Las hemorragias de la segunda mitad del embarazo son una emergencia obstétrica de las que más vidas cuesta no reconocer a tiempo, y una pregunta que cae con seguridad en el ENARM 2026, el ENAM y el residentado. En este caso clínico paso a paso vas a seguir a una gestante que evoluciona delante de ti y, con ella, las entidades que el examen pregunta una y otra vez: la placenta previa, el espectro de acretismo placentario, el desprendimiento prematuro de placenta (DPP), la vasa previa y la rotura uterina. Son 10 preguntas comentadas, ancladas en el banco de macrodiscusiones USAMEDIC de Obstetricia (ERM 2015-2025), con el diferencial que más confunde y la conducta de elección en cada punto de decisión.
Puntos clave para el ENARM 2026
- Sangrado rojo rutilante indoloro, sin hipertonía, en el tercer trimestre = placenta previa hasta demostrar lo contrario.
- Ante sospecha de placenta previa está prohibido el tacto vaginal: el estudio de elección es la ecografía transvaginal (segura y más precisa que la transabdominal).
- Placenta que cubre el OCI + lagunas vasculares, adelgazamiento del miometrio y vasos puente, sobre cicatriz de cesárea = espectro de acretismo placentario.
- El factor de riesgo que más pesa para previa y acretismo es la cesárea previa (el riesgo sube con cada cesárea).
- Dolor abdominal intenso + hipertonía uterina + sangrado oscuro, con frecuencia en una gestante hipertensa = desprendimiento prematuro de placenta; es la primera causa obstétrica de CID.
- Sangrado tras la rotura de membranas acompañado de bradicardia o desaceleraciones fetales = vasa previa: la sangre es fetal, exige cesárea inmediata.
- Dolor brusco, cese de las contracciones, ascenso de la presentación y bradicardia fetal en una gestante con cesárea previa = rotura uterina.
- Momentos de parto electivo: placenta previa 36-37+6, vasa previa 34-37, acretismo 34-35+6 semanas.
¿Cuáles son las hemorragias de la segunda mitad del embarazo?
Son los sangrados que ocurren después de las 20 semanas de gestación. Cinco entidades concentran casi todas las preguntas: la placenta previa y el acretismo (sangrado indoloro), el desprendimiento prematuro de placenta (sangrado doloroso con hipertonía), la vasa previa (sangrado fetal tras amniorrexis) y la rotura uterina (dolor brusco con compromiso fetal). La clave clínica, y la del examen, es separarlas rápido con tres datos: si el sangrado es doloroso o indoloro, cómo está el tono uterino y qué pasa con la frecuencia cardíaca fetal. Muchas de estas pacientes fueron captadas antes en el control prenatal ENARM 2026, donde se identifican los factores de riesgo.
Etapa 1. Sangrado indoloro en el tercer trimestre
Llega a emergencia Carmen, 34 años, G3 P2 (dos cesáreas previas), con 33 semanas de gestación. Refiere que, estando en reposo, empezó de forma súbita un sangrado vaginal rojo rutilante, en regular cantidad, sin dolor. Está estable: PA 110/70, FC 88. El abdomen está blando, no doloroso, con tono uterino normal y LCF de 144 x minuto.
1. Gestante de 33 semanas, dos cesáreas previas, con sangrado vaginal rojo rutilante súbito, indoloro, útero blando y no doloroso, LCF conservados. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (concepto clave ENARM)
a) Desprendimiento prematuro de placenta b) Rotura uterina c) Placenta previa d) Vasa previa e) Rotura del seno marginal
✅ Respuesta: c) Placenta previa
Comentario: el sello de la placenta previa es el sangrado indoloro, rojo rutilante y recurrente del tercer trimestre, con útero blando y sin sufrimiento fetal inicial. El desprendimiento (DPP) duele y cursa con hipertonía; la rotura uterina da dolor brusco con compromiso fetal; la vasa previa aparece tras la rotura de membranas con bradicardia fetal. El antecedente de dos cesáreas es un factor de riesgo de primer orden. Perla: previa = sangre roja indolora; DPP = dolor con hipertonía.
