárea de emergencia
e) Maduración cervical con misoprostol

✅ Respuesta: b) Acentuación con oxitocina
Comentario: La preeclampsia severa no es por sí sola indicación de cesárea: cuando el parto vaginal es inminente y el feto está tranquilo (categoría I), la vía vaginal es preferible. Con 9 cm y buen progreso, lo razonable es favorecer el parto vaginal y acentuar con oxitocina si la dinámica es insuficiente. La cesárea añadiría riesgo innecesario; los diuréticos y la maduración cervical no corresponden a un cuello ya con 9 cm. Perla: severidad no equivale a cesárea; decide la vía por condiciones obstétricas y estado fetal.

Etapa 10. Consejería para el próximo embarazo

María tuvo un parto vaginal y buena evolución en el puerperio. En la consejería pregunta cómo prevenir que vuelva a ocurrir.

10. En una paciente con antecedente de preeclampsia con signos de severidad, ¿cuál fármaco se usa para prevenir o disminuir la severidad de la preeclampsia en un embarazo futuro? (ERM 2016)

a) Nifedipino 10 mg
b) Metildopa 1 g
c) Aspirina en dosis baja (75–150 mg)
d) Hidralazina 50 mg
e) Sulfato de magnesio 2 g

✅ Respuesta: c) Aspirina en dosis baja (75–150 mg)
Comentario: La aspirina en dosis baja (comúnmente 100–150 mg/día) iniciada entre las semanas 12 y 16 reduce la incidencia y la severidad de la preeclampsia en gestantes de alto riesgo, como las que ya tuvieron preeclampsia severa. El resto de opciones trata la enfermedad establecida, no la previene. Perla: prevención = aspirina temprana (antes de la semana 16) en alto riesgo; el calcio ayuda donde la ingesta es baja.

Perlas ENARM de trastornos hipertensivos del embarazo

• La principal causa de muerte materna por eclampsia es la hemorragia intracraneana.
• El único tratamiento definitivo de la preeclampsia-eclampsia es la culminación del embarazo.
• Preeclampsia sin severidad: terminar a las ≥37 semanas. Con severidad: a las ≥34 semanas (o antes si hay inestabilidad materno-fetal).
• El sulfato de magnesio es neuroprotección y profilaxis de convulsión, no antihipertensivo.
• Diagnóstico retrospectivo: la preeclampsia se confirma cuando la proteinuria desaparece tras el puerperio.

Preguntas Frecuentes

¿Cuándo una hipertensión del embarazo es crónica y cuándo es gestacional?

La hipertensión que aparece antes de la semana 20 de gestación (o que persiste más de 12 semanas posparto) es crónica. La que aparece después de la semana 20, sin proteinuria ni criterios de severidad, es hipertensión gestacional. Si se agrega proteinuria o daño de órgano, pasa a preeclampsia.

¿Se puede diagnosticar preeclampsia sin proteinuria?

Sí. Desde las definiciones actuales, la preeclampsia se diagnostica con HTA después de la semana 20 más un criterio de severidad, aunque la proteinuria sea negativa: plaquetas <100 000, creatinina >1,1 mg/dl, transaminasas al doble, edema pulmonar o síntomas neurológicos (cefalea, escotomas).

¿Qué antihipertensivo se usa en una crisis hipertensiva del embarazo?

En presión en rango severo (≥160/110 mmHg) se usan labetalol endovenoso, hidralazina endovenosa o nifedipino oral de acción rápida. La alfametildopa es para mantenimiento, no para la crisis. Están contraindicados los IECA, los ARA II y, a término, el nitroprusiato de sodio.

¿Cómo se reconoce la intoxicación por sulfato de magnesio?

El primer signo es la pérdida del reflejo osteotendinoso (patelar); luego aparecen depresión respiratoria y, en niveles altos, paro cardíaco. Por eso se vigilan reflejos, diuresis (>25–30 ml/h) y frecuencia respiratoria (>12/min). El antídoto es el gluconato de calcio.

Referencias y fuente

• Banco de macrodiscusiones USAMEDIC 2026 — Obstetricia (preguntas ERM 2012–2025, ENAM y EsSalud conservadas).
• ACOG. Gestational Hypertension and Preeclampsia (Practice Bulletin 222) y Committee Opinions sobre manejo de la hipertensión aguda severa en el embarazo.
• MINSA Perú. Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas: trastornos hipertensivos del embarazo.
• USPSTF / ACOG. Recomendación de aspirina en dosis baja para la prevención de la preeclampsia en gestantes de alto riesgo.

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en octubre 2026.

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Aviso médico: este contenido tiene fines educativos y de preparación para el examen de residentado. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes; verifica siempre dosis y conductas en los protocolos de tu establecimiento.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com