Estigmas de Osler, Janeway y Roth en endocarditis

Los estigmas de Osler, Janeway y Roth son el ejemplo más citado de semiología clásica y, al mismo tiempo, el más malinterpretado: todos los recordamos del pregrado y casi nadie los encuentra. En el registro prospectivo más grande de endocarditis infecciosa, con 2.781 pacientes, los nódulos de Osler aparecieron en el 3%, las lesiones de Janeway en el 5% y las manchas de Roth en el 2%. Esa rareza no los vuelve inútiles, pero sí obliga a usarlos en la dirección correcta: como criterio menor que sube la probabilidad cuando están presentes, nunca como prueba que la baja cuando faltan. Este post ordena qué es cada lesión, cómo buscarla sin perder tiempo, cuánto pesa realmente en los criterios de Duke-ISCVID 2023 y qué errores siguen costando diagnósticos tardíos.

Puntos clave

• En el registro ICE-PCS (2.781 pacientes con endocarditis definitiva) ningún estigma periférico superó el 10%: nódulos de Osler 3% (77/2.648), lesiones de Janeway 5% (123/2.650), manchas de Roth 2% (50/2.649), hemorragias en astilla 8% (213/2.655) y hemorragia conjuntival 5% (122/2.655).
• Lo que sí rinde en ese mismo registro es más humilde: fiebre 96% (2.322/2.428) y soplo nuevo 48% (1.068/2.232), con empeoramiento de un soplo previo en el 20%. En el registro europeo EURO-ENDO la fiebre estuvo en el 77,7% y el soplo en el 64,5%.
• En la cohorte francesa APEPIE (497 pacientes), solo el 11,9% tuvo alguna manifestación cutánea, y la más frecuente no fue ningún epónimo sino la púrpura (8,0%); Osler 2,7% y Janeway 1,6%.
• Cuando aparecen, informan sobre carga embólica: las lesiones de Janeway se asociaron a embolia extracerebral en el 75,0% frente al 31,8% (p = 0,02, solo 8 pacientes) y la púrpura a vegetaciones mayores (18,1 frente a 13,7 mm, p = 0,01). La mortalidad intrahospitalaria no cambió (22,4% frente a 22,8%, p = 0,94).
• Los criterios de Duke-ISCVID 2023 mejoraron la sensibilidad frente a los modificados de 2000: 84,2% (IC 95% 80,3–87,7) frente a 74,9% (IC 95% 70,4–79,1), con especificidad equivalente (93,9% frente a 94,9%) en 595 pacientes con sospecha.
• El fondo de ojo sistemático no se justifica: en 1.749 episodios de sospecha, las manchas de Roth aparecieron en el 9% de las endocarditis confirmadas, pero ninguna reclasificación de Duke que produjeron correspondió a un paciente con endocarditis real.
• Ningún estigma periférico tiene razón de verosimilitud publicada en cohortes con grupo control. Su valor es sumar un criterio menor y desencadenar el estudio, no confirmar ni descartar: la guía ESC 2023 es explícita en que la ausencia de signos clínicos no excluye la endocarditis.

Por qué se producen: émbolo septico frente a complejo inmune

La vegetación valvular es una matriz de plaquetas, fibrina y bacterias mal adherida a una superficie que se mueve 60 veces por minuto. De ahí se desprenden fragmentos de dos tamaños con consecuencias distintas. Los macroémbolos producen el infarto esplénico, el ictus o la isquemia aguda de una extremidad. Los microémbolos, de decenas de micras, se enclavan en arteriolas terminales de la piel, la retina y el lecho subungueal, donde generan una lesión visible a simple vista: eso es lo que estamos buscando cuando examinamos palmas, plantas y conjuntivas.

El segundo mecanismo es inmunológico. La bacteriemia sostenida mantiene una estimulación antigénica prolongada que genera complejos inmunes circulantes, con depósito en glomérulo —de ahí la glomerulonefritis— y en pequeños vasos cutáneos, con vasculitis leucocitoclástica. Clásicamente se enseña que los nódulos de Osler son inmunológicos y las lesiones de Janeway embólicas, y así están repartidos en los criterios de Duke. La histología es menos obediente: en ambas lesiones se han descrito tanto microabscesos con microorganismos como vasculitis, y varios autores sostienen que son el mismo proceso visto en dos territorios y en dos velocidades.

