La endocarditis infecciosa se diagnostica hoy con los criterios de Duke-ISCVID 2023: es definida con 2 criterios mayores, 1 mayor más 3 menores o 5 menores. Ante fiebre sin foco con soplo de regurgitación nuevo, prótesis valvular, dispositivo cardíaco o bacteriemia por Staphylococcus aureus, tome tres sets de hemocultivos antes del primer antibiótico y solicite ecocardiograma.
Puntos clave
- Clasificación Duke-ISCVID 2023: endocarditis definida = 2 mayores, o 1 mayor + 3 menores, o 5 menores. Posible = 1 mayor + 1 menor, o 3 menores.
- Tres sets de hemocultivos antes del primer antibiótico, con al menos 10 mL por frasco. Duke-ISCVID eliminó la exigencia de espaciarlos en el tiempo y de venopunciones separadas: el volumen manda más que el intervalo.
- Dos sets positivos ya son criterio mayor para S. aureus, S. lugdunensis, Enterococcus faecalis, todos los estreptococos salvo S. pneumoniae y S. pyogenes, grupo HACEK y Granulicatella/Abiotrophia/Gemella.
- Ecocardiografía: el transtorácico rinde ~70 % en válvula nativa y ~50 % en prótesis; el transesofágico ~96 % y ~92 %. Repita en 5-7 días si el primer estudio fue negativo o no concluyente y la sospecha persiste.
- PET/TC con 18F-FDG: criterio mayor en prótesis con ≥3 meses de implantada; antes de los 3 meses el hallazgo solo cuenta como criterio menor. En válvula nativa su sensibilidad es de 0,31: no sirve para descartar.
- Profilaxis: amoxicilina 2 g VO (50 mg/kg en niños) 30-60 minutos antes del procedimiento dental. La clindamicina salió de la lista en 2021.
- Cirugía: emergencia (<24 h) si hay shock cardiogénico o edema pulmonar refractario; urgente (3-5 días) si hay insuficiencia cardíaca, infección local no controlada o vegetación ≥10 mm persistente tras un episodio embólico.
¿Cuándo sospechar endocarditis infecciosa en la consulta?
La fiebre está presente en alrededor del 80 % de los casos, de modo que su ausencia no descarta nada en el anciano, el inmunodeprimido o quien ya recibió antibiótico. El diagnóstico se pierde casi siempre por no pensarlo, no por falta de tecnología. Estos son los escenarios que obligan a plantearlo de forma explícita:
- Bacteriemia por S. aureus, especialmente si es persistente más allá de 48-72 h con tratamiento adecuado. Toda bacteriemia por S. aureus obliga a descartar endocarditis, no a asumirla: revise el marco de riesgo IDSA/ESCMID 2026 para bacteriemia por S. aureus.
- Fiebre más soplo de regurgitación nuevo o cambiante. Conviene tener afinada la auscultación cardíaca de soplos y maniobras, porque el criterio menor de examen físico solo se aplica cuando no hay ecocardiografía disponible.
- Fiebre en portador de prótesis valvular, anillo de anuloplastia, prótesis transcatéter, marcapasos o desfibrilador.
- Ictus o embolia sistémica sin causa aparente en un paciente joven o febril; el absceso cerebral y el esplénico son ahora criterio menor vascular.
- Usuario de drogas inyectables con fiebre: el riesgo de endocarditis en ese escenario ronda el 15 %.
- Émbolos pulmonares sépticos múltiples en la tomografía, que apuntan a compromiso derecho.
- Fiebre prolongada con glomerulonefritis, factor reumatoide positivo o nódulos de Osler.
¿Qué cambió en los criterios de Duke-ISCVID 2023?
