Insuficiencia venosa vs arterial: diferenciación clínica, índice tobillo-brazo y cuándo está contraindicada la compresión

La insuficiencia venosa y la insuficiencia arterial se separan en consulta con tres datos: dónde está la úlcera, cómo están los pulsos distales y cuánto mide el índice tobillo-brazo (ITB). La venosa da úlceras supramaleolares mediales, exudativas, con edema y pulsos conservados; la arterial da úlceras distales, secas, muy dolorosas, con pulsos ausentes e ITB ≤0,90. El ITB no es un lujo: decide si puede poner compresión o si esa venda amputa una pierna.

Puntos clave

• ITB ≤0,90 confirma enfermedad arterial periférica (EAP); en la serie clásica de rendimiento diagnóstico ese umbral rinde un LR+ de 4,18.
• ITB >1,40 significa arterias incompresibles (calcinosis medial en diabetes y enfermedad renal crónica): el ITB no sirve, pase al índice dedo-brazo, cuyo umbral habitual de anormalidad es <0,70.
• ITB ≥0,8: compresión plena segura, 30-40 mmHg en tobillo.
• ITB 0,5-0,79: compresión modificada, inelástica y bajo supervisión, con presiones reducidas; nunca de rutina en atención primaria.
• ITB <0,5 o presión absoluta de tobillo <60 mmHg: la compresión estática está contraindicada. Derivación vascular.
• Presión en el dedo <30 mmHg o ITB <0,4 marcan enfermedad arterial grave.
• La ablación endovenosa precoz (dentro de 2 semanas) acortó la cicatrización de la úlcera venosa de 82 a 56 días (EVRA, 450 pacientes, p = 0,001).
• Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas aumenta la cicatrización de la úlcera venosa: OR 3,02 (IC 95 % 1,89-4,82) en un metaanálisis de 9 ensayos y 1.025 pacientes.

¿Cómo diferenciar insuficiencia venosa de insuficiencia arterial en el examen físico?

La diferenciación es clínica en la gran mayoría de casos y se apoya en seis ejes: dolor, topografía de la lesión, edema, piel, pulsos y respuesta a la posición. La trampa está en la úlcera mixta, donde coexisten reflujo venoso y EAP: por eso el ITB es obligatorio antes de vendar, aunque el cuadro «parezca» venoso puro.

Característica	Insuficiencia venosa crónica	Insuficiencia arterial (EAP)
Dolor	Pesadez, dolor sordo; mejora al elevar la pierna	Dolor intenso; empeora al elevar, mejora en declive (el paciente duerme con la pierna colgando)
Localización de la úlcera	Región supramaleolar interna (zona de la polaina), maléolo medial	Dedos, talón, maléolo lateral, puntos de presión y zonas distales
Aspecto de la úlcera	Superficial, bordes irregulares, lecho de granulación, muy exudativa	Profunda, bordes en «sacabocado», lecho pálido o necrótico, seca
Edema	Presente, con fóvea, empeora al final del día	Ausente (salvo si el paciente mantiene la pierna colgando)
Piel	Hiperpigmentación por hemosiderina, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, corona flebectásica, eccema, varices	Piel fina y brillante, pérdida de vello, uñas engrosadas, palidez al elevar (Buerger), rubor en declive
Pulsos distales	Conservados	Disminuidos o ausentes
Temperatura	Normal o aumentada	Fría
Llenado capilar	Normal	Prolongado
ITB	>0,90 (normal)	≤0,90; grave si <0,4

Claudicación venosa vs claudicación arterial

La claudicación arterial es un calambre en la pantorrilla que aparece a una distancia reproducible, obliga a detenerse y cede en 2-5 minutos de pie. La claudicación venosa (obstrucción iliofemoral crónica postrombótica) es una sensación de estallido que abarca todo el muslo y la pierna, no cede rápido de pie y necesita elevar la extremidad durante 15-20 minutos. Esa diferencia en la maniobra que alivia es, en la práctica, el mejor discriminador de cabecera.

¿Cómo se interpreta el índice tobillo-brazo?

Se mide la presión sistólica con Doppler en ambos brazos y en la pedia y la tibial posterior de cada tobillo. Para cada pierna se usa la presión de tobillo más alta dividida entre la presión braquial más alta de los dos brazos.

