La pericarditis aguda se diagnostica con una presentación clínica compatible (dolor torácico pleurítico que mejora al sentarse) más al menos un criterio adicional: roce pericárdico, elevación difusa del ST o depresión del PR, PCR elevada o derrame pericárdico nuevo. El tratamiento de primera línea es AINE o aspirina a dosis plena más colchicina durante 3 meses, recomendación clase I nivel A en la guía ESC 2025. La colchicina no es un adyuvante opcional: reduce la recurrencia del 37,5% al 16,7%.
Este post traduce a conducta de consulta y de guardia las dos referencias vigentes: la guía ESC 2025 de miocarditis y pericarditis (que reemplaza la de 2015 y fusiona ambas entidades en un abordaje de síndrome) y el ACC Concise Clinical Guidance 2025, que aporta la tabla de dosis más operativa. El cambio más relevante para quien no es cardiólogo: los inhibidores de IL-1 ascienden por delante del corticoide en la pericarditis recurrente con PCR elevada.
Puntos clave
- Diagnóstico: presentación clínica + ≥1 criterio adicional = diagnóstico definitivo. Con 1 solo elemento es «posible»; con 0, improbable.
- Colchicina: 0,5 mg cada 12 h (0,5 mg/día si ≤70 kg o insuficiencia renal/hepática significativa) por 3 meses en el primer episodio y 6-12 meses en la recurrencia. Tabletas de 0,5 mg en Latinoamérica; 0,6 mg en EE. UU.
- Magnitud del efecto (ICAP): pericarditis incesante o recurrente 16,7% con colchicina vs 37,5% con placebo; reducción absoluta 20,8 puntos, NNT 5.
- AINE a dosis plena, no a demanda: aspirina 325-650 mg cada 8 h, ibuprofeno 600-800 mg cada 8 h o indometacina 25-50 mg cada 8 h, sostenidos hasta que la PCR se normalice, y solo entonces descenso gradual.
- Corticoide: segunda línea. Prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día con descenso muy lento en meses; dosis altas aumentan la recurrencia.
- Hospitalizar ante cualquiera de estos: taponamiento, fiebre >38 °C, derrame >20 mm en telediástole, pericarditis efusivo-constrictiva, fracaso de AINE, pericarditis incesante o signos de falla derecha.
- Restricción de actividad: al menos 1 mes con frecuencia cardíaca <100 lpm, hasta remisión clínica y normalización de la PCR.
¿Cómo se diagnostica la pericarditis aguda?
La ESC 2025 mantiene un diagnóstico clínico, sin biomarcador confirmatorio. Se requiere una presentación compatible más al menos un criterio adicional. El ACC 2025 lo formaliza en una escala práctica: 0 criterios adicionales hace el diagnóstico improbable, 1 lo vuelve posible y 2 o más lo hacen definitivo.
- Dolor pleurítico retroesternal, que empeora en decúbito y mejora sentado e inclinado hacia adelante.
- Roce pericárdico: muy específico, poco sensible y evanescente. Auscultar en varias posiciones y repetir el examen en horas distintas.
- ECG: elevación difusa del ST cóncava con depresión del segmento PR —el hallazgo que más discrimina frente al infarto—, sin imagen en espejo y sin ondas Q.
- PCR o VSG elevadas: además de criterio diagnóstico, son la variable que gobierna el descenso del tratamiento.
- Imagen: derrame pericárdico nuevo o en aumento en el ecocardiograma, o inflamación pericárdica (realce tardío) en resonancia o TC.
Dos puntos que se pasan por alto. Primero, el ecocardiograma normal no descarta el diagnóstico: hasta la mitad de las pericarditis agudas cursan sin derrame significativo. Segundo, si la troponina está elevada ya no se trata de pericarditis aislada sino de miopericarditis, lo que cambia el pronóstico, obliga a evaluar la función ventricular y endurece la restricción deportiva. Ese escenario se solapa con el de troponina alta con coronarias normales (MINOCA o miocarditis).
Las cuatro definiciones temporales que hay que manejar
| Forma | Definición (ESC 2025) | Implicancia práctica |
|---|---|---|
| Aguda | Síntomas ≤4 semanas | AINE + colchicina 3 meses |
| Incesante | Síntomas persistentes sin intervalo libre >4 semanas con tratamiento pleno, o recaída durante el descenso | Criterio de alto riesgo: derivar |
| Recurrente | Nuevos síntomas o actividad tras remisión clínica confirmada | Colchicina 6-12 meses; considerar anti-IL-1 |
| Crónica | Síntomas >3 meses | Manejo especializado |
¿Cuál es el tratamiento de primera línea y a qué dosis?