Esa ambigüedad tiene una traducción práctica útil. El predominio embólico corresponde a la endocarditis aguda, típicamente por Staphylococcus aureus, donde dominan las lesiones de Janeway y la púrpura. El predominio inmunológico pertenece a la endocarditis subaguda, con semanas de evolución y gérmenes menos virulentos, donde aparecen los nódulos de Osler, las manchas de Roth, la esplenomegalia y las acropaquias. Si lo que ves son lesiones palmoplantares indoloras en un paciente de pocos días de fiebre alta, estás frente a un perfil que exige hemocultivos y ecocardiograma hoy, no en la consulta de la semana entrante. El manejo de ese escenario sigue la lógica que revisamos en la bacteriemia por S. aureus con el marco de riesgo IDSA/ESCMID 2026.

¿Cómo se buscan los estigmas periféricos de endocarditis?

Con luz directa y el paciente desvestido de manos y pies, en una secuencia fija de cuatro territorios: pulpejos de dedos, palmas y plantas, lecho subungueal y conjuntivas. Son tres a cuatro minutos y no requieren ningún equipo. El fondo de ojo se reserva para quien tenga síntomas oculares o fungemia, porque la evidencia reciente retiró el respaldo al cribado universal.

Nódulos de Osler: pulpejos, y pregunta si duelen

Explora los pulpejos de los dedos de manos y pies, y también las eminencias tenar e hipotenar y los laterales de los dedos. Busca nódulos de 1 a 15 mm, eritematosos o violáceos, ligeramente elevados y, el rasgo que los define, dolorosos a la presión. Palpa cada pulpejo: una lesión que el paciente no había notado se delata al presionarla. Son fugaces —duran de horas a pocos días— y dejan la piel indemne al resolverse, de modo que su ausencia hoy no dice nada sobre la semana pasada. Pregunta de forma dirigida si ha tenido «bultos dolorosos en los dedos» en las últimas semanas: el dato anamnésico cuenta.

Lesiones de Janeway: palmas y plantas, y no duelen

Mira las palmas y las plantas, incluidos los pliegues y la zona plantar de apoyo, que es donde más se pasan por alto. Son máculas hemorrágicas, planas e indoloras, de pocos milímetros, eritematosas o parduscas, que no desaparecen a la vitropresión porque son hemorrágicas. La diferencia clínica con Osler se reduce a dos preguntas: localización (pulpejo frente a palma o planta) y dolor (presente frente a ausente). Duran más que los nódulos de Osler, lo que las hace algo más rentables en una exploración única, y se asocian con mayor frecuencia a S. aureus y a curso agudo.

Hemorragias en astilla y hemorragia conjuntival

En el lecho subungueal, las hemorragias en astilla son líneas finas, rojo-parduscas, paralelas al eje del dedo. Tienen la mayor frecuencia de todos los estigmas (8% en ICE-PCS) y la peor especificidad: el trauma ocupacional las produce en cualquier persona sana, sobre todo en el borde distal de la uña. Concede algún valor a las proximales y múltiples, en varios dedos y sin antecedente traumático; descarta las distales aisladas. Después evierte el párpado inferior con el paciente mirando hacia arriba y revisa la conjuntiva palpebral y bulbar en busca de petequias y hemorragias conjuntivales: es un gesto de diez segundos que el 5% de los pacientes del registro premiaba con un criterio menor.

Manchas de Roth: cuándo pedir el fondo de ojo

Son hemorragias retinianas con centro blanco o pálido, de bordes irregulares, habitualmente peripapilares. Ese centro corresponde a un trombo de fibrina y plaquetas con infiltrado leucocitario, no a un exudado. Dos advertencias. Primera: no son específicas de endocarditis —se describen en anemia severa, leucemia, retinopatía diabética e hipertensiva, VIH, mieloma y traumatismo craneal—, así que la lesión obliga a razonar el contexto. Segunda, y es un cambio de práctica: la fundoscopia sistemática en todo paciente con sospecha de endocarditis no está justificada. Pídela cuando haya síntomas oculares o fungemia, situaciones en las que buscas endoftalmitis y no un criterio menor.

