Primer ruido cardíaco (S1): génesis y variaciones

El primer ruido cardíaco es el que más damos por sentado y el que más información desperdiciamos. Marca el inicio de la sístole, nace del cierre mitral y tricuspídeo, y su intensidad depende sobre todo de dónde estaban las valvas cuando el ventrículo empezó a contraerse: por eso el intervalo PR manda tanto como la contractilidad. En una taquicardia regular de QRS ancho, un S1 que cambia de intensidad latido a latido es uno de los pocos signos de la auscultación cardíaca con una razón de verosimilitud verdaderamente alta. Este post repasa la génesis del S1, la técnica para caracterizarlo y qué decisión cambia cada variación.

Puntos clave

• Un S1 de intensidad variable con pulso regular tiene sensibilidad del 58%, especificidad del 98%, LR+ 24,4 y LR− 0,4 para detectar disociación auriculoventricular.
• El 90% de los pacientes con estenosis mitral pura no complicada tiene un S1 fuerte: la valva móvil se cierra tarde, con un dP/dt ya elevado.
• Con PR menor de 0,20 s la intensidad del S1 varía de forma inversa al PR; con PR mayor de 0,20 s el S1 se vuelve débil o inaudible.
• La concordancia interobservador para ruidos añadidos es pobre: κ 0,18 (IC 95% 0,13–0,24) para el S3 y κ 0,05 (IC 95% 0,01–0,09) para el S4. Conviene describir lo que se oye, no etiquetarlo de más.
• El desdoblamiento de S1 (M1–T1) se acentúa con bloqueo de rama derecha y con extrasístoles de origen ventricular izquierdo.
• Como comparador dentro del mismo cuerpo de evidencia, un S2 ausente o disminuido tiene LR+ 3,8 y LR− 0,4 para estenosis aórtica significativa: ningún ruido aislado cierra un diagnóstico por sí solo.

¿Por qué se produce el primer ruido cardíaco?

El primer ruido cardíaco no lo genera el choque de las valvas, sino la desaceleración brusca de las columnas de sangre cuando mitral y tricúspide se tensan al cerrarse. Esa desaceleración hace vibrar cuerdas tendinosas, paredes ventriculares y sangre como una unidad. El componente mitral (M1) precede al tricuspídeo (T1).

De ahí se deducen sus tres determinantes. Primero, la velocidad de ascenso de la presión ventricular (dP/dt): fiebre, tirotoxicosis, estímulo simpático o un broncodilatador beta-agonista aumentan la intensidad; un infarto extenso o un bloqueo de rama izquierda la reducen. Segundo, la posición de las valvas al comenzar la sístole, gobernada por el intervalo PR: un PR corto sorprende a la mitral muy abierta y el cierre ocurre en la parte más empinada de la curva de presión. Tercero, la transmisión del sonido, que un tórax enfisematoso, obeso o con derrame pericárdico atenúa sin que el corazón tenga nada malo.

Cómo auscultar el primer ruido cardíaco paso a paso

El objetivo no es «oír el S1», sino responder cuatro preguntas concretas: dónde está en el ciclo, cuán intenso es, si esa intensidad cambia de latido a latido y si está desdoblado. Se hace con el paciente en decúbito supino a 30–45°, en silencio y con la piel descubierta: auscultar sobre la ropa cuesta más diagnósticos que cualquier estetoscopio barato.

Paso 1. Ancla el S1 con el pulso carotídeo

Palpa la carótida con el pulgar de la mano libre mientras auscultas. El ruido que coincide con el ascenso carotídeo es el S1. En taquicardia, donde sístole y diástole se igualan, este anclaje es la única manera fiable de no confundir S1 con S2 y de no leer al revés todo el ciclo.

Paso 2. Usa la membrana en foco mitral y tricuspídeo

El S1 es un ruido de frecuencia relativamente alta: la membrana lo recoge mejor que la campana. Explóralo en el ápex y en el borde esternal izquierdo bajo, que es donde se sigue la secuencia habitual de los focos de auscultación cardíaca. Presiona la membrana con firmeza; una presión insuficiente convierte cualquier ruido agudo en un murmullo apagado.

