Escala de Karnofsky en el paciente hospitalizado | Medicina Interna · Día 16

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 16 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

Un paciente de 68 años ingresa por neumonía. En la nota de ingreso alguien escribió «Karnofsky 40». El problema es que ese número describe al paciente febril, deshidratado y en cama desde hace dos días, no al señor que hasta la semana pasada manejaba su mototaxi. Si con ese 40 el oncólogo decide no darle quimioterapia por su cáncer de colon recién diagnosticado, o el equipo descarta la UCI, hemos tomado una decisión enorme con un dato mal tomado. De eso trata este tema: la escala de Karnofsky es sencilla, pero en el hospitalizado se usa mal con una frecuencia que asusta.

Lo esencial

• La escala de Karnofsky (KPS) va de 100 (normal) a 0 (muerto) en escalones de 10 y mide tres cosas a la vez: actividad, autocuidado y necesidad de atención médica.
• Tres cortes ordenan casi todo: 80-100 trabaja y se vale solo; 50-70 no trabaja pero vive en casa con ayuda variable; 0-40 no puede cuidarse y necesita atención institucional o equivalente.
• En el hospitalizado registra siempre dos números: el KPS basal (dos a cuatro semanas antes de la enfermedad aguda) y el KPS actual. Las decisiones de pronóstico y tratamiento oncológico se apoyan sobre todo en el basal y en la tendencia.
• Equivalencia práctica con ECOG: KPS 90-100 = ECOG 0; 70-80 = ECOG 1; 50-60 = ECOG 2; 30-40 = ECOG 3; 10-20 = ECOG 4.
• La concordancia entre evaluadores es aceptable pero lejos de perfecta: los médicos tienden a puntuar más alto que enfermería. Usar un algoritmo de preguntas reduce el ruido.
• En cuidados paliativos, la Palliative Performance Scale (PPS), derivada del Karnofsky, añade ingesta y nivel de conciencia y discrimina mejor en el tramo bajo.

De dónde sale y qué mide realmente

David Karnofsky y Joseph Burchenal la publicaron en 1949 para algo muy concreto: evaluar si los primeros quimioterápicos (las mostazas nitrogenadas) mejoraban la vida del paciente con cáncer y no solo el tamaño del tumor. Setenta y tantos años después sigue en los criterios de inclusión de ensayos, en los índices pronósticos de metástasis cerebrales y en las notas de interconsulta de medio hospital. Su supervivencia tiene una explicación simple: cabe en una línea y cualquiera entiende lo que significa «Karnofsky 50».

Conviene tener claro lo que la escala es y lo que no es. Es una medida global, ordinal y de observación clínica del rendimiento funcional. No es una escala de actividades básicas de la vida diaria como el índice de Barthel, que desmenuza baño, vestido, alimentación, continencia y traslados. Tampoco mide fragilidad, cognición ni calidad de vida, aunque se correlaciona con las tres. Cuando un paciente tiene Karnofsky 60 sabemos que necesita ayuda ocasional y que no trabaja, pero no sabemos si el problema es disnea, dolor, debilidad o demencia. Esa información la tiene que poner la anamnesis.

La escala completa

KPS	Descripción	Gran categoría
100	Normal, sin quejas ni evidencia de enfermedad	Capaz de actividad normal y de trabajar; no requiere cuidados especiales
90	Actividad normal; signos o síntomas menores de enfermedad
80	Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o síntomas
70	Se vale por sí mismo; incapaz de actividad normal o de trabajo activo	Incapaz de trabajar; vive en casa y atiende la mayoría de sus necesidades personales con ayuda variable
60	Requiere ayuda ocasional, pero atiende la mayor parte de sus necesidades
50	Requiere ayuda considerable y atención médica frecuente
40	Discapacitado; requiere cuidados y asistencia especiales	Incapaz de autocuidado; requiere atención institucional u hospitalaria equivalente; la enfermedad puede progresar rápido
30	Gravemente discapacitado; indicada la hospitalización aunque la muerte no sea inminente
20	Muy enfermo; hospitalización necesaria; requiere tratamiento de soporte activo
10	Moribundo; procesos fatales que progresan rápidamente
0	Muerto

Fíjate en un detalle que confunde a muchos residentes: los niveles 30 y 20 incluyen la palabra «hospitalización». Eso no significa que todo paciente internado tenga Karnofsky 30 o menos. La escala se diseñó pensando en el rendimiento del paciente, y la frase describe a alguien tan dependiente que en 1949 no había otra opción que tenerlo en el hospital. Un paciente que ingresa para una colecistectomía electiva y camina por el pasillo tiene un Karnofsky de 80 o 90, esté donde esté.

