Las hemorragias de la primera mitad del embarazo son uno de los motivos de consulta más frecuentes en emergencia obstétrica y una pregunta casi segura en el ENARM 2026, el ENAM y el residentado. En este caso clínico paso a paso vas a recorrer, con una paciente que evoluciona delante de ti, las tres grandes causas que el examen pregunta una y otra vez: el aborto en todas sus formas, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional. Son 10 preguntas comentadas, tomadas del banco de macrodiscusiones USAMEDIC de Obstetricia (ERM, ENAM y EsSalud 2016-2024), con el diferencial que más confunde y el tratamiento de elección en cada punto de decisión.
Puntos clave para el ENARM 2026
- Cuello cerrado + embrión vivo = amenaza de aborto; cuello dilatado o membranas protruyendo = aborto inevitable.
- En el aborto incompleto con paciente estable y menos de 12-13 semanas, el método de elección es la aspiración manual endouterina (AMEU), no el legrado con cureta.
- La causa más frecuente de aborto espontáneo del primer trimestre es cromosómica; dentro de ella, la trisomía autosómica (trisomía 16 la más común).
- Son criterios de certeza de pérdida gestacional una LCR ≥ 7 mm sin latido o un saco gestacional ≥ 25 mm sin embrión.
- Amenorrea + dolor abdominal súbito + inestabilidad hemodinámica = embarazo ectópico roto hasta demostrar lo contrario; la localización más frecuente es la ampolla tubárica.
- El metotrexato en el ectópico funciona mejor con β-hCG baja (< 5000), masa pequeña (< 3,5-4 cm) y sin actividad cardíaca: los latidos fetales predicen falla.
- Útero grande para la edad gestacional + β-hCG muy elevada + imagen en ‘copos de nieve’ = mola hidatiforme: se trata con evacuación por aspiración y seguimiento seriado de β-hCG.
¿Cuáles son las hemorragias de la primera mitad del embarazo?
Son los sangrados que ocurren antes de las 20 semanas de gestación. Tres entidades concentran casi todas las preguntas: el aborto (la más frecuente), el embarazo ectópico (la más peligrosa por el riesgo de shock) y la enfermedad trofoblástica gestacional. El reto clínico, y el del examen, es distinguirlas rápido con tres datos: el estado del cuello uterino, el comportamiento de la β-hCG y lo que muestra la ecografía transvaginal. Muchas de estas pacientes llegan a su primer contacto en el control prenatal ENARM 2026, donde se detectan los factores de riesgo.
Etapa 1. Sangrado leve con cuello cerrado
Llega a emergencia Rosa, 28 años, con amenorrea de 8 semanas. Refiere dolor abdominal tipo cólico leve y un sangrado vaginal escaso, rojo rutilante, desde esta mañana. Está estable: PA 120/60, FC 72. Al tacto vaginal el útero es acorde a la edad gestacional, los orificios cervicales están cerrados y no se palpan masas anexiales.
1. Gestante de 8 semanas con dolor cólico y sangrado vaginal leve rojo rutilante. PA 120/60, FC 72. Tacto vaginal: útero acorde a la edad gestacional, orificios cervicales cerrados, sin masas anexiales. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2020)
a) Aborto completo b) Aborto en curso c) Aborto incompleto d) Aborto frustro e) Amenaza de aborto
✅ Respuesta: e) Amenaza de aborto
Comentario: sangrado del primer trimestre + cuello cerrado + útero acorde + embrión presumiblemente vivo definen la amenaza de aborto. El cuello cerrado la separa del aborto en curso o inevitable; la ausencia de expulsión de restos, del incompleto; y que el útero sea acorde (sin expulsión), del completo. El manejo es expectante: reposo relativo, control y ecografía; no se usan uterotónicos. Perla: cuello cerrado con sangrado = amenaza; cuello abierto = inevitable o en curso.
