Escalas visuales análogas y numéricas del dolor | Medicina Interna · Día 17

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 17 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

«¿Cuánto le duele, del cero al diez?» Es probablemente la pregunta más repetida en cualquier hospital, y también una de las peor aprovechadas. Se hace, se anota un número en la hoja de enfermería y casi nunca vuelve a mirarse. Sin embargo, bien usada, esa cifra decide si un analgésico funcionó, si hace falta escalar, si un paciente con demencia está sufriendo en silencio o si el dolor que reporta no cuadra con lo que vemos. Hoy toca ordenar lo que sabemos de las escalas unidimensionales de intensidad de dolor: la visual analógica, la numérica, la verbal y las conductuales para quien no puede hablar.

Lo esencial

• La escala numérica (ENA, 0 a 10) es la más práctica en sala: se aplica de palabra, por teléfono o con el paciente intubado que puede señalar, y correlaciona bien con la escala visual analógica (EVA, 0 a 100 mm).
• Un cambio de alrededor de 2 puntos o del 30 % en la ENA es lo que el paciente percibe como mejoría importante (Farrar, 2001). En urgencias, en la EVA, la diferencia mínima perceptible ronda los 9 a 13 mm.
• Como regla operativa, ENA ≥ 4 suele usarse como umbral para intervenir; ENA 7 a 10 es dolor intenso que exige analgesia rápida y reevaluación precoz.
• El número no reemplaza la valoración: hay que preguntar también por función («¿puede toser, caminar, dormir?»), y registrar el dolor en reposo y con movimiento.
• Si el paciente no puede autorreportar, se usan escalas conductuales: BPS (dolor significativo > 5) o CPOT (> 2) en la UCI, PAINAD en demencia avanzada.
• Medir sin reevaluar no sirve: el registro debe repetirse a los 15 a 30 minutos de un analgésico intravenoso y a los 60 minutos de uno oral.

Por qué medir el dolor con una escala

La IASP redefinió el dolor en 2020 como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con daño tisular real o potencial». La definición deja claro algo que en la práctica olvidamos: el dolor es subjetivo, y el único informante válido de su intensidad es el paciente. Nuestra impresión desde el pie de la cama falla en ambos sentidos. Los estudios que comparan la estimación del médico o de la enfermera con el autorreporte muestran de manera bastante constante que el personal subestima el dolor, sobre todo cuando es intenso, y que la subestimación es mayor en adultos mayores, en pacientes con barreras de idioma y en quienes «no se quejan».

La escala sirve para tres cosas concretas. Primero, para decidir: un número alto activa un protocolo o una conducta. Segundo, para comparar en el tiempo al mismo paciente, que es donde las escalas son más fiables. Tercero, para comunicarse: «dolor 8/10 en el posoperatorio de 2 horas» transmite en la entrega de guardia mucho más que «refiere dolor». No sirve, en cambio, para comparar el dolor de un paciente con el de otro, ni para decidir si un dolor «es real».

Las escalas unidimensionales

Escala visual analógica (EVA)

Es una línea de 100 mm, horizontal, con los extremos rotulados «sin dolor» y «el peor dolor imaginable». El paciente marca un punto y se mide la distancia en milímetros desde el extremo izquierdo. Su ventaja teórica es que es continua y sensible a cambios pequeños, por eso domina en los ensayos clínicos de analgesia. Sus desventajas en la sala son prácticas: necesita papel, regla, buena visión, destreza motora y cierta capacidad de abstracción. Entre 7 y 26 % de los adultos, según la serie, no logran completarla correctamente, y la proporción aumenta en adultos mayores, en pacientes con baja escolaridad y en el posoperatorio inmediato bajo efecto de opioides. Una versión con regla deslizante, con la cara del paciente sin números y la del evaluador con milímetros, resuelve parte del problema.