Cómo puntuarlo bien a la cabecera

La forma más fiable que conozco es la de preguntas en cascada que propusieron Péus, Newcomb y Hofer en 2013. No inventa nada nuevo: ordena la escala original en decisiones binarias que cualquiera puede seguir, y eso baja la variabilidad entre evaluadores. Adaptada a la sala queda así:

1. ¿Puede realizar su actividad normal y trabajar? Si la respuesta es sí, está en 80-100. Pregunta entonces si tiene síntomas: ninguno, 100; menores, 90; hace su actividad con esfuerzo, 80.
2. Si no trabaja, ¿puede vivir en casa y cuidar de sí mismo? Si sí, está en 50-70. Se vale por completo pero no puede trabajar, 70; necesita ayuda de vez en cuando, 60; necesita ayuda considerable y va con frecuencia al médico, 50.
3. Si no puede cuidarse, ¿cuánto soporte necesita? Requiere cuidados especiales, 40; está gravemente limitado y necesitaría hospitalización, 30; necesita soporte activo, 20; moribundo, 10.

Tres reglas prácticas mejoran el dato. Primero, pregunta por conductas concretas, no por impresiones: «¿quién le ayudó a bañarse la semana pasada?», «¿hasta dónde caminaba sin parar?», «¿cuántas horas del día pasaba echado?». La pregunta de las horas en cama es muy útil porque traduce directo al ECOG: más de la mitad del día en cama o sillón ya es ECOG 3, es decir, Karnofsky 30-40. Segundo, contrasta con un familiar o cuidador; el paciente suele sobreestimar y el familiar angustiado a veces subestima. Tercero, define el periodo: «antes de enfermarse» es ambiguo, «hace un mes» no lo es.

Basal frente a actual: el error que más pesa

El paciente agudo tiene un Karnofsky deprimido por causas reversibles: fiebre, hipoxemia, delirio, dolor no controlado, hiponatremia, anemia, inmovilización. Si puntúas en la peor hora de la enfermedad y usas ese número para decidir pronóstico, castigas al paciente por la neumonía y no por su reserva real. Por eso en la historia de ingreso conviene escribir algo como: «KPS basal (hace 1 mes) 80; KPS actual 40, atribuible a sepsis de foco pulmonar». Luego reevalúa a las 48-72 horas y al alta.

El otro extremo también existe. Un paciente con cáncer de páncreas que viene perdiendo función semana a semana, que ingresa por tercera vez en un mes por obstrucción biliar o dolor, no tiene un «Karnofsky basal 80» porque hace tres meses trabajaba. Su basal relevante es el de las últimas dos a cuatro semanas, y la tendencia descendente dice más que cualquier punto aislado.

Karnofsky, ECOG, PPS y AKPS: cuándo usar cada una

La escala del Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG, también llamada OMS o Zubrod) tiene seis niveles, de 0 a 5. Es más gruesa y por eso más fácil; la mayoría de guías oncológicas actuales y ensayos la prefieren. El Karnofsky, con once niveles, discrimina más fino, sobre todo en el medio de la escala, y sigue siendo el estándar en neurooncología y en algunos índices pronósticos.

La Palliative Performance Scale (PPS) nació en Victoria, Canadá, en 1996, como una modificación del Karnofsky para pacientes en cuidados paliativos. Puntúa en cinco columnas (deambulación, actividad y evidencia de enfermedad, autocuidado, ingesta y nivel de conciencia) y se lee de izquierda a derecha, dando prioridad a las primeras. Su valor está en el tramo bajo: distingue entre el paciente que todavía come y está lúcido y el que ya solo toma sorbos y está somnoliento, algo que el Karnofsky aplana en un 20 o 30. La versión revisada (PPSv2) ha sido validada en español, incluida una cohorte oncológica en Colombia.