Tabla de repaso: diferencial del sangrado de la segunda mitad
| Entidad | Dolor | Tono uterino | Sangrado | Estado fetal |
|---|---|---|---|---|
| Placenta previa | No (indoloro) | Normal / blando | Rojo rutilante, externo | Conservado al inicio |
| Desprendimiento (DPP) | Sí, intenso | Hipertonía / leñoso | Oscuro (puede ser oculto) | Sufrimiento / muerte fetal |
| Rotura uterina | Brusco, luego cede | Cese de contracciones | Variable ± shock | Bradicardia, partes palpables |
| Vasa previa | No | Normal | Tras amniorrexis | Bradicardia brusca (sangre fetal) |
Etapa 2. ¿Qué la puso en riesgo?
Revisando la historia de Carmen, destaca el antecedente de dos cesáreas y la ecografía previa que informaba una placenta de inserción baja, anterior.
2. Gestante de 34 semanas con antecedente de dos cesáreas anteriores; ecografía: feto en cefálica, placenta anterior que cubre el orificio cervical interno. ¿Para qué patología se incrementa significativamente el riesgo? (ERM 2020)
a) Rotura uterina b) Acretismo placentario c) Endometritis puerperal d) Desgarro cervical e) Retención de restos
✅ Respuesta: b) Acretismo placentario
Comentario: la combinación de placenta previa sobre cicatriz de cesárea es el escenario clásico del acretismo: la placenta se implanta sobre el segmento cicatricial y se adhiere o invade el miometrio. El riesgo crece con el número de cesáreas (de ~3% con una cesárea y previa, hasta ~40-60% con tres o más). La rotura uterina es un riesgo del trabajo de parto, no de la inserción placentaria; el desgarro y la retención son complicaciones del parto. Perla: previa + cesárea previa = sospecha obligada de acretismo.
Etapa 3. ¿Qué NO hacer y qué estudio pedir?
El interno de turno propone un tacto vaginal para valorar la dilatación. La residente lo detiene.
3. En una gestante con sangrado del tercer trimestre y sospecha de placenta previa, ¿cuál es la conducta diagnóstica correcta? (concepto clave ENARM)
a) Tacto vaginal inmediato para valorar dilatación b) Ecografía transvaginal c) Amniotomía diagnóstica d) Especuloscopía con legrado endocervical e) Prueba de tolerancia a las contracciones
✅ Respuesta: b) Ecografía transvaginal
Comentario: ante sospecha de placenta previa el tacto vaginal está contraindicado, porque puede desencadenar una hemorragia masiva. El estudio de elección es la ecografía transvaginal, más precisa que la transabdominal y segura (el transductor no se introduce hasta el cérvix). La amniotomía y el legrado agravan el sangrado. Perla: sangrado del tercer trimestre con sospecha de previa = NO tacto vaginal; ecografía transvaginal primero.
Etapa 4. La ecografía confirma la sospecha grave
La ecografía con Doppler muestra una placenta que cubre la totalidad del OCI y, además, lagunas vasculares intraplacentarias, adelgazamiento del miometrio retroplacentario y vasos puente entre placenta y vejiga.
4. Tercigesta de 33 semanas, dos cesáreas previas, con sangrado indoloro. Ecografía: placenta que cubre la totalidad del OCI con lagunas vasculares, adelgazamiento del miometrio retroplacentario y vasos puente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2025)
a) Rotura uterina b) Espectro de acretismo placentario c) Hematoma retroplacentario d) Rotura de vasa previa e) Corioangioma placentario
✅ Respuesta: b) Espectro de acretismo placentario
Comentario: las lagunas vasculares (‘queso suizo’), el adelgazamiento o pérdida de la línea hipoecoica miometrial y los vasos puente hacia la vejiga son los signos ecográficos clásicos del acretismo, en una paciente con el factor de riesgo cardinal (previa + cesáreas). El hematoma retroplacentario corresponde al DPP; la vasa previa son vasos fetales sobre el OCI sin esta imagen lacunar; el corioangioma es un tumor placentario benigno. Perla: lagunas vasculares + vasos puente + miometrio adelgazado sobre cicatriz = acretismo.