La actualización publicada en Clinical Infectious Diseases en 2023 amplía lo que cuenta como evidencia y corrige limitaciones del Duke modificado del año 2000, sobre todo en prótesis y dispositivos, donde la ecocardiografía sola se quedaba corta. Los cambios con impacto práctico inmediato son estos:
| Dominio | Duke modificado (2000) | Duke-ISCVID (2023) |
|---|---|---|
| Toma de hemocultivos | Exigía venopunciones separadas y muestras espaciadas en el tiempo | Se elimina ese requisito; importa el número de sets y el volumen |
| Microorganismos típicos | Lista corta (estreptococos viridans, S. bovis, HACEK, S. aureus, enterococo adquirido en la comunidad) | Lista ampliada: S. lugdunensis, E. faecalis, todos los estreptococos salvo S. pneumoniae y S. pyogenes, Granulicatella, Abiotrophia, Gemella |
| Material protésico intracardíaco | No diferenciaba | Estafilococos coagulasa-negativos, C. striatum/jeikeium, S. marcescens, P. aeruginosa, C. acnes, micobacterias no tuberculosas y Candida pasan a contar como típicos |
| Microbiología molecular y serología | Solo Coxiella burnetii (IgG anti-fase I >1:800) | Criterio mayor: PCR o secuenciación para Coxiella, Bartonella o Tropheryma whipplei; IgG ≥1:800 para B. henselae/B. quintana |
| Imagen | Solo ecocardiografía | Se añaden TC cardíaca y 18F-FDG PET/TC como criterio mayor |
| Hallazgo quirúrgico | No contemplado | La inspección intraoperatoria directa es criterio mayor cuando no hay imagen ni histopatología |
| Predisposición (criterio menor) | Valvulopatía, prótesis, drogas inyectables, cardiopatía congénita | Se suman endocarditis previa, dispositivo cardíaco endovascular, prótesis o reparación valvular transcatéter y miocardiopatía hipertrófica obstructiva |
| Fenómenos vasculares (menor) | Émbolos, aneurisma micótico, hemorragias conjuntivales, lesiones de Janeway | Se añaden absceso cerebral y absceso esplénico |
Un matiz que se pasa por alto: la fiebre como criterio menor exige temperatura documentada >38,0 °C, no fiebre referida. Y el murmullo de regurgitación nuevo a la auscultación solo puntúa como criterio menor cuando la ecocardiografía no está disponible, no como hallazgo adicional al eco.
Hemocultivos: el error que arruina el diagnóstico
La dosis de antibiótico administrada en urgencias antes de extraer hemocultivos es la causa evitable más frecuente de endocarditis con hemocultivo negativo. En Latinoamérica, la revisión sistemática de series regionales encontró hemocultivos negativos en el 23,9 % de los casos, una cifra muy por encima de la de las cohortes europeas contemporáneas.
- Tres sets (frasco aerobio y anaerobio cada uno) antes de iniciar antibiótico, con al menos 10 mL por frasco: el volumen inoculado es el determinante principal del rendimiento.
- La bacteriemia de la endocarditis es continua, así que no hay razón para espaciar las tomas por horas en el paciente inestable; extraiga y trate.
- Si el paciente ya recibió antibiótico, está estable y no hay sepsis, discuta con infectología una ventana sin antibiótico antes de recultivar.
- En hemocultivo negativo persistente, solicite serologías para Coxiella burnetii (IgG anti-fase I >1:800) y Bartonella (IgG ≥1:800): ambas son criterio mayor por sí solas.
¿Transtorácico o transesofágico? Cómo se ordena la imagen
El ecocardiograma transtorácico es siempre la primera línea, pero un estudio normal no cierra el caso. Si no maneja con soltura el informe, revise cómo leer un ecocardiograma transtorácico con los cortes ASE 2025.
| Modalidad | Válvula nativa | Prótesis | Cuándo indicarla |
|---|---|---|---|
| Ecocardiograma transtorácico (ETT) | Sensibilidad ~70 % | ~50 % | Siempre, como primer estudio ante la sospecha |
| Ecocardiograma transesofágico (ETE) | ~96 % | ~92 % | ETT negativo con sospecha alta; obligatorio en toda prótesis; obligatorio antes de pasar a vía oral |
| Angio-TC cardíaca | Complementaria | Complementaria | Ecocardiografía no concluyente; sospecha de absceso, pseudoaneurisma o fístula |
| 18F-FDG PET/TC | Sensibilidad 0,31 (no descarta) | Sensibilidad agrupada 0,86 y especificidad 0,84 al sumarla a Duke | Prótesis con ≥3 meses de implantada; considerar en infección de dispositivo |
Dos reglas operativas: repita el estudio a los 5-7 días si el inicial fue negativo o no concluyente y la sospecha clínica sigue en pie, y solicite imagen cerebral y de cuerpo entero en el paciente sintomático para buscar lesiones embólicas periféricas, que además suman criterios menores.
¿Cuándo derivar y en cuánto tiempo se opera?