La versión australiana modificada (AKPS), publicada por Abernethy y colaboradores en 2005, reescribió los niveles bajos para que no dependan de dónde está el paciente. En vez de «indicada la hospitalización», habla de «totalmente postrado» o «en cama, requiere cuidados de enfermería». Esto la hace útil en atención domiciliaria y en sistemas donde muchos pacientes graves viven y mueren en casa, situación frecuente en buena parte de Latinoamérica.

KPS	ECOG	Descripción ECOG resumida
90-100	0	Completamente activo, sin restricciones
70-80	1	Limitado en actividad intensa; ambulatorio, hace trabajo ligero
50-60	2	Ambulatorio y autónomo, no trabaja; en pie más del 50 % del día
30-40	3	Autocuidado limitado; en cama o sillón más del 50 % del día
10-20	4	Totalmente incapacitado, confinado a cama o sillón
0	5	Muerto

La equivalencia es aproximada. El Karnofsky 70 cae entre ECOG 1 y 2 según la fuente, y en la práctica lo más honesto es reportar la escala que realmente aplicaste en lugar de convertir.

Qué decisiones cambia el Karnofsky

Tratamiento oncológico

Es su uso más establecido. La toxicidad de la quimioterapia citotóxica sube y el beneficio cae a medida que baja el rendimiento funcional. La recomendación de ASCO dentro de la campaña Choosing Wisely es directa: no indicar terapia dirigida contra el cáncer en tumores sólidos cuando el paciente tiene bajo rendimiento funcional (ECOG 3 o 4, es decir, Karnofsky de 40 o menos), ausencia de beneficio con tratamientos previos y no es candidato a ensayo clínico. La excepción importante son tumores muy quimiosensibles y situaciones en las que el deterioro se debe al propio tumor y puede revertir rápido con el tratamiento, como algunos linfomas o el cáncer de pulmón de células pequeñas. Ahí la decisión es del oncólogo, pero tu Karnofsky basal bien tomado es el dato que necesita.

Muchos ensayos clínicos exigen Karnofsky de 70 o más (ECOG 0-1) para entrar. Recuerda esto cuando apliques sus resultados: un fármaco que aumentó la supervivencia en pacientes con ECOG 0-1 puede no hacerlo en tu paciente con ECOG 2-3.

Metástasis cerebrales y radioterapia

La clasificación RPA del grupo RTOG (Gaspar, 1997) usó el Karnofsky como primer corte: clase I con KPS de 70 o más, menos de 65 años, primario controlado y sin metástasis extracraneales; clase III con KPS menor de 70. Las medianas de supervivencia con radioterapia holocraneal fueron de 7,1 meses en la clase I y 2,3 meses en la clase III. El índice GPA (Graded Prognostic Assessment) que lo sucedió mantiene el Karnofsky como componente, con puntajes distintos para menos de 70, 70-80 y 90-100. En la práctica, un paciente con metástasis cerebrales y Karnofsky bajo que no mejora con corticoide tiene un pronóstico corto, y eso pesa al decidir entre radioterapia y cuidado de soporte.

Pronóstico y conversación sobre objetivos

En cáncer avanzado, el rendimiento funcional es uno de los predictores más consistentes de supervivencia, a la par o por encima de la impresión clínica, que tiende a ser optimista. Un Karnofsky de 50 o menos en un paciente con enfermedad metastásica progresiva suele indicar supervivencia de semanas a pocos meses; por debajo de 30, de días a semanas. Esos rangos no sirven para darle una fecha a la familia, pero sí para abrir la conversación sobre objetivos de cuidado, voluntades anticipadas y derivación a paliativos sin esperar al último día.

Fuera del cáncer, el Karnofsky también se ha asociado con mortalidad en insuficiencia renal aguda, cirrosis, adultos mayores ambulatorios y pacientes en diálisis. En estos escenarios funciona como una medida resumida de reserva fisiológica. No reemplaza a escalas específicas (MELD, Child-Pugh, escala clínica de fragilidad, índices de comorbilidad), pero las complementa bien.