Etapa 5. Está estable: ¿parto ya o esperar?
Tras 30 minutos el sangrado de Carmen cede, se mantiene estable y el registro fetal es tranquilizador. Tiene 33 semanas.
5. Gestante de 33 semanas con placenta previa, estable, sin sangrado activo y con bienestar fetal. ¿Cuál es la conducta más adecuada? (conducta — guía vigente)
a) Cesárea de emergencia inmediata b) Hospitalización, maduración pulmonar con corticoides y manejo expectante c) Inducción con oxitocina d) Alta a domicilio con reposo e) Amniotomía y parto vaginal
✅ Respuesta: b) Hospitalización, maduración pulmonar con corticoides y manejo expectante
Comentario: en una previa/acretismo estable y lejos del término, la conducta es expectante con la paciente hospitalizada: corticoides para maduración pulmonar (betametasona 12 mg IM cada 24 h, 2 dosis) entre las 24 y 34 semanas, pruebas cruzadas disponibles, evitar tactos y preparar el parto programado. La cesárea de urgencia se reserva para hemorragia que no cede o compromiso fetal. La oxitocina y la amniotomía están contraindicadas con la placenta cubriendo el OCI. Perla: previa estable y pretérmino = corticoides y esperar; previa + sangrado incoercible = cesárea ya.
Etapa 6. Programando el parto del acretismo
Se decide referir a Carmen a un hospital de mayor capacidad resolutiva para planificar el nacimiento.
6. En una gestante con espectro de acretismo placentario confirmado, ¿cuál es el momento y la vía de parto de elección? (guía SMFM/ACOG)
a) Parto vaginal a término b) Cesárea a las 39 semanas c) Cesárea-histerectomía programada entre las 34 y 35+6 semanas en centro de referencia d) Cesárea solo si inicia sangrado e) Parto instrumentado a las 37 semanas
✅ Respuesta: c) Cesárea-histerectomía programada entre las 34 y 35+6 semanas en centro de referencia
Comentario: el acretismo se maneja con cesárea-histerectomía electiva, dejando la placenta in situ (no se intenta desprenderla, porque provoca hemorragia masiva), en un centro con banco de sangre, UCI y equipo multidisciplinario. El momento recomendado es 34-35+6 semanas, antes del inicio espontáneo del trabajo de parto. Esperar a las 39 o a un parto vaginal expone a hemorragia incontrolable. Perla: acretismo = cesárea-histerectomía 34-35+6, placenta in situ, centro de referencia.
Tabla de repaso: momento del parto electivo
| Entidad | Momento electivo | Vía | Clave del manejo |
|---|---|---|---|
| Placenta previa (sin acretismo) | 36-37+6 semanas | Cesárea | Corticoides si pretérmino; no tactos |
| Vasa previa | 34-37 semanas | Cesárea | Hospitalizar ~32 sem + corticoides |
| Acretismo placentario | 34-35+6 semanas | Cesárea-histerectomía | Placenta in situ, centro de referencia |
| Desprendimiento (DPP) | Al diagnóstico si grave | Según estado materno-fetal | Reanimación + parto; vigilar CID |
Etapa 7. Otro box: dolor intenso y útero duro
En el box contiguo ingresa una gestante de 38 semanas con antecedente de preeclampsia en el embarazo anterior. Hace 3 horas presenta dolor abdominal intenso y sangrado vaginal rojo rutilante. Al examen: hipertonía uterina, LCF 128 x minuto y, al tacto, sin cambios cervicales.