Para la EVA se han propuesto puntos de corte, derivados de pacientes posoperatorios: 0 a 4 mm sin dolor, 5 a 44 mm leve, 45 a 74 mm moderado y 75 a 100 mm intenso (Jensen y colaboradores, 2003). Son referencias, no fronteras biológicas; distintos estudios en dolor oncológico o crónico han encontrado cortes algo diferentes.

Escala numérica (ENA)

Se pide al paciente que elija un número entre 0 («nada de dolor») y 10 («el peor dolor imaginable»). Puede ser verbal o con una regla impresa. Es la más usada en la práctica porque no requiere material, se entiende con facilidad, se puede aplicar a pacientes con poca visión o por teléfono, y produce un número fácil de registrar en la historia y en sistemas electrónicos. La revisión sistemática de Hjermstad y colaboradores (2011), que comparó 54 estudios, encontró que la ENA tenía mejores tasas de respuesta y mayor facilidad de uso que la EVA, con buena concordancia entre ambas. En la mayoría de contextos clínicos es la escala de elección.

Hay dos detalles que mejoran la calidad del dato. El anclaje inferior debe ser 0, no 1, porque el paciente sin dolor necesita un lugar donde ubicarse. Y conviene que el paciente vea la escala la primera vez, aunque luego se use de forma verbal.

Puntos de corte de uso habitual: 1 a 3 leve, 4 a 6 moderado, 7 a 10 intenso. La idea de fondo viene del trabajo de Serlin en dolor oncológico (1995), que buscó los cortes según la interferencia con las actividades diarias y encontró que la interferencia sube de forma marcada a partir de 5 y se vuelve severa a partir de 7 (en su serie, 1 a 4 fue leve). Es útil retener esa lógica funcional: el número vale por lo que impide hacer.

Escala verbal descriptiva

«Nada, leve, moderado, intenso, insoportable.» Es la más sencilla, la que mejor entienden pacientes con deterioro cognitivo leve o baja escolaridad, y la más fácil para adultos mayores. Su problema es la baja resolución: un paciente puede pasar de «moderado» a «moderado» mientras su dolor cae 30 %. Es una buena alternativa cuando la ENA no funciona, o como complemento.

Escalas de caras

La escala de caras revisada (Faces Pain Scale-Revised) presenta seis rostros que se puntúan 0, 2, 4, 6, 8 y 10. Fue validada en niños desde los 4 o 5 años, pero también la aceptan muchos adultos mayores y pacientes con barreras de idioma. Conviene evitar las versiones con caras sonrientes o con lágrimas, que mezclan dolor con emoción.

Cómo aplicar la escala para que el dato sirva

La técnica

Pregunta con una fórmula estándar y siempre la misma: «Del 0 al 10, donde 0 es nada de dolor y 10 el peor dolor que pueda imaginar, ¿cuánto le duele ahora?». Precisa el momento («ahora», «en las últimas 24 horas en promedio», «el peor de hoy»), porque son tres datos distintos. Registra el dolor en reposo y con la actividad relevante: en el posoperatorio de abdomen, con la tos; en la fractura de cadera, con la movilización; en la pleuritis, con la inspiración profunda. Un paciente con ENA 2 en reposo y 8 al toser no está bien analgesiado, porque no va a toser, no va a movilizar secreciones y va a hacer atelectasias.

Evita las preguntas que inducen respuesta («¿ya está mejor, verdad?») y no corrijas el número del paciente aunque te parezca exagerado. Si el número no cuadra con lo que ves, anótalo así: «ENA 9/10, conversa tranquilo, come»; ese contraste es información clínica, no un error de la escala.

Añade siempre una pregunta funcional

El número aislado tiene límites. Dos pacientes con ENA 6 pueden estar en situaciones muy distintas: uno duerme y camina, el otro no puede salir de la cama. Por eso muchas unidades de dolor agudo complementan la ENA con una escala funcional simple: A, el dolor no limita la actividad; B, la limita parcialmente; C, impide la actividad (toser, respirar profundo, caminar). Otra pregunta muy útil es la de aceptabilidad: «¿Este dolor le resulta tolerable o quiere que le pongamos algo más?». Hay pacientes con ENA 5 que están conformes y pacientes con ENA 3 que no lo están.