Etapa 2. Otra paciente, un saco vacío en la ecografía
En el consultorio contiguo evalúan a una mujer de 40 años, 6 semanas por fecha de última regla, con sangrado mínimo. La ecografía transvaginal muestra un saco gestacional de 25 mm sin embrión ni vesícula vitelina en su interior.
2. Mujer de 40 años, 6 semanas por FUR, con ecografía transvaginal que muestra saco gestacional de 25 mm sin embrión en su interior. ¿Cuál es el diagnóstico? (ENAM 2020, criterio actualizado)
a) Embarazo ectópico b) Aborto retenido con embrión c) Embarazo molar d) Gestación anembrionada (huevo huero) e) Amenaza de aborto
✅ Respuesta: d) Gestación anembrionada (huevo huero)
Comentario: un saco ≥ 25 mm sin embrión es criterio diagnóstico definitivo de pérdida gestacional (SRU/ACOG): es una gestación anembrionada, variante de aborto diferido en la que el embrión nunca se desarrolló. El aborto retenido ‘clásico’ tiene embrión con LCR ≥ 7 mm sin latido. Ojo con el punto de corte: en la práctica antigua se usaban 20 mm, pero hoy se exigen 25 mm para evitar interrumpir una gestación viable. Perla: los dos criterios de certeza de pérdida son LCR ≥ 7 mm sin latido y saco ≥ 25 mm sin embrión.
Etapa 3. Rosa regresa: ahora el cuello está abierto
Tres semanas después vuelve Rosa, ahora de 11 semanas, con sangrado vaginal activo y dolor más intenso. En la especuloscopía se ven las membranas amnióticas protruyendo por el cérvix dilatado.
3. Gestante de 11 semanas con sangrado vaginal activo y dolor; especuloscopía con membranas amnióticas que protruyen por el cérvix. ¿Cuál es el tipo de aborto? (ERM 2017)
a) Inminente b) Inevitable c) Completo d) Frustro e) Incompleto
✅ Respuesta: b) Inevitable
Comentario: cuello dilatado con membranas protruyendo (o rotura de membranas) y el producto aún en cavidad definen el aborto inevitable. Todavía no hubo expulsión, por lo que no es completo ni incompleto; el embrión puede estar vivo, pero la pérdida ya es irreversible. El siguiente paso es la evacuación uterina. Perla: membranas visibles o cuello dilatado con producto dentro = inevitable.
4. Paciente hemodinámicamente estable, con diagnóstico de aborto incompleto de 10 semanas por fecha de última regla. ¿Cuál es el manejo más adecuado? (ERM 2017)
a) Legrado uterino b) Histeroscopía c) Aspiración manual endouterina (AMEU) d) Histerosonografía e) Revisión instrumentada
✅ Respuesta: c) Aspiración manual endouterina (AMEU)
Comentario: en el aborto incompleto de ≤ 12-13 semanas con paciente estable, la AMEU es el método de elección: es ambulatoria, más segura y con menos complicaciones que el legrado con cureta, y así la recomiendan OMS, FIGO y las normas del MINSA. El legrado instrumental queda para restos abundantes, inestabilidad o falla de la AMEU. Alternativa médica válida: misoprostol 600 μg vía oral (o 400 μg sublingual). Perla: incompleto + estable + menos de 12 semanas = AMEU, no legrado.
5. La mayoría de abortos espontáneos del primer trimestre se deben a anomalías cromosómicas. ¿Cuál es la más frecuente? (ERM 2016-2017)
a) Translocación equilibrada b) Trisomía autosómica c) Monosomía 45X d) Triploidía e) Mosaicismo
✅ Respuesta: b) Trisomía autosómica
Comentario: cerca del 50% de los abortos del primer trimestre son cromosómicamente anormales, y como grupo las trisomías autosómicas son las más frecuentes (la trisomía 16 es la más común de todas). La monosomía 45X (Turner) es la anomalía aislada más frecuente, pero no supera al conjunto de las trisomías. Perla: etiología global del aborto = cromosómica; dentro de ella, trisomía autosómica.