El error más frecuente en primer nivel no es elegir mal el fármaco, es subdosificarlo y suspenderlo temprano. La pericarditis aguda se trata con antiinflamatorio a dosis plena y horario fijo, no con AINE condicional al dolor, y el descenso se inicia solo cuando el paciente está asintomático y la PCR se ha normalizado.
| Fármaco | Dosis | Duración | Notas |
|---|---|---|---|
| Aspirina | 325-650 mg cada 8 h | Semanas (agudo); meses (recurrente) | Preferida si hay indicación antiagregante o infarto reciente |
| Ibuprofeno | 600-800 mg cada 8 h | Semanas (agudo) | Opción más accesible; asociar protección gástrica |
| Indometacina | 25-50 mg cada 8 h | Semanas (agudo) | Evitar en ancianos y en coronariopatía |
| Colchicina | 0,5 mg cada 12 h; 0,5 mg/día si ≤70 kg o insuficiencia renal/hepática (0,6 mg en presentación de EE. UU.) | 3 meses (1.er episodio); 6-12 meses (recurrente) | Reducir dosis con inhibidores de CYP3A4 o glicoproteína P (claritromicina, verapamilo, ciclosporina) |
| Prednisona | 0,2-0,5 mg/kg/día | Descenso lento en meses | Segunda línea; nunca de inicio salvo contraindicación a AINE o etiología autoinmune |
| Anakinra | 1-2 mg/kg/día, hasta 100 mg/día SC | ≥12 meses | Fenotipo inflamatorio, corticodependiente |
| Rilonacept | 320 mg SC y luego 160 mg semanal | ≥12 meses | Aprobado por FDA para pericarditis recurrente |
La guía ESC 2025 añade una regla de secuencia que conviene memorizar: la colchicina debe ser el último fármaco que se retira, una vez confirmada la remisión sostenida. Retirar la colchicina antes del AINE o antes del corticoide es una de las causas evitables de recaída.
¿Por qué la colchicina dejó de ser opcional?
Porque el beneficio es grande, barato y reproducible en tres ensayos aleatorizados:
- ICAP (primer episodio, colchicina 0,5 mg c/12 h por 3 meses): pericarditis incesante o recurrente 16,7% vs 37,5% con placebo. Reducción relativa 55,5%, absoluta 20,8 puntos, NNT 5. Suspensión por efectos adversos 8,3% vs 11,7% —es decir, no peor que placebo.
- CORP-2 (recurrencias múltiples, 0,5 mg c/12 h por 6 meses): recurrencia 21,6% vs 42,5%; RR 0,46 (IC 95% 0,30-0,72; p=0,0009), NNT 5. Además, persistencia de síntomas a las 72 h 19,2% vs 44,2% y remisión a la semana 83,3% vs 59,2%.
- RHAPSODY (rilonacept en pericarditis recurrente): recurrencia 7% (2/30) vs 74% (23/31); HR 0,04 (IC 95% 0,01-0,18; p<0,001). Mediana de tiempo a la recurrencia con placebo: 8,6 semanas.
Puesto en perspectiva de riesgo basal: el primer episodio recurre en 15-30% de los casos, y tras una primera recurrencia el riesgo sube hasta 50%. La decisión de agregar colchicina en la primera consulta es, en la práctica, la intervención con mayor rendimiento de todo el episodio.
¿Cuándo hospitalizar y cuándo derivar?
La mayoría de las pericarditis idiopáticas de bajo riesgo se manejan ambulatoriamente. La ESC 2025 define los predictores de mal pronóstico que obligan a internar y a completar estudio etiológico:
- Signos o síntomas de taponamiento cardíaco.
- Fiebre >38 °C.
- Derrame pericárdico grande: >20 mm en telediástole.
- Pericarditis efusivo-constrictiva o signos de insuficiencia cardíaca derecha.
- Fracaso del AINE a dosis plena.
- Pericarditis incesante o realce tardío pericárdico extenso en resonancia.
A esa lista conviene sumar, por contexto epidemiológico latinoamericano, tres banderas que cambian el estudio: inmunosupresión o VIH, sospecha de tuberculosis (curso subagudo, pérdida de peso, derrame linfocitario con ADA elevada) y neoplasia conocida. En esos escenarios la pericarditis no es idiopática por descarte rápido. El reconocimiento oportuno del derrame que se está complicando exige dominar la tríada de Beck y los signos clínicos del taponamiento, y el seguimiento a mediano plazo obliga a distinguirla de la pericarditis constrictiva por semiología.
¿Cómo se previene la recurrencia?
Cuatro decisiones concretas, en orden:
- Completar los 3 meses de colchicina (6-12 si ya hubo recurrencia) y retirarla al final, no al principio.
- Descender guiado por PCR: no reducir el AINE mientras la PCR siga elevada, aunque el paciente esté asintomático. Es el criterio objetivo que evita la recaída durante el descenso.
- Evitar el corticoide de entrada. Si es imprescindible, prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día con descenso en meses y siempre con colchicina asociada.