Paso 3. Juzga la intensidad comparándola consigo misma

No existe una escala validada de intensidad del S1 como la de los soplos. Lo útil es la comparación interna: S1 frente a S2 en el mismo foco, y S1 frente al S1 de los latidos vecinos. Cuenta al menos diez latidos consecutivos antes de afirmar que la intensidad es constante o variable.

Paso 4. Busca desdoblamiento en el borde esternal izquierdo bajo

El intervalo M1–T1 normal es demasiado corto para percibirse en el ápex. Se hace audible en el cuarto espacio intercostal izquierdo cuando T1 se retrasa, típicamente por bloqueo de rama derecha. Antes de llamarlo S1 desdoblado, descarta las dos imitaciones clásicas: un S4 seguido de S1 y un S1 seguido de clic de eyección.

Paso 5. Correlaciona con el ECG antes de concluir

Mide el PR. Un S1 sorprendentemente fuerte en un paciente joven con preexcitación, o un S1 apagado en un bloqueo AV de primer grado, dejan de ser un misterio en cuanto se mira la tira. En una taquicardia regular de QRS ancho, la combinación de S1 variable con ondas «a» en cañón en el pulso venoso yugular orienta con fuerza a taquicardia ventricular.

Interpretación de los hallazgos del primer ruido cardíaco

Solo una variación del S1 tiene una razón de verosimilitud alta y reproducible: la variabilidad de intensidad con ritmo regular. Las demás son pistas de orientación que ganan valor combinadas con el resto del examen, no cifras para decidir solas.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
S1 variable con pulso regular	Disociación auriculoventricular	24,4	0,4	S 58%, E 98%. El PR cambia latido a latido; en taquicardia de QRS ancho apoya taquicardia ventricular
S1 fuerte	Estenosis mitral, PR corto, estados hiperdinámicos, mixoma auricular	No estimado	No estimado	El 90% de las estenosis mitrales puras no complicadas lo presentan; se pierde al calcificarse la valva
S1 débil	PR > 0,20 s, infarto extenso, bloqueo de rama izquierda, insuficiencia aórtica aguda	No estimado	No estimado	En un paciente agudo e hipotenso obliga a pensar en insuficiencia aórtica aguda con cierre mitral prematuro
S1 desdoblado (M1–T1)	Bloqueo de rama derecha, extrasístoles ventriculares izquierdas	No estimado	No estimado	Diferenciar de S4 + S1 y de S1 + clic de eyección antes de informarlo
Comparador: S2 ausente o disminuido	Estenosis aórtica significativa	3,8	0,4	Referencia de magnitud: incluso un signo «clásico» de otro ruido rinde mucho menos que el S1 variable

Errores frecuentes

• Identificar el S1 de oído en taquicardia. Sin palpar la carótida, la probabilidad de invertir el ciclo es alta y todo lo que se construya encima será erróneo.
• Llamar «variable» a un S1 con pulso irregular. En fibrilación auricular la intensidad varía por la diferente duración de la diástole, no por disociación AV. El signo solo vale con ritmo regular.
• Interpretar un S1 apagado como disfunción ventricular sin mirar el PR. Un bloqueo AV de primer grado explica el hallazgo sin ninguna miocardiopatía detrás.
• Confundir S4 + S1 con un S1 desdoblado. El S4 se oye mejor con la campana y desaparece en fibrilación auricular; el desdoblamiento verdadero persiste.
• Dar por descartada una estenosis mitral porque el S1 no es fuerte. Cuando la valva se calcifica y pierde movilidad, el S1 se apaga aunque la estenosis sea severa.
• Informar hallazgos con una certeza que la evidencia no respalda. Con κ en torno a 0,05–0,18 para los ruidos añadidos, la descripción honesta vale más que una etiqueta firme.

Caso clínico: taquicardia de QRS ancho en un paciente cardiometabólico

Varón de 68 años con diabetes tipo 2 de 15 años, hipertensión, enfermedad renal crónica estadio 3b e infarto anterior antiguo. Acude por palpitaciones y mareo de una hora. Presión arterial 96/62 mmHg, frecuencia 168 lpm, consciente y orientado. El ECG muestra una taquicardia regular de QRS ancho y el residente plantea taquicardia supraventricular con aberrancia.