Tabla de repaso: clasificación clínica del aborto
| Tipo de aborto | Cuello | Expulsión de restos | Embrión | Manejo clave |
|---|---|---|---|---|
| Amenaza | Cerrado | No | Vivo | Expectante |
| Inevitable | Dilatado (± RPM) | No (aún) | Vivo o no | Evacuación |
| En curso | Dilatado | En expulsión | — | Evacuación |
| Incompleto | Abierto | Parcial (restos) | — | AMEU / misoprostol |
| Completo | Cerrado | Total | — | Observación |
| Diferido (frustro) | Cerrado | No | Muerto o ausente | Misoprostol / AMEU |
| Séptico | Variable | ± restos infectados | — | Antibióticos + evacuación |
Etapa 4. Dolor súbito y shock: la emergencia
Otra paciente entra en camilla: 24 años, amenorrea de 8 semanas, con dolor abdominal súbito e intenso y sensación de desvanecimiento. Tiene antecedente de enfermedad inflamatoria pélvica tratada. Al examen: FC 102, PA 80/50, palidez marcada; abdomen con Blumberg positivo; tacto vaginal con útero de 7 cm, cuello cerrado, escaso sangrado y dolor a la palpación anexial. Hb 9 g/dl.
6. Mujer de 24 años, amenorrea de 8 semanas, dolor abdominal súbito con desvanecimiento. Antecedente de EPI. FC 102, PA 80/50, pálida, Blumberg positivo; útero de 7 cm, cuello cerrado con escaso sangrado, dolor anexial. Hb 9. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ERM 2023)
a) Embarazo ectópico roto b) Aborto espontáneo c) Aborto séptico d) Torsión de quiste ovárico e) Ruptura de cuerpo lúteo hemorrágico
✅ Respuesta: a) Embarazo ectópico roto
Comentario: amenorrea + dolor súbito + inestabilidad hemodinámica + irritación peritoneal (Blumberg) + antecedente de EPI arman el cuadro de ectópico roto con hemoperitoneo. El cuello cerrado y el sangrado escaso lo alejan del aborto; la hipotensión y la anemia indican sangrado intraabdominal activo. La conducta es cirugía de urgencia (salpingectomía), no esperar estudios. Perla: shock + abdomen agudo + prueba de embarazo positiva = ectópico roto, al quirófano.
7. Mujer de 25 años, 7 semanas de amenorrea, sangrado escaso, antecedente de EPI; ecografía compatible con embarazo ectópico no complicado. ¿Cuál es la localización más frecuente? (ERM 2020)
a) Trompa uterina (ampolla) b) Ovario c) Abdominal d) Ligamento ancho e) Cuello uterino
✅ Respuesta: a) Trompa uterina (ampolla)
Comentario: más del 95% de los ectópicos son tubáricos y, dentro de la trompa, la ampolla es la porción más frecuente (~70%), seguida del istmo. El antecedente de EPI daña el epitelio ciliar tubárico y es el principal factor de riesgo, junto con el ectópico previo, la cirugía tubárica, el DIU y la reproducción asistida. Perla: ectópico = trompa; porción ampular la más común.
8. Mujer con ectópico previo (salpingectomía derecha) y nuevo embarazo ectópico, a quien se inicia metotrexato. ¿Qué condición disminuye el éxito del tratamiento? (ERM 2024)
a) Presencia de latidos cardíacos fetales b) β-hCG menor de 5000 mUI/ml c) Saco gestacional menor de 3 cm d) Deseo de fertilidad futura e) Ausencia de dolor abdominal
✅ Respuesta: a) Presencia de latidos cardíacos fetales
Comentario: el metotrexato tiene más éxito con β-hCG baja (< 5000), masa pequeña (< 3,5-4 cm) y sin actividad cardíaca; por eso la presencia de latidos (embrión vivo) predice falla y es contraindicación relativa. La β-hCG < 5000 y el saco < 3 cm favorecen el éxito, y el deseo de fertilidad es más bien una indicación del manejo conservador. Esquema habitual: 50 mg/m² IM, con control de β-hCG los días 4 y 7 (debe caer ≥ 15% entre ambos). Perla: metotrexato exitoso = β-hCG baja, masa pequeña y sin latidos.
