Focos de auscultación: secuencia sistemática y estetoscopio

Los focos de auscultación son el andamiaje con el que ordenamos el precordio, pero conviene decirlo de entrada: no son la proyección anatómica de las válvulas, sino los puntos donde el flujo turbulento se transmite mejor a la pared torácica. De ahí que un soplo «máximo en foco aórtico» aporte mucho menos de lo que solemos suponer, mientras que la irradiación y las maniobras dinámicas cambian probabilidades de forma decisiva. La revisión sistemática más reciente sobre auscultación cardíaca encontró sensibilidades de entre 30 % y 100 % según el operador y la lesión valvular: el estetoscopio no es el problema, lo es el método. Este post ordena la secuencia de exploración del precordio, cuándo usar campana y cuándo diafragma, y qué hallazgo merece realmente que pidas un ecocardiograma.

Puntos clave

• La auscultación cardíaca realizada por médicos tiene una sensibilidad de 30-100 % y una especificidad de 28-100 % frente a ecocardiografía, con razones de verosimilitud entre 1,35 y 26 (revisión sistemática de 23 estudios, BMJ Open 2023).
• Para estenosis aórtica la LR media de la auscultación es 6,2; para insuficiencia aórtica 4,69 y para insuficiencia mitral 4,5.
• El soplo protodiastólico en el borde esternal izquierdo bajo (3.º-4.º espacio intercostal) tiene una LR+ de 4,0-8,3 para insuficiencia aórtica moderada o mayor; su ausencia, LR− 0,1.
• Las maniobras rinden más que el foco: aumento con inspiración → soplo derecho, LR+ 8,3; aumento con Valsalva → miocardiopatía hipertrófica, LR+ ≈16; aumento con handgrip → insuficiencia mitral o CIV, LR+ 8,5.
• La concordancia entre cardiólogos para el soplo diastólico aórtico fue de kappa 0,51 (acuerdo moderado), un recordatorio de que el hallazgo negativo de un solo observador vale poco.
• La guía ESC/EACTS 2025 mantiene la exploración física con auscultación como puerta de entrada, y la ecocardiografía transtorácica como examen de primera línea para confirmar la disfunción valvular.

¿Por qué los focos de auscultación no coinciden con las válvulas?

Porque el sonido viaja con la sangre, no con la anatomía. Las cuatro válvulas se agrupan en un área de pocos centímetros detrás del esternón, pero cada chorro turbulento se propaga en la dirección del flujo que lo genera. Por eso el soplo aórtico se oye mejor en el segundo espacio intercostal derecho e irradia al cuello, y el mitral en el ápex con irradiación axilar.

Esta propagación direccional explica dos hechos prácticos. El primero: existe un quinto punto útil, el foco aórtico accesorio o punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo, junto al esternón), donde se capta mejor el soplo de regurgitación aórtica —de hecho, el estudio de referencia sobre insuficiencia aórtica indica explícitamente aplicar el estetoscopio en el tercer o cuarto espacio intercostal en el borde esternal izquierdo—. El segundo: el precordio debe recorrerse de forma continua, «deslizando» el estetoscopio entre focos, porque un soplo puede alcanzar su máximo en cualquier punto intermedio. Los focos no son cuatro estaciones aisladas; son referencias dentro de un barrido.

A esto se suma la física del estetoscopio. Los fenómenos cardíacos cubren un rango amplio de frecuencias y el oído humano pierde sensibilidad en los graves. La campana, apoyada con presión mínima, transmite los componentes de baja frecuencia (tercer y cuarto ruidos, retumbo de la estenosis mitral). El diafragma, apoyado con firmeza, filtra los graves y deja pasar los agudos (primer y segundo ruidos, soplos de regurgitación aórtica, roce pericárdico). Si aprietas la campana contra la piel, la conviertes en diafragma y pierdes justo lo que buscabas.

Técnica: secuencia sistemática de los focos de auscultación

La secuencia recomendada recorre el precordio en un orden fijo, con el paciente en decúbito supino a 30-45°, en silencio, con el tórax descubierto y auscultando directamente sobre la piel. Cada foco se explora primero con diafragma y luego con campana, identificando de forma separada primer ruido, segundo ruido, sístole y diástole antes de etiquetar cualquier soplo.

1. Foco aórtico y foco pulmonar (base)

Comienza en el segundo espacio intercostal derecho (foco aórtico) y pasa al segundo espacio intercostal izquierdo (foco pulmonar), ambos con diafragma. En la base el segundo ruido domina y es donde se evalúa su desdoblamiento y su intensidad. Un segundo ruido aórtico disminuido o ausente es uno de los hallazgos con mejor rendimiento para estenosis aórtica significativa; su valor, sin embargo, depende críticamente de que el examinador logre individualizar los componentes.

2. Punto de Erb (foco aórtico accesorio)

Tercer espacio intercostal izquierdo paraesternal, con diafragma, paciente sentado e inclinado hacia adelante, en espiración sostenida. Es la posición de máximo rendimiento para el soplo protodiastólico decreciente de la insuficiencia aórtica y para el roce pericárdico. Omitir esta maniobra es la causa más frecuente de insuficiencias aórticas no detectadas en consulta.