En la exploración, el pulso radial es rigurosamente regular, pero la intensidad del S1 cambia de forma evidente entre latidos, y en el cuello se aprecian ondas «a» intermitentes y amplias, del tipo que se reconoce al explorar la presión venosa yugular con técnica correcta. Ese par de hallazgos indica disociación auriculoventricular y, con antecedente de infarto, hace mucho más probable la taquicardia ventricular. Las extremidades están frías con relleno capilar de 4 segundos, lo que corresponde a un perfil frío y húmedo según los perfiles hemodinámicos en insuficiencia cardíaca.

Se trató como taquicardia ventricular. El examen físico no sustituyó al ECG ni al ecocardiograma posterior, pero evitó una maniobra vagal y una dosis de verapamilo que, en este escenario, habrían sido peligrosas.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un primer ruido cardíaco fuerte?

Indica que las valvas auriculoventriculares seguían muy abiertas al empezar la sístole o que el ventrículo se contrae con fuerza. Las causas típicas son estenosis mitral con valva móvil, intervalo PR corto, fiebre, tirotoxicosis y estados hiperdinámicos. En estenosis mitral pura no complicada aparece en el 90% de los casos.

¿Por qué el S1 es débil en el bloqueo AV de primer grado?

Porque un PR superior a 0,20 segundos da tiempo a que las valvas floten hasta una posición casi cerrada antes de que comience la contracción ventricular. El recorrido de cierre es mínimo, la desaceleración de la sangre es pequeña y el ruido resulta débil o incluso inaudible, sin que exista daño miocárdico.

¿Qué indica un S1 de intensidad variable?

Con pulso regular, la única explicación es que el intervalo PR cambia de latido a latido, es decir, disociación auriculoventricular. El rendimiento es notable: sensibilidad 58%, especificidad 98% y LR+ de 24,4. En una taquicardia regular de QRS ancho, este signo inclina el diagnóstico hacia taquicardia ventricular.

¿Cómo diferenciar un S1 desdoblado de un cuarto ruido?

El S4 es de baja frecuencia y se oye mejor con la campana apoyada suavemente en el ápex; desaparece cuando el paciente entra en fibrilación auricular, porque necesita contracción auricular. El desdoblamiento de S1 es agudo, se percibe mejor con la membrana en el borde esternal izquierdo bajo y persiste con cualquier ritmo.

Conclusión

Mañana, en consulta o en guardia, añade tres segundos a tu rutina: ancla el S1 con la carótida, escucha diez latidos y pregúntate si la intensidad cambia. Si el pulso es regular y el S1 varía, tienes disociación auriculoventricular con un LR+ de 24,4, y eso cambia la conducta antes de que llegue cualquier informe. Si el S1 es fuerte, mira la mitral y el PR; si es débil, mira el PR antes de culpar al miocardio. Para integrar este ruido con el resto de la secuencia, revisa la guía de auscultación cardíaca de ruidos, soplos y maniobras.

Referencias

1. Garratt CJ, Griffith MJ, Young G, et al. Value of physical signs in the diagnosis of ventricular tachycardia. Circulation. 1994;90(6):3103–3107. Ver en Circulation
2. Lok CE, Morgan CD, Ranganathan N. The accuracy and interobserver agreement in detecting the «gallop sounds» by cardiac auscultation. Chest. 1998;114(5):1283–1288. Ver en PubMed
3. Praz F, Borger MA, Lanz J, et al. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. European Heart Journal – Valvular, Structural and Heart Diseases. 2025;1(1):xwag001. Ver la guía
4. European Society of Cardiology. Mitral valve disease: clinical features focusing on auscultatory findings. E-Journal of Cardiology Practice, vol. 16. Ver en escardio.org
5. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. Capítulo «The First and Second Heart Sounds». Elsevier. Fuente de las razones de verosimilitud citadas, que sintetizan los estudios primarios anteriores.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com