Control Prenatal ENARM 2026: Caso Clínico Paso a Paso

El control prenatal es, año tras año, uno de los temas más rentables del ENARM, el ENAM y el residentado médico peruano: aparece en propedéutica obstétrica, tamizajes por trimestre, suplementación, cálculo de edad gestacional y prevención de la isoinmunización Rh. Este bloque —el número 010 de nuestra serie ENARM 2026— desarrolla un caso clínico paso a paso que sigue a una gestante desde su primera atención prenatal hasta el tamizaje del tercer trimestre, con 10 preguntas comentadas del banco USAMEDIC (con su año de examen conservado), tablas de repaso de las maniobras de Leopold y de la estática fetal, y las cifras exactas que se preguntan.

Puntos clave para el examen (TL;DR)

• El MINSA exige un mínimo de 6 atenciones prenatales, con captación antes de las 14 semanas (idealmente en el primer trimestre).
• Cuando la fecha de última menstruación (FUM) es confiable, la regla de Naegele calcula la fecha probable de parto: +7 días y −3 meses (+1 año).
• Si la FUM es incierta, el mejor método para estimar la edad gestacional es la ecografía del primer trimestre (longitud céfalo-caudal).
• El ácido fólico periconcepcional reduce los defectos del tubo neural: 0,4–1 mg/día estándar; 4–5 mg/día si hay antecedente de DTN.
• Tamizaje de diabetes gestacional: PTOG con 75 g a las 24–28 semanas; un solo valor alterado (ayunas ≥92, 1 h ≥180, 2 h ≥153 mg/dL) hace el diagnóstico.
• Las maniobras de Leopold definen fondo (1.ª), posición/dorso (2.ª), presentación (3.ª) y encajamiento (4.ª).

El caso clínico, etapa por etapa

Seguiremos a una misma paciente a lo largo de su gestación. En cada punto de decisión encontrarás una pregunta de opción múltiple con su respuesta comentada. La correcta está marcada en negrita y el comentario explica por qué las demás no lo son.

Etapa 1. La primera atención prenatal

Adolescente de 15 años, G1P0, acude por primera vez a un puesto de salud porque «no le viene la regla hace meses». Refiere una FUM incierta. Al examen preferencial se palpa el útero a nivel de las crestas ilíacas.

1. Adolescente de 15 años, G1P0, acude a su primer control prenatal. Al examen preferencial se palpa el útero a nivel de las crestas ilíacas. ¿Cuál es la mejor alternativa para determinar la edad gestacional? (ERM 2014 EXT)
a) Ecografía del primer trimestre  b) Dimensiones uterinas  c) Percepción de movimientos fetales  d) Regla de Naegele  e) Latidos cardiacos fetales con Doppler

✅ Respuesta: a) Ecografía del primer trimestre.
Comentario: con FUM incierta, la ecografía precoz (longitud céfalo-caudal, semanas 7–13) es el método más exacto para datar la gestación (error ±5–7 días). Las dimensiones uterinas y la altura uterina son groseras y aquí ya está en el límite de su utilidad; la regla de Naegele exige FUM confiable, que la paciente no tiene; los movimientos fetales y los LCF por Doppler aparecen tarde y datan mal. Perla: FUM segura → Naegele; FUM dudosa → eco del primer trimestre, cuanto más temprana, más precisa.

Una vez confirmada por ecografía una gestación única de 14 semanas, se registra a la paciente y se programa su seguimiento. Repasemos cómo se habría calculado la fecha probable de parto si la FUM fuera confiable.

2. En la regla de Naegele, que se utiliza para calcular la fecha probable de parto, al primer día de la FUM se le agrega ___ días y se resta ___ meses. (ERM 2015)
a) 12 − 3  b) 10 − 3  c) 7 − 3  d) 7 − 4  e) 8 − 4

✅ Respuesta: c) 7 − 3.
Comentario: regla de Naegele = FUM + 7 días − 3 meses + 1 año. Asume ciclos regulares de 28 días y FUM confiable; con ciclos largos hay que sumar los días que excedan de 28. Es la fórmula más preguntada de propedéutica obstétrica. Perla: si la FUM fue el 10/03, la FPP es el 17/12 del mismo o siguiente año.

Etapa 2. Suplementación y prevención

En esa misma consulta se inicia la suplementación. La paciente pregunta para qué sirven «las pastillas».