3. Foco tricuspídeo

Borde esternal izquierdo bajo, cuarto o quinto espacio intercostal. Aquí se aplica el signo de Rivero-Carvallo: pide una inspiración profunda mantenida y observa si el soplo aumenta. El aumento inspiratorio identifica origen derecho con una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 88 % (LR+ 8,3).

4. Foco mitral o apexiano

Localiza primero el choque de la punta por palpación y ausculta allí, no en un punto fijo memorizado. Con diafragma caracterizas el primer ruido y los soplos sistólicos de regurgitación mitral; después cambia a campana y coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo para buscar tercer ruido, cuarto ruido y el retumbo diastólico de la estenosis mitral. Sin decúbito lateral izquierdo y sin campana, estos hallazgos simplemente no aparecen.

5. Áreas de irradiación y maniobras dinámicas

Completa siempre con carótidas, axila izquierda y región interescapular. Después aplica las maniobras que separan diagnósticos: Valsalva, cuclillas-bipedestación, handgrip y oclusión arterial transitoria. Como muestra la tabla siguiente, estas maniobras superan ampliamente en rendimiento al dato de «en qué foco se oye más fuerte».

Interpretación: qué aporta realmente cada hallazgo

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Soplo compatible con estenosis aórtica (base + irradiación carotídea)	Estenosis aórtica	≈6,2 (media)	Variable	Media de la revisión sistemática; el rango entre estudios es amplio (Se 72-97 %, Sp 28-97 %)
Soplo protodiastólico en 3.º-4.º EII (punto de Erb)	Insuficiencia aórtica moderada o mayor	4,0-8,3	0,1	Sentado, inclinado hacia adelante, en espiración; kappa entre cardiólogos 0,51
Soplo holosistólico apexiano con irradiación axilar	Insuficiencia mitral	≈4,5 (media)	Variable	Se 30-100 % según serie; la ausencia de soplo no descarta regurgitación significativa
Aumento con inspiración (Rivero-Carvallo)	Soplo de cavidades derechas	8,3	Bajo	Se 100 %, Sp 88 %; maniobra de alto rendimiento y coste cero
Aumento con Valsalva	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	≈16	≈0,4	Se 65 %, Sp 96 %: muy útil para confirmar, poco para descartar
Aumento al pasar de cuclillas a bipedestación	Miocardiopatía hipertrófica obstructiva	≈5,9	≈0,06	Se 95 %, Sp 84 %: la maniobra más sensible del grupo
Aumento con handgrip	Insuficiencia mitral o comunicación interventricular	8,5	≈0,35	Se 68 %, Sp 92 %; útil para separar soplos eyectivos de regurgitantes
Aumento con oclusión arterial transitoria	Insuficiencia mitral o comunicación interventricular	Muy alta	≈0,22	Sp 100 % en la serie original; requiere dos manguitos y 20 segundos

La lectura práctica es clara: el foco donde el soplo es más intenso orienta, pero su razón de verosimilitud es modesta. Lo que mueve la probabilidad postest son la irradiación, el comportamiento del segundo ruido y la respuesta a las maniobras. Integra estos datos con el pulso —la combinación con un pulso parvus et tardus en la estenosis aórtica es especialmente rentable— y con la probabilidad pretest del paciente.

Errores frecuentes

• Auscultar sobre la ropa. Añade ruido de fricción y atenúa selectivamente las altas frecuencias, justo donde viven los soplos de regurgitación.
• Apretar la campana. Tensar la piel bajo la campana la transforma en diafragma y hace desaparecer el tercer ruido y el retumbo mitral.
• Quedarse en los cuatro focos clásicos. Sin punto de Erb, sin decúbito lateral izquierdo y sin sedestación con espiración sostenida, la insuficiencia aórtica y la estenosis mitral se pierden sistemáticamente.
• Auscultar el ápex donde «debería» estar. En cardiomegalia, obesidad o EPOC el choque de la punta se desplaza; palpa primero.
• Etiquetar el soplo antes de cronometrarlo. Palpa el pulso carotídeo mientras auscultas: sin definir sístole y diástole, la descripción no es interpretable.
• Tomar la ausencia de soplo como descarte. Con sensibilidades tan bajas como 30 % en algunas series, una auscultación normal no excluye valvulopatía significativa en un paciente sintomático.

Caso clínico

Varón de 68 años, diabético tipo 2 de 15 años de evolución e hipertenso, acude por disnea de esfuerzo progresiva en los últimos cuatro meses. En la consulta previa se había registrado «auscultación cardíaca: soplo sistólico eyectivo 2/6 en foco aórtico, sin otros hallazgos», y se había atribuido la disnea a descondicionamiento y sobrepeso.

En la reevaluación se repite la auscultación con secuencia completa. El soplo sistólico es en realidad 3/6, se hace más áspero en el segundo espacio intercostal derecho y irradia a ambas carótidas; el segundo ruido aórtico está francamente disminuido. Al sentar al paciente e inclinarlo hacia adelante, en espiración mantenida, aparece además un soplo protodiastólico decreciente en el punto de Erb que no figuraba en la nota previa. El pulso carotídeo es de ascenso lento y amplitud reducida. La maniobra de cuclillas-bipedestación no modifica el soplo, lo que aleja la miocardiopatía hipertrófica.