• >1,40: arterias incompresibles. No interpretable; use índice dedo-brazo.
• 1,00-1,40: normal.
• 0,91-0,99: límite. Si hay síntomas, pida ITB tras ejercicio.
• ≤0,90: diagnóstico de EAP (la American Heart Association lo fija como umbral de confirmación).
• <0,40 o presión en el dedo <30 mmHg: enfermedad grave.

Dos advertencias que cambian conductas. Primera: en diabetes y enfermedad renal crónica el ITB puede salir falsamente normal o alto; un ITB de 1,10 en un diabético con úlcera en el primer dedo no descarta isquemia. Segunda: la isquemia crónica que amenaza la extremidad se define como EAP más dolor de reposo, gangrena o una úlcera de más de 2 semanas de evolución, y es una urgencia de derivación, no una consulta programada. Si necesita repasar la técnica, la tiene desarrollada en índice tobillo-brazo: técnica e interpretación.

¿Cuándo está contraindicada la terapia compresiva?

Esta es la decisión con mayor potencial de daño de todo el tema. La compresión es el tratamiento de base de la úlcera venosa, pero aplicada sobre una pierna isquémica produce necrosis. La regla operativa es simple y se sostiene en el ITB.

ITB	Conducta	Presión en tobillo
≥0,8	Compresión plena, segura en atención primaria	30-40 mmHg
0,5-0,79	Compresión modificada, preferentemente inelástica, con vigilancia estrecha y valoración vascular	Reducida (no compresión elástica de alta presión)
<0,5 o presión de tobillo <60 mmHg	Contraindicada. Derivación vascular	Ninguna
>1,40 (incompresible)	No decida con el ITB: índice dedo-brazo o presión en el dedo antes de comprimir	Diferir

Otras contraindicaciones que conviene tener presentes: insuficiencia cardíaca descompensada (la compresión moviliza volumen al compartimento central), celulitis aguda no tratada y neuropatía sensitiva grave sin posibilidad de control periódico.

¿Cómo se clasifica la insuficiencia venosa crónica? La C de CEAP

• C0: sin signos visibles ni palpables de enfermedad venosa.
• C1: telangiectasias o venas reticulares.
• C2: venas varicosas.
• C3: edema.
• C4: cambios cutáneos (pigmentación, eccema, lipodermatoesclerosis, atrofia blanca, corona flebectásica).
• C5: úlcera venosa cicatrizada.
• C6: úlcera venosa activa.

La utilidad práctica: desde C3 la compresión deja de ser cosmética y pasa a ser tratamiento; desde C4 hay que documentar el reflujo con eco-Doppler, porque ese paciente está en la trayectoria hacia la úlcera.

¿Cuál es el tratamiento de cada una?

Insuficiencia venosa crónica

• Compresión 30-40 mmHg en tobillo con ITB ≥0,8. Es el pilar; sin ella, nada funciona.
• Ablación endovenosa precoz del reflujo superficial: en el ensayo EVRA (450 pacientes) ablacionar dentro de las 2 semanas frente a diferirla acortó la mediana de cicatrización de 82 a 56 días (p = 0,001), con 85,6 % frente a 76,3 % de úlceras cerradas a las 24 semanas y menos recurrencias al año (11,4 % vs 16,5 %). Derive temprano, no cuando la úlcera ya lleve meses.
• Pentoxifilina 400 mg cada 8 horas como coadyuvante: OR de cicatrización 3,02 (IC 95 % 1,89-4,82; 9 ensayos, 1.025 pacientes), con más efectos adversos gastrointestinales y sin datos sobre recurrencia.
• Fracción flavonoica purificada micronizada (diosmina 900 mg + hesperidina 100 mg, 1.000 mg al día) como coadyuvante en síntomas y edema; la evidencia en cicatrización procede sobre todo de ensayos financiados por el fabricante, así que trátela como complemento, nunca como sustituto de la compresión.
• Elevación de las piernas, ejercicio de bomba gemelar y control del peso.

Enfermedad arterial periférica

• Estatina de alta intensidad con objetivo de reducción del LDL ≥50 % (recomendación de la guía ACC/AHA 2024 de EAP de miembros inferiores).
• Antiagregación simple (aspirina o clopidogrel) para reducir eventos cardiovasculares mayores.
• Rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día más aspirina a dosis baja en EAP sintomática, valorando el riesgo hemorrágico.
• Ejercicio supervisado o programa comunitario estructurado con técnicas de cambio conductual: es de las intervenciones con mayor efecto sobre la distancia caminada.
• Cilostazol para claudicación limitante (contraindicado en insuficiencia cardíaca).
• Cesación tabáquica y control glucémico y tensional.