3. La ingesta periconcepcional de ácido fólico reduce el riesgo de defectos: (ERM 2015 EXT)
a) Cardiacos  b) Del tubo neural  c) Del tubo digestivo  d) Óseos  e) En la migración de las células germinales

✅ Respuesta: b) Del tubo neural.
Comentario: el ácido fólico previene los defectos del tubo neural (anencefalia, espina bífida) porque el cierre del tubo ocurre entre los días 21–28 tras la concepción, antes de que muchas mujeres sepan que están embarazadas; por eso debe iniciarse preconcepcionalmente. Dosis: 0,4–1 mg/día en bajo riesgo y 4–5 mg/día con antecedente de DTN, diabetes o uso de valproato. Perla: fólico = tubo neural; hierro = anemia. En Perú el hierro se inicia a las 14 semanas.

Etapa 3. Tamizajes del primer y segundo trimestre

En un control de rutina se solicita un examen de orina. La paciente se mantiene asintomática.

4. Primigesta de 16 semanas asintomática acude a control prenatal con examen completo de orina: leucocitos más de 100 por campo y urocultivo positivo. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? (ENAM ORD 2025)
a) Pielonefritis aguda  b) Cistitis aguda  c) Bacteriuria asintomática  d) Gestante normal  e) Contaminación de la muestra

✅ Respuesta: c) Bacteriuria asintomática.
Comentario: urocultivo positivo (≥10⁵ UFC/mL) en gestante sin síntomas = bacteriuria asintomática, que en el embarazo siempre se trata por su riesgo de pielonefritis y parto pretérmino. La cistitis cursa con disuria y polaquiuria; la pielonefritis con fiebre, dolor lumbar y puñopercusión positiva; «gestante normal» y «contaminación» ignoran el urocultivo positivo. Tratamiento habitual: nitrofurantoína 100 mg c/12 h por 5–7 días (evitar cerca del término y en déficit de G6PD). Perla: en la embarazada, tamizar y tratar la bacteriuria asintomática; fuera del embarazo, no.

Además, el grupo sanguíneo resulta ser O Rh negativo, con test de Coombs indirecto negativo. La paciente no tiene antecedentes de transfusión ni de embarazos previos.

5. Paciente Rh negativa, con test de Coombs indirecto negativo, sin sensibilización previa. ¿Cuál es la conducta a seguir en el control prenatal? (ESSALUD)
a) Continuar CPN normal sin más estudios  b) Amniocentesis para estudio espectrofotométrico  c) Solicitar grupo y Rh del cónyuge y Coombs indirecto seriado  d) Programar cesárea a las 37–38 semanas  e) Maduración pulmonar e inducción a las 35 semanas

✅ Respuesta: c) Solicitar grupo y Rh del cónyuge y Coombs indirecto seriado.
Comentario: ante una Rh(−) no sensibilizada, primero se determina el Rh paterno: si es positivo, existe riesgo de isoinmunización y se vigila con Coombs indirecto seriado, además de administrar inmunoglobulina anti-D 300 µg a las 28 semanas y otra dosis posparto (dentro de 72 h) si el recién nacido es Rh(+). La amniocentesis, la cesárea programada o la inducción precoz corresponden a fetos ya afectados por enfermedad hemolítica, no a este escenario. Perla: Rh(−) no sensibilizada → anti-D a las 28 semanas y posparto; Coombs indirecto vigila la sensibilización.

Etapa 4. Propedéutica obstétrica: medir y palpar

A las 28 semanas, en un control de rutina, se mide la altura uterina con cinta métrica (técnica de McDonald).

6. En el embarazo normal, la altura del fondo uterino en centímetros guarda una relación cercana con la edad gestacional entre las semanas: (ERM 2015)
a) 13–19  b) 35–36  c) 37–38  d) 20–34  e) 39–42

✅ Respuesta: d) 20–34.
Comentario: entre las semanas 20 y 34, la altura uterina en centímetros se aproxima al número de semanas de gestación (±2 cm). Fuera de ese rango pierde validez: antes de las 20 semanas el útero aún es pélvico y después de las 34 el encajamiento y el descenso de la presentación reducen la altura. Una altura mayor de lo esperado sugiere polihidramnios, macrosomía o embarazo múltiple; menor, RCIU u oligohidramnios. Perla: la regla «cm ≈ semanas» solo vale entre las 20 y 34 semanas.

Antes de palpar, conviene tener claros los términos de la estática fetal.