Triaje a cuidados intensivos y procedimientos

Cuando hay que decidir el ingreso a UCI o la indicación de un procedimiento invasivo, la pregunta útil no es «¿qué tan mal está ahora?» sino «¿a qué nivel funcional puede volver si supera este episodio?». El Karnofsky basal responde parte de esa pregunta. Un paciente con Karnofsky basal de 80 y un shock séptico tiene un escenario de recuperación muy distinto al de otro con Karnofsky basal de 30 por demencia avanzada. En los adultos mayores, la escala clínica de fragilidad de Rockwood se ha impuesto para este fin, y vale la pena aplicar ambas.

Planificación del alta

Un Karnofsky al alta de 40 o menos implica que el paciente no se cuidará solo en casa. En nuestro medio eso significa organizar con la familia quién se queda, qué hay que comprar (colchón antiescaras, silla de ruedas, pañales), coordinar con el servicio social y, si existe, con el programa de atención domiciliaria. Registrarlo al alta también permite medir si el episodio dejó secuela funcional, un desenlace que rara vez documentamos y que al paciente le importa más que el hemograma del último día.

Qué tan confiable es

En el estudio de Schag, Heinrich y Ganz (1984), la correlación entre la puntuación de oncólogos y profesionales de salud mental fue alta (r de Pearson 0,89), pero el acuerdo exacto, medido con kappa, fue solo de 0,53. Esa diferencia importa: dos evaluadores pueden ordenar a los pacientes de forma parecida y aun así diferir en 10 o 20 puntos en el mismo paciente. La revisión sistemática de Chow y colaboradores (2016) encontró acuerdos entre profesionales que iban desde kappa muy pobres (0,19) hasta muy buenos (0,92), con el Karnofsky mostrando igual o mejor concordancia que ECOG y PPS en la mayoría de comparaciones directas. Un patrón repetido: los oncólogos tienden a puntuar más sano que enfermería y que los equipos de paliativos.

La lectura práctica es que el Karnofsky es suficientemente fiable para decisiones gruesas (¿es candidato a quimioterapia?, ¿necesita cuidador?) y poco fiable para distinguir 60 de 70 entre dos evaluadores distintos. Cuando la diferencia de 10 puntos cambia una conducta, por ejemplo la entrada a un ensayo o un umbral de radioterapia, que la evaluación la haga la misma persona, con las preguntas estructuradas, y que quede escrito cómo se llegó al número.

Cifras que se usan de verdad

Situación	Umbral	Qué implica
Elegibilidad usual en ensayos oncológicos	KPS ≥ 70 (ECOG 0-1)	Los resultados del ensayo se aplican con cautela por debajo de este nivel
Choosing Wisely ASCO, tumores sólidos	ECOG 3-4 (KPS ≤ 40)	Evitar tratamiento antineoplásico si no hubo beneficio previo y no hay ensayo disponible
RPA de metástasis cerebrales	KPS < 70	Clase III; mediana de supervivencia 2,3 meses con radioterapia holocraneal
Necesidad de cuidador en casa	KPS ≤ 40	No puede autocuidarse; planificar el alta con la familia y servicio social
Conversación sobre objetivos de cuidado	KPS ≤ 50 con enfermedad progresiva	Supervivencia esperada de semanas a meses en cáncer avanzado
Reevaluación en el agudo	48-72 h y al alta	Separar el deterioro reversible del basal

Perlas y errores frecuentes

• Puntuar al paciente en el peor momento y usarlo como basal. El delirio de la primera noche no es su estado funcional. Escribe ambos números.
• Confundir «hospitalizado» con KPS 30. El lugar no define el puntaje; lo define lo que el paciente puede hacer.
• Tomar el dato solo del paciente. La negación y el deseo de «pasar» para recibir tratamiento inflan el puntaje. Pregunta al cuidador.
• Olvidar la causa del deterioro. Un Karnofsky 40 por fractura de cadera o por hemiplejia tras un ictus no tiene el mismo significado pronóstico que un 40 por progresión tumoral. La escala es inespecífica; el razonamiento clínico no.
• Usar el Karnofsky como sustituto de la valoración geriátrica. En el adulto mayor se queda corto: no capta cognición, ánimo, caídas ni polifarmacia. Complementa con Barthel, escala de fragilidad y una prueba cognitiva breve.
• Convertir de una escala a otra como si fueran idénticas. Reporta la escala que aplicaste. La conversión KPS-ECOG es orientativa.
• Una perla para la ronda: la pregunta «¿cuántas horas del día pasa en cama o sentado?» resuelve en segundos si estás por encima o por debajo de KPS 50.