Para el examen dirigido de la pierna arterial y las razones de verosimilitud de cada hallazgo, vea enfermedad arterial periférica: semiología y claudicación y el mapa completo de pulsos periféricos.

¿Cuándo derivar con urgencia?

• ITB <0,5, presión de tobillo <60 mmHg o presión en el dedo <30 mmHg.
• Dolor isquémico de reposo, gangrena o úlcera de más de 2 semanas: isquemia que amenaza la extremidad.
• Úlcera venosa que no reduce su área tras 4 semanas de compresión correcta.
• Úlcera de más de 3 meses o localización atípica: sospeche otra causa (vasculitis, pioderma gangrenoso, carcinoma) y plantee biopsia.
• Úlcera venosa activa con reflujo superficial documentado: derivación para ablación, no observación.
• ITB >1,40 en paciente sintomático: estudio vascular, no alta.

Contexto latinoamericano. El cuello de botella es el Doppler de bolsillo: en muchos centros de primer nivel del Perú, Colombia o Bolivia no hay. Dos salidas prácticas. Una, los equipos oscilométricos automáticos permiten estimar el ITB con correlación aceptable y son más baratos que el Doppler manual. Dos, mientras no tenga ninguno de los dos, la ausencia de pulso pedio y tibial posterior en una pierna con úlcera es razón suficiente para no vendar y derivar. Las medias de compresión graduada clase II (23-32 mmHg) se consiguen en farmacia sin receta pero rara vez están cubiertas, y el vendaje multicapa suele ser el único recurso financiable en el sector público; la diosmina-hesperidina es barata y de venta libre, y por eso mismo se prescribe de más: recuérdele al paciente que la venda es el tratamiento y la pastilla el accesorio.

Preguntas frecuentes

¿Cómo saber si una úlcera es venosa o arterial?

Por su localización, su aspecto y los pulsos. Venosa: supramaleolar interna, superficial, exudativa, con edema, hiperpigmentación y pulsos presentes; el dolor mejora al elevar la pierna. Arterial: distal o en puntos de presión, profunda, seca, en «sacabocado», con piel fría sin vello y pulsos ausentes; el dolor empeora al elevar. Confirme siempre con ITB.

¿Se puede poner media de compresión con enfermedad arterial periférica?

Depende del ITB. Con ITB ≥0,8 sí, a 30-40 mmHg. Entre 0,5 y 0,79 solo compresión modificada, inelástica y supervisada por un especialista. Con ITB menor de 0,5 o presión de tobillo menor de 60 mmHg está contraindicada.

¿Qué ITB es normal?

Entre 1,00 y 1,40. De 0,91 a 0,99 es limítrofe; 0,90 o menos confirma enfermedad arterial periférica; por encima de 1,40 las arterias son incompresibles y hay que usar el índice dedo-brazo.

¿Qué es una úlcera mixta y cómo se maneja?

Es la que combina reflujo venoso con EAP, típicamente con ITB entre 0,5 y 0,8. El componente arterial manda: primero valoración vascular y, si procede, revascularización; la compresión se reduce y se supervisa. Nunca la trate como una úlcera venosa más.

¿Cuánto tarda en cicatrizar una úlcera venosa?

Con compresión adecuada, la mediana ronda los 2-3 meses. En el ensayo EVRA fue de 56 días con ablación precoz frente a 82 días con ablación diferida. Si a las 4 semanas el área no se ha reducido con compresión correcta, reevalúe el diagnóstico y derive.

Conclusión

Incorpore una regla a su consulta: ninguna pierna con úlcera se venda sin un ITB. Con ITB ≥0,8, comprima a 30-40 mmHg y derive para valorar ablación del reflujo superficial si la úlcera está activa. Entre 0,5 y 0,79, no improvise: compresión modificada y valoración vascular. Por debajo de 0,5, retire la venda y derive. Y si el ITB sale mayor de 1,40, no se tranquilice: pida el índice dedo-brazo.

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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni la valoración individual de cada paciente.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com