7. Gestante de 38 semanas, antecedente de preeclampsia, con dolor abdominal intenso, sangrado rojo rutilante, hipertonía uterina y sin cambios cervicales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2015 EXT)
a) Rotura prematura de membranas b) Placenta previa c) Rotura uterina d) Desprendimiento prematuro de placenta e) Pródromos de trabajo de parto
✅ Respuesta: d) Desprendimiento prematuro de placenta
Comentario: dolor + hipertonía uterina + sangrado en una gestante con antecedente hipertensivo arman el DPP. La hipertensión/preeclampsia es el principal factor de riesgo; otros son trauma, cocaína, tabaco, descompresión brusca (polihidramnios) y edad materna avanzada. La placenta previa no duele ni da hipertonía; la rotura uterina cursa con cese de dinámica y ascenso de la presentación. Recuerda que el sangrado puede ser oculto y subestimar la pérdida real. Perla: DPP = dolor + útero leñoso + sufrimiento fetal; HTA es el factor de riesgo rey.
8. En el desprendimiento prematuro de placenta grave, ¿cuál es la complicación materna sistémica más temida? (concepto clave ENARM)
a) Embolia de líquido amniótico b) Coagulación intravascular diseminada (apoplejía uteroplacentaria / útero de Couvelaire) c) Inversión uterina d) Endometritis puerperal e) Embolia pulmonar
✅ Respuesta: b) Coagulación intravascular diseminada (apoplejía uteroplacentaria / útero de Couvelaire)
Comentario: el DPP es la causa obstétrica más frecuente de CID por consumo de factores y liberación de tromboplastina. En los casos graves la sangre infiltra el miometrio y produce el útero de Couvelaire (apoplejía uteroplacentaria), que no contrae bien y perpetúa la hemorragia. El manejo es reanimación con hemoderivados y terminar la gestación sin demora (cesárea si hay compromiso fetal o inestabilidad). La embolia de líquido amniótico y la inversión uterina son otras emergencias, pero no la complicación típica del DPP. Perla: DPP grave = pensar en CID y en útero de Couvelaire.
Etapa 8. Sangrado justo después de romper membranas
Una tercera gestante, a término y en fase activa de trabajo de parto, presenta rotura espontánea de membranas y, de inmediato, sangrado vaginal rojo rutilante en regular cantidad con desaceleraciones marcadas de la frecuencia cardíaca fetal.
9. Gestante a término en fase activa que, tras la rotura espontánea de membranas, presenta sangrado rojo rutilante y desaceleraciones marcadas de la FCF. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2019)
a) Desprendimiento prematuro de placenta b) Vasa previa c) Placenta previa d) Rotura uterina e) Placenta accreta
✅ Respuesta: b) Vasa previa
Comentario: la tríada clásica es rotura de membranas + sangrado + sufrimiento fetal agudo: la sangre proviene de vasos fetales que cruzan el OCI (inserción velamentosa del cordón o lóbulo succenturiado), por lo que una pérdida pequeña ya exsanguina al feto. Es una emergencia: cesárea inmediata. Si se diagnostica antes (ecografía Doppler), se hospitaliza hacia las 32 semanas, se dan corticoides y se programa cesárea a las 34-37. El DPP duele con hipertonía; la previa sangra antes de romper membranas. Perla: sangrado tras amniorrexis + bradicardia fetal = vasa previa; es sangre del feto, cesárea ya.
Etapa 9. Cesárea previa, dolor brusco y la dinámica que se apaga
Por último, una gestante con una cesárea anterior, en trabajo de parto conducido con oxitocina, presenta dolor abdominal brusco e intenso, tras el cual las contracciones cesan, se palpan partes fetales con facilidad en el abdomen y aparece bradicardia fetal con sangrado.
10. Gestante con cesárea previa en trabajo de parto con oxitocina: dolor brusco, cese de las contracciones, ascenso de la presentación, partes fetales palpables y bradicardia fetal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (concepto clave ENARM)
a) Desprendimiento prematuro de placenta b) Placenta previa c) Rotura uterina d) Vasa previa e) Hematoma retroplacentario
✅ Respuesta: c) Rotura uterina
Comentario: en una gestante con cicatriz uterina previa, el dolor brusco seguido de cese de la dinámica, el ascenso o pérdida de la presentación, las partes fetales palpables y la bradicardia fetal (el signo más precoz y constante) definen la rotura uterina. El uso inadecuado de oxitocina o misoprostol y la multiparidad son otros factores de riesgo. La conducta es laparotomía de emergencia inmediata. El DPP mantiene el útero hipertónico (no cesa la dinámica) y la previa es indolora. Perla: cesárea previa + dolor brusco + dinámica que se apaga + bradicardia fetal = rotura uterina, al quirófano.