Etapa 5. Un útero demasiado grande y una β-hCG por las nubes
Última paciente del turno: primigesta con amenorrea de 12 semanas, náuseas y vómitos severos, sangrado vaginal con expulsión de pequeñas ‘vesículas’. El útero es mayor que lo esperado para la edad gestacional y la β-hCG está muy elevada.
9. Tumor trofoblástico de alto grado de malignidad, con metástasis hematógena a varios órganos, muy sensible a la quimioterapia y generalmente curable. ¿A qué patología corresponde? (ERM 2023)
a) Corangioma b) Enfermedad trofoblástica (término genérico) c) Mola hidatiforme d) Coriocarcinoma gestacional e) Tumor trofoblástico del sitio placentario
✅ Respuesta: d) Coriocarcinoma gestacional
Comentario: el coriocarcinoma es la forma maligna de la neoplasia trofoblástica gestacional: invasor, con metástasis precoz por vía hematógena (el pulmón es el sitio más frecuente) y altamente quimiosensible (metotrexato en bajo riesgo, esquema EMA-CO en alto riesgo), con curación en la mayoría. La mola hidatiforme es benigna; ‘enfermedad trofoblástica’ es el término paraguas; y el tumor del sitio placentario es raro y poco quimiosensible. Perla: coriocarcinoma = maligno, metástasis pulmonar, curable con quimioterapia.
10. Primigesta de 12 semanas con hiperémesis, sangrado con expulsión de vesículas, útero mayor que la edad gestacional, β-hCG muy elevada y ecografía en ‘copos de nieve’ sin embrión. ¿Cuál es el manejo inicial de elección?
a) Legrado cortante seriado b) Evacuación uterina por aspiración + seguimiento seriado de β-hCG c) Histerectomía total d) Quimioterapia con metotrexato e) Metotrexato intramuscular en dosis única
✅ Respuesta: b) Evacuación uterina por aspiración + seguimiento seriado de β-hCG
Comentario: el cuadro es una mola hidatiforme completa (útero grande, β-hCG muy alta, imagen en copos de nieve o panal de abejas, sin feto). El tratamiento de elección es la evacuación por aspiración, seguida de β-hCG semanal hasta negativizar y luego mensual, con anticoncepción durante el control (se evita el DIU hasta negativizar). La histerectomía se reserva para paridad satisfecha o alto riesgo, y la quimioterapia solo si evoluciona a neoplasia trofoblástica persistente. Perla: mola = evacuar por aspiración y vigilar β-hCG; su caída es el marcador de curación.