7. En relación con la estática fetal, ¿cómo se denomina a la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí? (ERM 2021)
a) Variedad  b) Posición  c) Actitud  d) Situación  e) Presentación

✅ Respuesta: c) Actitud.
Comentario: la actitud es la relación de los segmentos fetales entre sí (lo normal es la flexión generalizada). No confundir: la situación relaciona el eje fetal con el eje materno (longitudinal, transversa, oblicua); la presentación es la parte fetal que se ofrece a la pelvis (cefálica, podálica); la posición relaciona el dorso fetal con los flancos maternos; la variedad ubica el punto de reparo respecto a la pelvis materna. Perla: Actitud (consigo mismo), Situación (con la madre), Presentación (con la pelvis), Posición (dorso-flancos).

Con estos términos claros, se realizan las cuatro maniobras de Leopold.

8. De acuerdo con las maniobras de Leopold, la relación que existe entre el dorso fetal y los flancos maternos se denomina:
a) Situación fetal  b) Posición fetal  c) Actitud fetal  d) Presentación fetal  e) Rotación interna

✅ Respuesta: b) Posición fetal.
Comentario: la segunda maniobra de Leopold palpa los flancos y establece la posición (dorso a la derecha o a la izquierda). La situación se explora con la primera y segunda maniobras en conjunto; la presentación, con la tercera; la actitud es la flexión fetal; la rotación interna es un movimiento del trabajo de parto, no un dato de la palpación. Perla: dorso-flancos = posición = 2.ª maniobra de Leopold.

9. ¿Qué maniobra obstétrica permite comprobar el encajamiento de la presentación fetal?
a) Cuarta maniobra de Leopold  b) Primera maniobra de Leopold  c) Tercera maniobra de Leopold  d) Segunda maniobra de Leopold  e) Peloteo

✅ Respuesta: a) Cuarta maniobra de Leopold.
Comentario: la cuarta maniobra (examinador mirando hacia los pies de la paciente) evalúa el grado de encajamiento y el descenso de la presentación en la pelvis. La primera palpa el fondo, la segunda la posición (dorso), la tercera la presentación (peloteo de la parte que se ofrece); el peloteo es un signo, no una maniobra de encajamiento. Perla: 1.ª fondo, 2.ª dorso, 3.ª presentación, 4.ª encajamiento.

Tablas de repaso

Las cuatro maniobras de Leopold

Maniobra	Qué palpa	Qué informa
1.ª (fondo)	Contenido del fondo uterino	Situación y qué polo ocupa el fondo
2.ª (flancos)	Caras laterales del útero	Posición (dorso derecho/izquierdo)
3.ª (Pawlik)	Segmento inferior / suprapúbico	Presentación (cefálica/podálica) y peloteo
4.ª (hacia los pies)	Polo de presentación en la pelvis	Encajamiento y descenso

Estática fetal: no confundir los términos

Término	Relaciona…	Ejemplos
Actitud	Los segmentos fetales entre sí	Flexión (normal), deflexión
Situación	Eje fetal con eje materno	Longitudinal, transversa, oblicua
Presentación	Parte fetal ofrecida a la pelvis	Cefálica, podálica, hombro
Posición	Dorso fetal con flancos maternos	Derecha, izquierda
Variedad	Punto de reparo con la pelvis materna	OIIA, OIDP, etc.

Tamizajes por trimestre (esquema práctico)

El control prenatal mide la presión arterial en cada consulta; cuando aparecen cifras altas o proteinuria, el enfoque se desarrolla en nuestro repaso de trastornos hipertensivos del embarazo.

Momento	Tamizaje clave	Punto de corte / conducta
1.er trimestre	Grupo y Rh, Coombs indirecto, VIH, sífilis (RPR), Hb, urocultivo, glucosa basal	Anti-D si Rh(−); tratar bacteriuria asintomática
24–28 semanas	PTOG 75 g (diabetes gestacional)	Ayunas ≥92, 1 h ≥180, 2 h ≥153 mg/dL (un valor)
28 semanas	Profilaxis anti-D en Rh(−) no sensibilizada	Inmunoglobulina anti-D 300 µg
≥35 semanas	Cultivo rectovaginal para Streptococcus del grupo B (donde esté disponible)	Profilaxis intraparto si positivo

Etapa 5. Tamizaje de diabetes gestacional (24–28 semanas)

A las 24 semanas, dentro del cronograma de atenciones, se realiza la prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g. Si quieres afianzar este tema, repasa nuestro banco de diabetes gestacional con 100 preguntas comentadas.