Cierra con lo que de verdad pesa

Ausculta buscando regurgitación nueva, que es criterio mayor, no un soplo cualquiera; la técnica y el rendimiento de cada hallazgo están en la guía de auscultación cardíaca de ruidos, soplos y maniobras, y en el portador de válvula artificial el patrón cambia por completo, como detallamos en la semiología de las prótesis valvulares mecánicas y biológicas. Palpa el bazo, revisa accesos vasculares y catéteres, y busca focos embólicos en abdomen y sistema nervioso. Y antes del primer antibiótico extrae tres series de hemocultivos a intervalos de 30 minutos, 10 mL cada una, de vena periférica: eso, no la piel, es lo que sostiene el diagnóstico.

Interpretación de los hallazgos

Conviene decirlo sin rodeos: no existen razones de verosimilitud publicadas para los estigmas periféricos, porque las cohortes grandes describen su frecuencia en pacientes ya diagnosticados y no incluyen un grupo control que permita calcular especificidad. Las LR de la tabla corresponden a los marcos diagnósticos y a la imagen, y están calculadas a partir de sensibilidades y especificidades publicadas: son estimaciones derivadas, no cifras informadas como tales por los autores.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Nódulos de Osler	Fenómeno inmunológico: 1 criterio menor de Duke	No publicada	No publicada	3% (77/2.648) en ICE-PCS y 2,7% en APEPIE; asociados a válvula aórtica bicúspide (23,0% frente a 4,0%, p = 0,01)
Lesiones de Janeway	Fenómeno vascular: 1 criterio menor de Duke	No publicada	No publicada	5% (123/2.650) en ICE-PCS y 1,6% en APEPIE; embolia extracerebral 75,0% frente a 31,8% (p = 0,02, n = 8)
Manchas de Roth	Fenómeno inmunológico: 1 criterio menor de Duke	No publicada	No publicada	2% (50/2.649) en ICE-PCS; 9% de las endocarditis con fondo de ojo, sin reclasificar a ningún paciente con endocarditis real
Hemorragias en astilla	Inespecífico; no constituye criterio por sí mismo	No publicada	No publicada	8% (213/2.655) en ICE-PCS; el trauma ocupacional las produce en sujetos sanos, sobre todo distales
Hemorragia o petequia conjuntival	Fenómeno vascular: 1 criterio menor de Duke	No publicada	No publicada	5% (122/2.655) en ICE-PCS; exige evertir el párpado inferior para verla
Púrpura cutánea	Manifestación cutánea más frecuente	No publicada	No publicada	8,0% en APEPIE; se asoció a vegetaciones mayores (18,1 frente a 13,7 mm, p = 0,01)
Soplo de regurgitación nueva	Criterio mayor si se documenta regurgitación nueva	No publicada	No publicada	Soplo nuevo en 48% (1.068/2.232) y empeoramiento de soplo previo en 20% (359/1.787) en ICE-PCS
Criterios Duke-ISCVID 2023 (endocarditis definitiva)	Marco diagnóstico vigente	≈ 13,8	≈ 0,17	Sn 84,2% (IC 95% 80,3–87,7) y Sp 93,9% (IC 95% 89,6–96,8) en 595 pacientes; LR calculadas
Criterios de Duke modificados (2000)	Marco previo, aún muy usado	≈ 14,7	≈ 0,26	Sn 74,9% (IC 95% 70,4–79,1) y Sp 94,9% (IC 95% 90,8–97,5); menos sensible, igual de específico
Ecocardiograma transtorácico (referencia: transesofágico)	Primera línea, pero no prueba de exclusión	≈ 2,6	≈ 0,39	Sn 0,72 (IC 95% 0,55–0,84) y Sp 0,72 (IC 95% 0,55–0,85) en 13 estudios y 2.765 pacientes, con heterogeneidad muy alta