Tabla de repaso: diferencial del sangrado del primer trimestre
| Entidad | Pista clínica | β-hCG | Ecografía | Manejo |
|---|---|---|---|---|
| Amenaza de aborto | Sangrado leve, cuello cerrado | Acorde a EG | Gestación intrauterina viable | Expectante |
| Aborto incompleto | Sangrado + dolor, cuello abierto | En descenso | Material heterogéneo (restos) | AMEU / misoprostol |
| Embarazo ectópico | Dolor anexial, ± shock | Meseta o ascenso lento (< 66% en 48 h) | Útero vacío + masa anexial | Metotrexato o cirugía |
| Mola hidatiforme | Útero grande, hiperémesis | Muy elevada | ‘Copos de nieve’, sin feto | Aspiración + seguimiento |
Tabla de repaso: criterios ecográficos de pérdida gestacional
| Hallazgo ecográfico | Criterio diagnóstico de certeza |
|---|---|
| Longitud céfalo-caudal (LCR) | ≥ 7 mm sin latido cardíaco |
| Saco gestacional (diámetro medio) | ≥ 25 mm sin embrión |
| Ausencia de embrión con latido | ≥ 2 semanas tras eco con saco sin vesícula vitelina |
| Ausencia de embrión con latido | ≥ 11 días tras eco con saco + vesícula vitelina |
Perlas del bloque (Obstetricia)
📌 Cuello cerrado = amenaza, cuello abierto = inevitable o en curso; aborto incompleto estable y < 12 semanas → AMEU; etiología más frecuente del aborto = cromosómica (trisomía autosómica); criterios de pérdida = LCR ≥ 7 mm sin latido o saco ≥ 25 mm sin embrión; ectópico roto = shock + abdomen agudo + β-hCG positiva → cirugía; localización ectópica más frecuente = ampolla tubárica; metotrexato exitoso = β-hCG baja, masa pequeña y sin latidos; mola = útero grande + β-hCG muy alta + copos de nieve → aspiración + seguimiento de β-hCG.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles son las causas de hemorragia en la primera mitad del embarazo?
Las tres causas obstétricas principales son el aborto (en sus variantes: amenaza, inevitable, incompleto, completo, diferido y séptico), el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional (mola). También hay causas no obstétricas, como lesiones cervicales o el sangrado de implantación.
¿Cómo se diferencia una amenaza de aborto de un aborto inevitable?
El dato clave es el cuello uterino. En la amenaza de aborto el cuello está cerrado y el embrión suele estar vivo, por lo que el manejo es expectante. En el aborto inevitable el cuello está dilatado (o hay membranas protruyendo o rotura de membranas) y la pérdida ya es irreversible.
¿Cuál es el tratamiento del aborto incompleto?
En una paciente estable y con menos de 12-13 semanas, el método de elección es la aspiración manual endouterina (AMEU). El misoprostol (600 μg vía oral) es una alternativa médica válida. El legrado instrumental se reserva para restos abundantes, inestabilidad hemodinámica o falla de la AMEU.
¿Cuándo se usa metotrexato en el embarazo ectópico?
En un ectópico no roto, con paciente estable, β-hCG < 5000 mUI/ml, masa < 3,5-4 cm y sin actividad cardíaca. La dosis habitual es 50 mg/m² intramuscular, con control de β-hCG los días 4 y 7. La presencia de latidos fetales y una β-hCG elevada son predictores de falla.
¿Qué es la mola hidatiforme y cómo se trata?
Es una proliferación anómala del trofoblasto que se manifiesta con útero grande para la edad gestacional, β-hCG muy elevada, hiperémesis e imagen ecográfica en ‘copos de nieve’ sin feto. El tratamiento de elección es la evacuación por aspiración, seguida de seguimiento seriado de β-hCG hasta su negativización.
Referencias y fuente
- Organización Mundial de la Salud. Directrices sobre la atención para el aborto, 2022 (versión en español, NCBI).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss, 2018 (reafirmado).
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy.
- Society of Radiologists in Ultrasound. Criterios ecográficos para el diagnóstico de pérdida gestacional del primer trimestre.
- MINSA Perú. Guías de práctica clínica y procedimientos en obstetricia y perinatología (atención de la hemorragia obstétrica y del aborto).
- Banco de macrodiscusiones USAMEDIC — Obstetricia II 2026 (preguntas ERM, ENAM y EsSalud 2016-2024).
Si estás repasando toda la serie, revisa también el bloque anterior sobre control prenatal ENARM 2026 y, para empezar desde cero, el primer caso de la serie ENARM 2026 de casos clínicos.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en octubre 2026.
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Aviso médico: este contenido tiene fines educativos y de repaso para el examen de residentado; no reemplaza el juicio clínico individualizado ni las guías y normas técnicas vigentes de cada país. Verifica siempre dosis y conductas con las fuentes oficiales antes de aplicarlas.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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