Con soplo característico más segundo ruido disminuido más pulso parvus et tardus, la probabilidad postest de estenosis aórtica significativa es alta, y el soplo diastólico añadido eleva la de insuficiencia aórtica asociada (LR+ 4,0-8,3). Se solicita ecocardiograma transtorácico preferente, que confirma estenosis aórtica severa con insuficiencia aórtica moderada. El cambio no vino de un equipo nuevo: vino de dos minutos adicionales de método y de una posición que no se había explorado. Los criterios ecocardiográficos de severidad en estenosis aórtica definen después la conducta.

Preguntas frecuentes

¿Cuáles son los focos de auscultación cardíaca y dónde se ubican?

Son cinco: aórtico (segundo espacio intercostal derecho), pulmonar (segundo espacio intercostal izquierdo), aórtico accesorio o punto de Erb (tercer espacio intercostal izquierdo paraesternal), tricuspídeo (cuarto-quinto espacio intercostal en borde esternal izquierdo) y mitral o apexiano (en el choque de la punta, que debe palparse antes de auscultar).

¿Cuándo se usa la campana y cuándo el diafragma del estetoscopio?

El diafragma, apoyado con firmeza, transmite las altas frecuencias: primer y segundo ruidos, soplos de regurgitación aórtica y roce pericárdico. La campana, apoyada con presión mínima para no tensar la piel, transmite las bajas frecuencias: tercer ruido, cuarto ruido y retumbo de la estenosis mitral. Presionar la campana la convierte funcionalmente en diafragma.

¿Qué tan confiable es la auscultación cardíaca frente al ecocardiograma?

En la revisión sistemática de BMJ Open (2023, 23 estudios) la sensibilidad osciló entre 30 % y 100 % y la especificidad entre 28 % y 100 %, con razones de verosimilitud de 1,35 a 26. Sirve para seleccionar a quién estudiar, no para descartar: los autores concluyen que el médico no debe apoyarse únicamente en la auscultación.

¿En qué orden deben auscultarse los focos cardíacos?

Cualquier orden fijo sirve si se respeta siempre. Lo habitual es de la base al ápex: aórtico, pulmonar, Erb, tricuspídeo y mitral, deslizando el estetoscopio entre puntos en lugar de saltar. Después se añaden las posiciones especiales (sedestación con espiración, decúbito lateral izquierdo) y las áreas de irradiación.

¿Un soplo en el foco aórtico siempre significa estenosis aórtica?

No. El foco donde el soplo se oye más fuerte tiene una razón de verosimilitud modesta por sí solo. Esclerosis aórtica, estados hiperdinámicos, anemia y flujo pulmonar aumentado producen soplos en esa localización. Lo que discrimina es la irradiación carotídea, el estado del segundo ruido, el pulso arterial y la respuesta a maniobras.

Conclusión

Mañana en consulta, cambia tres cosas. Primero, incorpora de forma fija el punto de Erb con el paciente sentado, inclinado y en espiración sostenida: es la única posición que rescata la insuficiencia aórtica, cuya ausencia de soplo tiene LR− 0,1 pero solo si se buscó bien. Segundo, palpa el ápex antes de auscultarlo y termina siempre en decúbito lateral izquierdo con campana. Tercero, deja de registrar únicamente el foco de máxima intensidad y anota irradiación, segundo ruido y respuesta a una maniobra: ahí está el salto de LR ≈2 a LR ≈8-16. Y recuerda el límite: la auscultación selecciona a quién estudiar, no descarta. Ante disnea inexplicada en un paciente cardiometabólico —muchas veces con hipertensión arterial y su examen físico dirigido como telón de fondo— una auscultación normal no cierra el caso. Si aún no lo has hecho, repasa el método completo en la guía completa de auscultación cardíaca: ruidos, soplos y maniobras.

Referencias

1. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025;46(44):4635-4736. Texto en European Heart Journal
2. Davidsen AH, Andersen S, Halvorsen PA, et al. Diagnostic accuracy of heart auscultation for detecting valve disease: a systematic review. BMJ Open. 2023;13(3):e068121. Texto en BMJ Open
3. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA. 1997;277(7):564-571. Texto en JAMA
4. Choudhry NK, Etchells EE. Does this patient have aortic regurgitation? JAMA. 1999;281(23):2231-2238. Texto en JAMA
5. Lembo NJ, Dell’Italia LJ, Crawford MH, O’Rourke RA. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med. 1988;318(24):1572-1578. Texto en NEJM
6. European Society of Cardiology. Physical examination in aortic valve disease: do we still need it in the modern era? E-Journal of Cardiology Practice, vol. 18. Texto en escardio.org

---

Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com

Si este contenido te resultó útil en la práctica, la suscripción te da acceso a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar cuando la necesites.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original, para leer la evidencia sin intermediarios.
• Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete aquí: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas

Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

---

Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com