Reevaluar es la mitad del trabajo

Después de una intervención, vuelve a medir cuando el fármaco alcance su efecto: a los 15 a 30 minutos de un analgésico intravenoso, a los 60 minutos de uno oral. Durante la titulación de opioides, mide también sedación (por ejemplo con la escala de Pasero o con la de Richmond) y frecuencia respiratoria. La sedación aparece antes que la depresión respiratoria, y es el mejor aviso para frenar.

¿Cuánto debe bajar el número para que importe?

Aquí está la información que más rinde y que menos se usa. No toda variación de la escala es relevante: hay ruido de medición, y hay cambios que el paciente no percibe.

En dolor crónico, Farrar y colaboradores analizaron 10 ensayos de pregabalina con 2 724 pacientes (neuropatía diabética, neuralgia posherpética, lumbalgia, fibromialgia, artrosis) y compararon el cambio en la ENA con la impresión global del paciente. Una reducción de alrededor de 2 puntos, o de alrededor de 30 %, correspondió a «mucho mejor». La cifra relativa es especialmente útil porque funciona en distintos niveles basales: bajar de 8 a 6 y de 4 a 3 son mejorías de 25 % aproximadamente, comparables para el paciente aunque en puntos parezcan diferentes. Una reducción de 50 % suele usarse como respuesta sustancial.

En dolor agudo, sobre todo en urgencias, los estudios con EVA mostraron que la diferencia mínima clínicamente significativa es de alrededor de 13 mm (Todd y colaboradores, 1996), y series posteriores la ubicaron entre 9 y 13 mm, sin grandes diferencias según el nivel de dolor inicial. En la ENA, eso se traduce en algo más de 1 punto. Además, en algunos estudios de urgencias, muchos pacientes consideran «suficiente» una analgesia que deja la EVA por debajo de 30 a 35 mm, aunque no llegue a cero.

¿Cómo se usa esto en la sala? Así: si administraste metamizol a un paciente con cólico renal con ENA 8 y a los 30 minutos está en 7, no hubo respuesta clínicamente importante. No esperes la siguiente dosis horaria; escala. Si pasó a 5, ya bajó cerca de 40 %, y probablemente baste con completar el esquema y reevaluar.

Pacientes que no pueden decir un número

Paciente crítico

En la UCI, la guía PADIS de la Society of Critical Care Medicine (2018) recomienda el autorreporte siempre que sea posible, incluso en el paciente intubado que puede señalar un número en una tarjeta. Cuando no es posible, las escalas conductuales con mejor validez son dos:

• Behavioral Pain Scale (BPS): evalúa expresión facial, movimientos de miembros superiores y adaptación al ventilador (o vocalización en su versión para no intubados). Rango 3 a 12; un puntaje mayor de 5 indica dolor significativo.
• Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT): evalúa expresión facial, movimientos corporales, tensión muscular y adaptación al ventilador o vocalización, cada ítem de 0 a 2. Rango 0 a 8; un puntaje mayor de 2 indica dolor significativo.

Se aplican en reposo y durante procedimientos (aspiración, cambio de posición, retiro de drenajes), que es justamente cuando más duele. La guía aclara que los signos vitales (taquicardia, hipertensión) no deben usarse solos para valorar el dolor: son poco específicos y pueden indicar ansiedad, hipovolemia o abstinencia. Sirven, a lo sumo, como señal para ir a evaluar.

Demencia avanzada

La escala PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia) puntúa de 0 a 2 cinco dominios: respiración, vocalización negativa, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad. El rango es 0 a 10; puntajes de 1 a 3 sugieren dolor leve, 4 a 6 moderado y 7 a 10 intenso. En el adulto mayor con demencia, el dolor no tratado se presenta muchas veces como agitación, rechazo a comer, insomnio o delirium. Antes de indicar haloperidol a un paciente con demencia agitado en la noche, conviene preguntarse si no le duele algo: una retención urinaria, un fecaloma, una úlcera por presión, una fractura que nadie vio.