10. Gestante de 24 semanas se realiza prueba de tolerancia a la glucosa con 75 g: ayunas 90 mg/dL, a la hora 160 mg/dL y a las 2 horas 140 mg/dL. ¿Cuál es el diagnóstico? (ENAM ORD 2025)
a) Diabetes gestacional  b) Diabetes mellitus tipo 2  c) Gestante no diabética  d) Resistencia a la insulina  e) Intolerancia a la glucosa pregestacional

✅ Respuesta: c) Gestante no diabética.
Comentario: los tres valores están por debajo de los puntos de corte (ayunas 90 < 92; 1 h 160 < 180; 2 h 140 < 153 mg/dL), por lo que no se diagnostica diabetes gestacional; basta con que uno solo se iguale o supere el umbral para hacerlo. La DM2 se define con glucosa basal ≥126, HbA1c ≥6,5% o glucosa al azar ≥200 con síntomas; «resistencia a la insulina» e «intolerancia pregestacional» no son categorías diagnósticas de esta prueba. Perla ENARM: memoriza 92 / 180 / 153 y «un valor basta»; aquí ninguno se alcanza.

Perlas del bloque

• Datación: FUM confiable → Naegele (+7 − 3); FUM dudosa → ecografía del primer trimestre.
• Suplementación: ácido fólico = tubo neural (preconcepcional); hierro desde las 14 semanas.
• Bacteriuria asintomática en gestación: siempre tamizar y tratar.
• Rh(−) no sensibilizada: anti-D 300 µg a las 28 semanas y posparto (si RN Rh+).
• Altura uterina: cm ≈ semanas solo entre las 20 y 34.
• PTOG 75 g: 92 / 180 / 153 mg/dL; un valor alterado hace el diagnóstico.
• Leopold: 1.ª fondo · 2.ª dorso (posición) · 3.ª presentación · 4.ª encajamiento.

Este es el bloque 010 de nuestra serie ENARM 2026. Si te perdiste el anterior, repasa el bloque ENARM 009 sobre meningitis bacteriana.

Preguntas frecuentes

¿Cuántas atenciones prenatales exige el MINSA en Perú?

El MINSA establece un mínimo de 6 atenciones prenatales en una gestación de bajo riesgo, con la primera atención antes de las 14 semanas. La OMS, en su modelo de 2016, recomienda hasta 8 contactos para mejorar la experiencia y los resultados perinatales.

¿Cómo se calcula la fecha probable de parto con la regla de Naegele?

Se toma el primer día de la última menstruación (FUM), se le suman 7 días y se le restan 3 meses (y se suma 1 año). Requiere ciclos regulares y FUM confiable; si la FUM es incierta, la datación correcta es por ecografía del primer trimestre.

¿Cuáles son los valores diagnósticos de diabetes gestacional con la PTOG de 75 g?

Con la prueba de tolerancia oral a la glucosa de 75 g entre las 24 y 28 semanas, se diagnostica diabetes gestacional si un solo valor iguala o supera: ayunas 92 mg/dL, 1 hora 180 mg/dL o 2 horas 153 mg/dL.

¿Para qué sirve cada maniobra de Leopold?

La primera palpa el fondo uterino, la segunda define la posición (dorso fetal respecto a los flancos), la tercera identifica la presentación (parte que se ofrece a la pelvis) y la cuarta valora el grado de encajamiento.

¿Se trata siempre la bacteriuria asintomática en el embarazo?

Sí. En la gestante, la bacteriuria asintomática siempre se tamiza y se trata con antibióticos, porque hasta un 20–30% progresa a pielonefritis y se asocia a parto pretérmino y bajo peso al nacer. Fuera del embarazo, en cambio, no se trata de rutina.

Referencias y fuente

• Banco de macrodiscusiones USAMEDIC 2026 — Obstetricia (preguntas ERM, ENAM y ESSALUD, año de examen conservado).
• MINSA. Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de Salud Materna (atención prenatal reenfocada), Perú.
• Instituto Nacional Materno Perinatal (INMP). Guías de práctica clínica de obstetricia — tamizaje de diabetes gestacional (PTOG 75 g).
• Organización Mundial de la Salud. Recomendaciones sobre atención prenatal para una experiencia positiva del embarazo (2016).
• American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes — Management of Diabetes in Pregnancy.

Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en septiembre 2026.

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Aviso médico: este contenido es material educativo para profesionales y estudiantes de medicina. No sustituye el juicio clínico individualizado ni las normas técnicas y guías vigentes de cada país. Verifica siempre dosis y conductas en la fuente oficial antes de aplicarlas.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com