Perlas del bloque (Obstetricia)
📌 Sangrado indoloro rojo rutilante del tercer trimestre = placenta previa → no tacto vaginal, ecografía transvaginal; previa + cesárea previa = sospechar acretismo (lagunas vasculares, vasos puente); acretismo = cesárea-histerectomía 34-35+6 con placenta in situ; DPP = dolor + hipertonía, HTA como factor de riesgo principal y primera causa obstétrica de CID (útero de Couvelaire); sangrado tras amniorrexis + bradicardia fetal = vasa previa (sangre fetal) → cesárea inmediata; cesárea previa + dolor brusco + cese de contracciones + bradicardia = rotura uterina → laparotomía; momentos de parto: previa 36-37+6, vasa previa 34-37, acretismo 34-35+6.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son las causas de hemorragia en la segunda mitad del embarazo?
Las principales causas obstétricas son la placenta previa, el espectro de acretismo placentario, el desprendimiento prematuro de placenta, la vasa previa y la rotura uterina. También existen causas no obstétricas, como lesiones cervicales, cervicitis o el sangrado del trabajo de parto (expulsión del tapón mucoso).
¿Cómo se diferencia la placenta previa del desprendimiento de placenta?
La placenta previa da un sangrado indoloro, rojo rutilante, con útero blando y bienestar fetal inicial. El desprendimiento prematuro de placenta produce dolor abdominal intenso, hipertonía uterina (‘útero leñoso’), sangrado que puede ser oscuro u oculto y con frecuencia sufrimiento fetal, a menudo en una gestante hipertensa.
¿Por qué no se debe hacer tacto vaginal en la placenta previa?
Porque el tacto puede desprender la placenta insertada sobre el orificio cervical y desencadenar una hemorragia masiva. Ante sospecha de placenta previa, el estudio de elección es la ecografía transvaginal, que es segura y más precisa que la transabdominal para localizar la placenta.
¿Qué es la vasa previa y por qué es tan peligrosa?
Es la presencia de vasos fetales que cruzan el orificio cervical interno por delante de la presentación (inserción velamentosa del cordón o lóbulo succenturiado). Al romperse las membranas, esos vasos se desgarran y el feto se exsanguina en minutos, por lo que una hemorragia pequeña obliga a una cesárea inmediata.
¿Cuándo se programa el parto en la placenta previa y el acretismo?
En la placenta previa sin acretismo, la cesárea electiva se programa entre las 36 y 37+6 semanas. En el espectro de acretismo placentario, se adelanta a las 34-35+6 semanas mediante cesárea-histerectomía en un centro de referencia. La vasa previa se resuelve con cesárea entre las 34 y 37 semanas.
Referencias y fuente
- American College of Obstetricians and Gynecologists & Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum, 2018 (reafirmado).
- Society for Maternal-Fetal Medicine. Consult Series No. 37: Diagnosis and management of vasa previa, 2015.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 764: Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries (momento del parto en previa, vasa previa y acretismo).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion No. 713: Antenatal Corticosteroid Therapy for Fetal Maturation.
- MINSA Perú. Guías de práctica clínica y de procedimientos en obstetricia y perinatología — atención de la hemorragia obstétrica de la segunda mitad del embarazo.
- Banco de macrodiscusiones USAMEDIC — Obstetricia II 2026 (preguntas ERM 2015-2025).
Si estás repasando toda la serie, revisa también el bloque anterior sobre hemorragias de la primera mitad del embarazo ENARM 2026 y, para empezar desde cero, el primer caso de la serie ENARM 2026 de casos clínicos.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en octubre 2026.
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Aviso médico: este contenido tiene fines educativos y de repaso para el examen de residentado; no reemplaza el juicio clínico individualizado ni las guías y normas técnicas vigentes de cada país. Verifica siempre dosis y conductas con las fuentes oficiales antes de aplicarlas.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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