Otras situaciones

En pacientes con barrera idiomática, que en Perú y otros países de la región incluye a hablantes de quechua, aimara o lenguas amazónicas, la escala de caras o una ENA con números grandes impresa y explicada con ayuda de un familiar o intérprete funcionan mejor que la EVA. En pacientes con delirium hiperactivo, el autorreporte es poco fiable y se prefiere la observación conductual.

Del número a la conducta

La escala sola no trata nada. Su valor depende de que esté conectada a un plan. Un esquema razonable para la sala de medicina, coherente con la lógica de la escalera analgésica de la OMS y con los protocolos de dolor agudo, es el siguiente:

• ENA 1 a 3: analgésico no opioide pautado (no «a demanda»), medidas no farmacológicas y reevaluación cada turno.
• ENA 4 a 6: no opioide a dosis plena, combinación de dos no opioides si no hay contraindicación, y considerar opioide débil o dosis baja de opioide fuerte. Reevaluar en 30 a 60 minutos.
• ENA 7 a 10: analgesia intravenosa rápida, a menudo con titulación de opioide fuerte, reevaluación en 15 a 30 minutos y búsqueda activa de la causa (un dolor intenso nuevo en un hospitalizado es un síntoma que hay que explicar, no solo tratar).

En el posoperatorio y en el dolor agudo intenso, la escalera clásica se recorre con frecuencia «hacia abajo»: se empieza fuerte y se desescala.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Escala o parámetro	Valor de referencia	Para qué sirve en la sala
ENA (0-10)	Leve 1-3; moderado 4-6; intenso 7-10	Umbral habitual para intervenir: ≥ 4
EVA (0-100 mm)	Leve 5-44; moderado 45-74; intenso 75-100	Cortes derivados de dolor posoperatorio
Cambio importante en dolor crónico	≈ 2 puntos o ≈ 30 % en la ENA	Decidir si el tratamiento funciona
Diferencia mínima en dolor agudo (urgencias)	9-13 mm en la EVA	Cambios menores no los percibe el paciente
BPS (UCI)	> 5 = dolor significativo	Paciente que no puede autorreportar
CPOT (UCI)	> 2 = dolor significativo	Paciente que no puede autorreportar
PAINAD (demencia)	1-3 leve; 4-6 moderado; 7-10 intenso	Agitación o rechazo de alimentos en demencia
Reevaluación	15-30 min tras IV; 60 min tras VO	Medir el efecto en su pico

Dosis habituales en adultos para el escalón inicial, ajustando siempre a función renal, hepática, edad y peso:

Fármaco	Dosis habitual	Límite y precauciones
Paracetamol	1 g VO o IV cada 6-8 h	Máximo 4 g/día; 2-3 g/día en hepatopatía, alcoholismo, desnutrición o peso < 50 kg
Metamizol	1-2 g IV o VO cada 8 h	Riesgo de agranulocitosis e hipotensión con infusión rápida; administrar IV lento
Ketorolaco	10 mg VO o 15-30 mg IV/IM cada 6-8 h	15 mg por dosis en ≥ 65 años o < 50 kg; no más de 5 días; evitar en ERC, sangrado, IC
Tramadol	50-100 mg cada 6-8 h	Máximo 400 mg/día (300 mg en > 75 años); náusea, hiponatremia, riesgo serotoninérgico, convulsiones
Morfina IV (titulación)	2-4 mg IV cada 5-10 min hasta alivio (1-2 mg en adultos mayores)	Vigilar sedación y frecuencia respiratoria; naloxona disponible

Todos estos fármacos están en el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales del Perú, lo cual no garantiza su disponibilidad en cada establecimiento, pero sí que pueden pedirse.