- Restringir la actividad física al menos 1 mes, con frecuencia cardíaca objetivo <100 lpm, hasta resolución de síntomas y normalización de PCR, ECG y ecocardiograma. En atletas el plazo se individualiza y se prolonga si hay compromiso miocárdico.
En el paciente que recae pese a todo esto, el cambio de paradigma de la ESC 2025 es explícito: los inhibidores de IL-1 (anakinra, rilonacept) son clase IIa C en refractariedad, y la recomendación asciende a clase I A cuando la PCR está elevada, por delante de escalar corticoides. La PCR, otra vez, es la variable que decide.
Contexto latinoamericano. La colchicina de 0,5 mg es genérica y de las intervenciones más costo-efectivas disponibles: en Perú el rango de venta al público está alrededor de S/ 4,60 por 10 tabletas y S/ 13,80 por 30 tabletas (≈ S/ 0,46 por tableta), de modo que 3 meses de 0,5 mg cada 12 h ≈ 180 tabletas ≈ S/ 83 (≈ USD 22). No hay excusa de costo para omitirla. La PCR cuantitativa también está disponible en el primer nivel y es indispensable para el descenso: pedirla al inicio y repetirla antes de bajar dosis. En cambio, anakinra y rilonacept tienen acceso muy limitado en la región —el rilonacept está aprobado por la FDA para pericarditis recurrente y su disponibilidad fuera de EE. UU. es marginal—, por lo que el paciente con pericarditis recurrente corticodependiente debe derivarse a centro de referencia antes de agotar todas las líneas ambulatorias. Y en un medio con tuberculosis endémica, el derrame pericárdico subagudo con fiebre obliga a estudio etiológico dirigido, no a AINE y control.
Errores frecuentes en la consulta
- Indicar AINE «condicional al dolor» en lugar de dosis plena con horario fijo.
- Omitir la colchicina por considerarla de especialista.
- Iniciar corticoide de entrada porque «responde más rápido»: alivia antes y recurre más.
- Descender el tratamiento por mejoría sintomática, sin controlar la PCR.
- No pedir troponina y perder el diagnóstico de miopericarditis.
- Interpretar la elevación difusa del ST como infarto: la clave está en la lectura sistemática del electrocardiograma y en buscar depresión del PR y ausencia de imagen en espejo.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo se da la colchicina en la pericarditis aguda?
Tres meses en el primer episodio y 6 a 12 meses si hay recurrencia. Debe ser el último fármaco en retirarse, tras confirmar remisión sostenida.
¿Cómo diferenciar pericarditis aguda de infarto en el ECG?
En la pericarditis la elevación del ST es difusa y cóncava, se acompaña de depresión del PR, no respeta un territorio coronario, no hay imagen en espejo ni desarrollo de ondas Q. Si además hay troponina elevada, hay que pensar en miopericarditis y evaluar la función ventricular.
¿Se puede tratar la pericarditis aguda de forma ambulatoria?
Sí, en la pericarditis idiopática sin predictores de mal pronóstico. Se hospitaliza ante taponamiento, fiebre >38 °C, derrame >20 mm, forma efusivo-constrictiva, falla derecha, fracaso del AINE o pericarditis incesante.
¿Cuándo puede volver a hacer deporte un paciente con pericarditis?
Tras al menos 1 mes de restricción con frecuencia cardíaca <100 lpm, y solo cuando haya remisión clínica con PCR, ECG y ecocardiograma normalizados. Si hubo compromiso miocárdico, el plazo se individualiza y se prolonga.
¿Sirve el corticoide en la pericarditis aguda?
Es segunda línea. Se reserva para contraindicación o fracaso de AINE, o etiología autoinmune, a prednisona 0,2-0,5 mg/kg/día, siempre con colchicina asociada y con descenso muy lento en meses. Las dosis altas se asocian a más recurrencias.
¿Hay que pedir ecocardiograma a todos?
Sí, para buscar derrame y descartar compromiso hemodinámico y miocárdico, aunque un estudio normal no descarta el diagnóstico. Ayuda saber qué parámetros mirar en el informe ecocardiográfico.
Conclusión accionable
Ante el próximo dolor torácico pleurítico que mejora al sentarse: ECG buscando depresión del PR, PCR, troponina y ecocardiograma. Si se cumplen presentación más un criterio adicional, iniciar ibuprofeno 600-800 mg cada 8 h (o aspirina 325-650 mg cada 8 h) más colchicina 0,5 mg cada 12 h por 3 meses, con protección gástrica y restricción de actividad por un mes. Controlar PCR antes de descender cualquier dosis, y revisar los seis criterios de alto riesgo antes de decidir manejo ambulatorio. Esas tres decisiones —dosis plena, colchicina completa y descenso guiado por PCR— explican la mayor parte de las recurrencias que se pueden evitar.
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Aviso médico. Este contenido es material de educación médica continua dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual del paciente. Verifique dosis, contraindicaciones e interacciones en la ficha técnica vigente y en las guías locales antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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