La guía ESC 2023 organiza el manejo alrededor del Endocarditis Team: cardiólogo, imagenólogo, cirujano cardiovascular, infectólogo, microbiólogo y responsable de terapia antibiótica ambulatoria. El caso no complicado puede seguir en el centro remitente con comunicación regular; el complicado va a un centro con cirugía cardíaca disponible de inmediato.
| Prioridad | Plazo | Indicación |
|---|---|---|
| Emergencia | <24 horas | Regurgitación u obstrucción aórtica o mitral con edema pulmonar refractario o shock cardiogénico |
| Urgente | 3-5 días | Insuficiencia cardíaca; infección local no controlada (absceso, pseudoaneurisma, fístula); vegetación ≥10 mm persistente tras ≥1 episodio embólico |
| No urgente | Misma hospitalización | Infección controlada y paciente hemodinámicamente estable con indicación quirúrgica |
| Endocarditis protésica precoz | Según estabilidad | Infección dentro de los 6 meses de la cirugía valvular: desbridamiento completo y recambio valvular |
| Infección de dispositivo | Sin demora | Extracción completa del sistema durante el tratamiento antibiótico inicial |
| Endocarditis derecha | Según criterio | Insuficiencia tricuspídea aguda grave con disfunción del ventrículo derecho, émbolos recurrentes o vegetaciones >20 mm; se prefiere reparar sobre reemplazar |
En el paciente con ictus, la cirugía no se retrasa tras un accidente isquémico transitorio ni tras un ictus isquémico no hemorrágico si hay insuficiencia cardíaca o infección no controlada. Ante ictus hemorrágico, considere diferirla al menos 4 semanas, salvo inestabilidad que obligue a operar de urgencia.
Profilaxis antibiótica: a quién, con qué y qué salió de la lista
Condiciones cardíacas de alto riesgo
- Prótesis valvular, incluidas las implantadas por vía transcatéter y los homoinjertos.
- Material protésico usado en reparación valvular: anillos de anuloplastia, cuerdas artificiales.
- Endocarditis infecciosa previa.
- Cardiopatía congénita cianótica no reparada, o reparada con defecto residual o material protésico.
- Trasplante cardíaco con valvulopatía por válvula estructuralmente anormal.
- Asistencia ventricular mecánica.
El procedimiento que la justifica es el dental que manipula la mucosa gingival o la región periapical del diente, o que perfora la mucosa oral. ESC 2023 añadió que debería considerarse tras reparación mitral o tricuspídea transcatéter, y que puede considerarse en procedimientos invasivos respiratorios, digestivos, genitourinarios, de piel o musculoesqueléticos en pacientes de alto riesgo. En cambio, no está indicada antes de un procedimiento dental para prevenir infección de marcapasos o desfibrilador.
Esquemas y dosis: una sola toma, 30-60 minutos antes
| Situación | Fármaco | Dosis adulto | Dosis pediátrica | Vía |
|---|---|---|---|---|
| Tolera vía oral | Amoxicilina | 2 g | 50 mg/kg | Oral |
| No tolera vía oral | Ampicilina | 2 g | 50 mg/kg | IM o IV |
| No tolera vía oral | Cefazolina o ceftriaxona | 1 g | 50 mg/kg | IM o IV |
| Alergia a penicilina, vía oral | Cefalexina | 2 g | 50 mg/kg | Oral |
| Alergia a penicilina, vía oral | Azitromicina o claritromicina | 500 mg | 15 mg/kg | Oral |
| Alergia a penicilina, vía oral | Doxiciclina | 100 mg | <45 kg: 4,4 mg/kg; >45 kg: 100 mg | Oral |
Las cefalosporinas se evitan en pacientes con antecedente de anafilaxia, angioedema o urticaria con penicilina o ampicilina. La clindamicina ya no se recomienda: el documento de la AHA de 2021 la retiró por reacciones adversas más frecuentes y graves que las de las alternativas, incluida la infección por Clostridioides difficile; ESC 2023 mantuvo esa exclusión. Si su protocolo institucional todavía la lista, está desactualizado.
Un apunte sobre el péndulo regulatorio: el Reino Unido, que desde 2008 recomendaba no dar profilaxis de rutina, revirtió su postura en noviembre de 2024 y en marzo de 2026 el SDCEP alineó su guía con la ESC 2023, recomendando profilaxis en extracciones y cirugía oral en pacientes de alto riesgo. La conclusión operativa para Latinoamérica es que el esquema ESC/AHA es hoy el estándar sin disidencias mayores.
Y lo que más pesa no es la dosis única: la higiene oral diaria y el control odontológico al menos dos veces al año reducen la bacteriemia acumulada de la vida cotidiana, que es órdenes de magnitud mayor que la de un procedimiento aislado.