Perlas y errores frecuentes

• Anotar «dolor +». No es un dato. Registra el número, la escala usada, el momento y si es en reposo o en movimiento.
• Pautar analgesia «condicional al dolor» en el dolor previsible. En el posoperatorio, el cólico o la fractura, la analgesia debe ser horaria; el «SOS» llega tarde y genera picos de dolor.
• Comparar el número de un paciente con el de otro. La escala sirve para seguir al mismo paciente en el tiempo, no para decidir quién «exagera».
• Perseguir el cero. El objetivo razonable es un dolor que el paciente considere tolerable y que le permita funcionar (toser, caminar, dormir). Escalar opioides para llevar un 3 a 0 aumenta el riesgo sin mucho beneficio.
• Usar la taquicardia como medida de dolor. Ni su presencia confirma dolor ni su ausencia lo descarta, sobre todo en pacientes con betabloqueadores o en adultos mayores.
• Olvidar el dolor en el paciente confuso. En el adulto mayor con delirium o demencia, el dolor no tratado es una causa frecuente y reversible de agitación.
• Perla: pregunta «¿cuánto le dolía antes del analgésico?» y «¿cuánto le duele ahora?» en la misma visita. Con eso calculas el porcentaje de alivio, que es más informativo que la cifra aislada.
• Perla: un dolor intenso nuevo, o desproporcionado a lo esperado, es un signo de alarma. Piensa en isquemia mesentérica, síndrome compartimental, disección aórtica, hematoma o infección del sitio quirúrgico antes de atribuirlo a «baja tolerancia».

Qué dice la guía

No existe una guía única sobre escalas de dolor; las recomendaciones vienen de varias fuentes que coinciden. La definición revisada de la IASP (2020) sostiene que el autorreporte debe respetarse y que la incapacidad de comunicarse no niega la posibilidad de dolor. La guía PADIS de la Society of Critical Care Medicine (Devlin y colaboradores, 2018) recomienda en la UCI el autorreporte cuando es posible, la BPS o la CPOT cuando no, y desaconseja usar los signos vitales solos. La revisión sistemática de Hjermstad (2011) respalda la ENA de 0 a 10 como herramienta de elección en la práctica clínica por su factibilidad y concordancia con la EVA. Y la interpretación del cambio, 2 puntos o 30 % en dolor crónico, viene del análisis de Farrar (2001), que hoy es el estándar en ensayos de dolor.

Continúa el programa

Ayer vimos cómo medir el estado funcional con la escala de Karnofsky en el paciente hospitalizado; hoy, otra herramienta de medición que, igual que aquella, solo vale si se registra bien y se repite. Mañana, día 18, cambiamos a semiología pura: las adenopatías y las características que orientan a benignidad o malignidad. El calendario completo está en el Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82. doi:10.1097/j.pain.0000000000001939.
2. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149-58. doi:10.1016/S0304-3959(01)00349-9.
3. Hjermstad MJ, Fayers PM, Haugen DF, Caraceni A, Hanks GW, Loge JH, et al. Studies comparing Numerical Rating Scales, Verbal Rating Scales, and Visual Analogue Scales for assessment of pain intensity in adults: a systematic literature review. J Pain Symptom Manage. 2011;41(6):1073-93. doi:10.1016/j.jpainsymman.2010.08.016.
4. Jensen MP, Chen C, Brugger AM. Interpretation of visual analog scale ratings and change scores: a reanalysis of two clinical trials of postoperative pain. J Pain. 2003;4(7):407-14. doi:10.1016/s1526-5900(03)00716-8.
5. Todd KH, Funk KG, Funk JP, Bonacci R. Clinical significance of reported changes in pain severity. Ann Emerg Med. 1996;27(4):485-9. doi:10.1016/s0196-0644(96)70238-x.
6. Devlin JW, Skrobik Y, Gélinas C, Needham DM, Slooter AJC, Pandharipande PP, et al. Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Pain, Agitation/Sedation, Delirium, Immobility, and Sleep Disruption in Adult Patients in the ICU. Crit Care Med. 2018;46(9):e825-73. doi:10.1097/CCM.0000000000003299. Disponible en: https://sccm.org/clinical-resources/guidelines/

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