La lectura es asimétrica y es la idea que conviene llevarse. Encontrar un estigma vale mucho; no encontrarlo no vale casi nada. Con prevalencias del 2 al 8%, la sensibilidad individual es tan baja que la LR− de cualquiera de estos signos se acerca a 1: una exploración cutánea limpia deja la probabilidad pretest prácticamente donde estaba. Por eso el algoritmo real se apoya en hemocultivos e imagen, y la piel actúa como acelerador. En la práctica, cada estigma suma un criterio menor, y en los criterios de Duke-ISCVID 2023 la combinación de un criterio mayor con tres menores, o de cinco menores, ya define endocarditis clínicamente definitiva: dos hallazgos cutáneos pueden ser la diferencia entre «posible» y «definitiva» en un paciente con hemocultivos positivos. El desglose completo de esa aritmética está en la revisión de los criterios de Duke-ISCVID 2023 y la profilaxis antibiótica según la guía ESC.

Hay un matiz de especificidad que importa para Latinoamérica. El único estudio que comparó los tres marcos en una cohorte prospectiva de 1.194 pacientes encontró que los criterios de 2023 ganan sensibilidad (97,6%; IC 95% 96,6–98,6) a costa de perder especificidad (46,0%; IC 95% 39,8–52,2) frente a los modificados de 2000 (93,2% y 61,3%). Donde el transesofágico y la PET/TC no están disponibles, ese sesgo hacia la sobreclasificación es real: el criterio se cumple con más facilidad y la confirmación por imagen avanzada llega tarde o no llega. La consecuencia práctica no es desconfiar de los criterios, sino no sustituir con ellos la decisión de derivar.

Errores frecuentes

• Usar la ausencia de estigmas para descartar endocarditis. Es el error con mayor costo. Con frecuencias del 2 al 8%, más del 85% de los pacientes con endocarditis no tendrá ninguno de estos signos, y la guía ESC 2023 lo dice de forma expresa: la ausencia de signos clínicos no excluye el diagnóstico.
• Confundir Osler con Janeway. Dos preguntas lo resuelven: localización (pulpejo frente a palma o planta) y dolor (presente frente a ausente). No es un detalle académico: en los criterios de Duke uno cuenta como fenómeno inmunológico y el otro como vascular.
• Dar valor a una hemorragia en astilla distal aislada. Es el hallazgo más frecuente y el más inespecífico; el trauma lo explica casi siempre. Solo las proximales, múltiples y sin antecedente traumático merecen peso.
• No explorar las plantas ni evertir el párpado. Las lesiones de Janeway plantares y las petequias conjuntivales se pierden por no desvestir los pies y por no levantar el párpado inferior, no por falta de destreza.
• Pedir fondo de ojo a todo paciente con sospecha. En 1.749 episodios, la fundoscopia no cambió el diagnóstico de ningún paciente con endocarditis. Resérvala para síntomas oculares o fungemia.
• Iniciar el antibiótico antes de los hemocultivos. Ningún estigma compensa la pérdida del aislamiento microbiológico: tres series, intervalos de 30 minutos, 10 mL cada una, antes de la primera dosis.

Caso clínico

Mujer de 58 años con diabetes tipo 2 de 19 años de evolución, hipertensión y enfermedad renal crónica en hemodiálisis desde hace 14 meses por catéter tunelizado yugular, pendiente de maduración de fístula. Acude por cinco días de fiebre de 38,9 °C, escalofríos durante la sesión de diálisis y malestar general. Niega disnea y dolor torácico.

En la exploración: 104 lpm, 128/62 mmHg, orificio de salida del catéter sin secreción. A la auscultación se oye un soplo holosistólico apical 2/6 irradiado a axila que no figura en ninguna nota previa. Al revisar manos y pies encuentra tres máculas hemorrágicas indoloras en la planta del pie derecho y, al evertir el párpado inferior, dos petequias conjuntivales. No hay nódulos dolorosos en pulpejos.