Contexto latinoamericano
La revisión sistemática de endocarditis infecciosa en Latinoamérica (más de 4.000 casos, 37 estudios) muestra un perfil propio: S. aureus 18,6 %, estreptococos del grupo viridans 17,8 % y Enterococcus 9,3 %; hemocultivos negativos en 23,9 %; cardiopatía reumática como predisponente en 13,4 %; mortalidad intrahospitalaria agrupada de 25,1 % sin mejoría clara entre décadas; cirugía en 41,8 %. El dato más accionable: se realizó ETT en 95,2 % de los pacientes pero ETE solo en 59,6 %.
Traducción a la consulta: la brecha de transesofágico es el punto más modificable del circuito, y la cardiopatía reumática sigue pesando lo suficiente como para que un soplo mitral o aórtico conocido en un adulto joven con fiebre no se trate como un hallazgo incidental.
Preguntas frecuentes
¿Cuántos hemocultivos se piden ante sospecha de endocarditis?
Tres sets, cada uno con frasco aerobio y anaerobio, con al menos 10 mL por frasco, extraídos antes del primer antibiótico. Duke-ISCVID 2023 eliminó la exigencia de espaciarlos en el tiempo y de usar venopunciones separadas.
¿Se puede descartar endocarditis con un ecocardiograma transtorácico normal?
No. Su sensibilidad es de aproximadamente 70 % en válvula nativa y 50 % en prótesis. Si la sospecha clínica es alta, corresponde transesofágico; si este también resulta negativo o no concluyente, se repite en 5-7 días.
¿Qué antibiótico se da como profilaxis de endocarditis antes del dentista?
Amoxicilina 2 g por vía oral en dosis única, 30-60 minutos antes del procedimiento (50 mg/kg en niños). En alergia a penicilina: cefalexina 2 g, azitromicina o claritromicina 500 mg, o doxiciclina 100 mg.
¿La clindamicina sirve para profilaxis de endocarditis?
Ya no se recomienda. Fue retirada en 2021 por su perfil de reacciones adversas, incluida la colitis por C. difficile, y reemplazada por cefalexina, macrólidos o doxiciclina.
¿Todo paciente con soplo necesita profilaxis antibiótica?
No. Solo las condiciones de alto riesgo enumeradas arriba. Un soplo funcional, una válvula aórtica bicúspide sin prótesis, un prolapso mitral o una valvulopatía degenerativa leve no son indicación de profilaxis.
¿Se puede pasar a antibiótico oral en endocarditis?
Sí, en pacientes seleccionados. El ensayo POET aleatorizó 400 pacientes con endocarditis izquierda estabilizados tras al menos 10 días de tratamiento intravenoso: el objetivo compuesto a 6 meses fue 9,0 % con paso a vía oral frente a 12,1 % con intravenoso, cumpliendo no inferioridad, y el seguimiento extendido no mostró desventaja del grupo oral. ESC 2023 condiciona el cambio a un transesofágico que documente ausencia de progresión local, tras completar la fase hospitalaria.
Conclusión: qué hacer distinto mañana
- En todo febril con prótesis valvular, dispositivo cardíaco o soplo de regurgitación nuevo, escriba en la historia la palabra endocarditis y actúe en consecuencia.
- Extraiga tres sets de hemocultivos con 10 mL por frasco antes de la primera dosis de antibiótico. Es la decisión que más condiciona todo lo que viene después.
- Pida ETT siempre y ETE si la sospecha es alta o hay prótesis; no acepte un ETT normal como cierre del caso.
- Aplique la clasificación Duke-ISCVID 2023 completa, incluidos PET/TC en prótesis con ≥3 meses y los nuevos criterios menores de predisposición.
- Active el Endocarditis Team y derive a centro con cirugía cardíaca ante insuficiencia cardíaca, infección no controlada o vegetación ≥10 mm con embolia.
- Revise su protocolo de profilaxis: si todavía dice clindamicina, actualícelo hoy.
Suscríbete y accede a los recursos del sitio
- Colección de libros de medicina de aproximadamente 18 GB.
- Resúmenes de papers con el artículo original adjunto.
- Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco.
Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías institucionales vigentes. Verifique siempre dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la normativa de su país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Fuentes principales: Fowler VG et al. The 2023 Duke-ISCVID Criteria for Infective Endocarditis. Clin Infect Dis 2023;77(4):518-526. · Delgado V et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023. · Wilson WR et al. Prevention of Viridans Group Streptococcal Infective Endocarditis: AHA Scientific Statement. Circulation 2021. · Iversen K et al. Partial Oral versus Intravenous Antibiotic Treatment of Endocarditis (POET). N Engl J Med 2019;380:415-424. · Garcia-Granja PE et al. Infective endocarditis in Latin America: a systematic review. Int J Infect Dis 2022.
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