Un caso para practicar

Mujer de 59 años, cáncer de mama con metástasis óseas y hepáticas, ingresa por hipercalcemia (calcio corregido 14,2 mg/dL), confusa y postrada. Su hija cuenta que hasta hace tres semanas cocinaba, iba sola al mercado y se cansaba al subir escaleras, aunque ya no trabajaba como profesora. Hoy no se levanta de la cama y necesita ayuda para todo.

KPS actual: 20-30. KPS basal: se valía por sí misma pero no trabajaba, es decir, 70. La hipercalcemia es reversible con hidratación, bifosfonato o denosumab, y es razonable esperar que recupere buena parte de su función en pocos días. Si a las 72 horas, con calcio normal, sigue en 30, el problema ya no es solo metabólico y la conversación con oncología cambia. Si vuelve a 60-70, sigue siendo candidata a tratamiento sistémico. El número del primer día, aislado, habría llevado a una conclusión equivocada.

Qué dice la evidencia

No hay una guía de práctica clínica dedicada al Karnofsky; su respaldo es la literatura de validación y su uso sostenido en oncología. El estudio de Schag (1984) estableció su validez y fiabilidad y propuso las guías de puntuación que todavía usamos. Péus y colaboradores (2013) revisaron su desempeño y propusieron el algoritmo de preguntas descrito arriba. La revisión sistemática de Chow (2016) resumió la concordancia entre profesionales y mostró que el Karnofsky iguala o supera a ECOG y PPS en la mayoría de comparaciones. La recomendación de ASCO en Choosing Wisely (2012) sigue vigente como referencia para no tratar tumores sólidos con bajo rendimiento funcional. En paliativos, la PPS y la AKPS son las adaptaciones con más respaldo.

Continúa el programa

Ayer vimos medicina basada en evidencia y la jerarquía de la evidencia aplicada a la cabecera, que viene a cuento: recuerda que la mayoría de ensayos que lees incluyeron pacientes con Karnofsky de 70 o más. Mañana, día 17, toca la valoración del dolor con escalas visuales análogas y numéricas en la práctica diaria, otra medida subjetiva que conviene registrar bien. El temario completo, día por día, está en el Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. En: MacLeod CM, editor. Evaluation of chemotherapeutic agents. New York: Columbia University Press; 1949. p. 191-205.
2. Schag CC, Heinrich RL, Ganz PA. Karnofsky performance status revisited: reliability, validity, and guidelines. J Clin Oncol. 1984;2(3):187-93.
3. Péus D, Newcomb N, Hofer S. Appraisal of the Karnofsky Performance Status and proposal of a simple algorithmic system for its evaluation. BMC Med Inform Decis Mak. 2013;13:72. doi:10.1186/1472-6947-13-72. Disponible en: https://bmcmedinformdecismak.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6947-13-72
4. Chow R, Chiu N, Bruera E, Krishnan M, Chiu L, Lam H, et al. Inter-rater reliability in performance status assessment among health care professionals: a systematic review. Ann Palliat Med. 2016;5(2):83-92. doi:10.21037/apm.2016.03.02. Disponible en: https://apm.amegroups.org/article/view/9595
5. Abernethy AP, Shelby-James T, Fazekas BS, Woods D, Currow DC. The Australia-modified Karnofsky Performance Status (AKPS) scale: a revised scale for contemporary palliative care clinical practice. BMC Palliat Care. 2005;4:7. doi:10.1186/1472-684X-4-7.
6. Gaspar L, Scott C, Rotman M, Asbell S, Phillips T, Wasserman T, et al. Recursive partitioning analysis (RPA) of prognostic factors in three Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) brain metastases trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1997;37(4):745-51.

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