Se extraen tres series de hemocultivos antes del antibiótico y se inicia cobertura empírica para S. aureus resistente a meticilina. Los cultivos aíslan S. aureus meticilino-resistente en 3 de 3 series. Contabilizando: un criterio mayor (microorganismo típico en hemocultivos separados) más tres menores (predisposición por catéter intravascular, fiebre y fenómenos vasculares: lesiones de Janeway y hemorragias conjuntivales) configuran ya endocarditis clínicamente definitiva. El transtorácico no visualiza vegetación, lo que no cambia la conducta: con Sn cercana a 0,72 no sirve para descartar. El transesofágico muestra vegetación de 11 mm sobre velo mitral posterior. Lo decisivo del caso es que la sospecha no la abrió la imagen, sino haber mirado la planta del pie y haber levantado un párpado en una paciente cuyo acceso vascular para diálisis se planificó tarde.

Preguntas frecuentes

¿Qué diferencia hay entre los nódulos de Osler y las lesiones de Janeway?

Dos cosas: localización y dolor. Los nódulos de Osler son nodulares, dolorosos a la presión y se ubican en los pulpejos de dedos de manos y pies. Las lesiones de Janeway son máculas planas, hemorrágicas e indoloras, en palmas y plantas. En los criterios de Duke, Osler cuenta como fenómeno inmunológico y Janeway como fenómeno vascular, cada uno un criterio menor.

¿Las manchas de Roth son exclusivas de la endocarditis infecciosa?

No. Son hemorragias retinianas de centro blanco que también aparecen en anemia severa, leucemia, mieloma, retinopatía diabética e hipertensiva, VIH y traumatismo craneal. En endocarditis se describen en alrededor del 2% de los pacientes. Por eso la lesión orienta, pero no diagnostica, y debe interpretarse junto a hemocultivos y ecocardiograma.

¿Hay que pedir fondo de ojo a todos los pacientes con sospecha de endocarditis?

No. En una cohorte de 1.749 episodios de sospecha, las manchas de Roth y los eventos embólicos oculares reclasificaron 13 episodios según Duke, pero ninguno de esos pacientes tenía endocarditis. Los autores concluyen que la fundoscopia universal con fines diagnósticos no se justifica y la reservan para pacientes con síntomas oculares o fungemia.

¿Un examen físico sin estigmas periféricos descarta endocarditis?

No lo descarta en absoluto. Ningún estigma supera el 10% de frecuencia, de modo que la mayoría de los pacientes con endocarditis tiene piel y conjuntivas normales. Su sensibilidad es tan baja que la razón de verosimilitud negativa se aproxima a 1 y la probabilidad pretest apenas se modifica. La guía ESC 2023 señala expresamente que la ausencia de signos clínicos no excluye el diagnóstico.

¿Las hemorragias en astilla significan endocarditis?

Casi nunca por sí solas. Son el estigma más frecuente (8% en el registro ICE-PCS) y el más inespecífico: el trauma ocupacional las produce habitualmente en personas sanas, sobre todo en el borde distal de la uña. Concede algún valor a las proximales, múltiples y sin antecedente traumático, siempre dentro de un cuadro febril con sospecha razonable.

Conclusión

Mañana en consulta, con todo paciente febril sin foco claro, haz tres cosas concretas. Primera: dedica tres minutos a los cuatro territorios —pulpejos, palmas y plantas, lecho subungueal y conjuntiva tras evertir el párpado inferior—; no cuesta nada y un hallazgo positivo suma un criterio menor que puede mover la clasificación de «posible» a «definitiva». Segunda: no uses nunca la piel limpia como argumento de exclusión, porque con frecuencias del 2 al 8% más de ocho de cada diez pacientes con endocarditis no tendrán ningún estigma. Tercera: antes de la primera dosis de antibiótico extrae tres series de hemocultivos separadas 30 minutos y pide ecocardiograma, recordando que un transtorácico normal no descarta nada con una sensibilidad cercana al 72%. En el primer nivel de atención latinoamericano, donde el transesofágico y la PET/TC quedan a una derivación de distancia, el estigma periférico no es una curiosidad de atlas: es el argumento gratuito que justifica esa derivación hoy en lugar de la semana entrante.

Referencias

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• Delgado V, Ajmone Marsan N, de Waha S, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023;44(39):3948. Guía de la European Society of Cardiology.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com