N3 · Datos en conflicto
Dos diagnósticos compiten y los datos se contradicen. Aquí no gana el que grita más fuerte, sino el que sabe qué dato manda sobre cuál.
La hipertensión resistente que no se controla con cuatro fármacos es el escenario donde el hiperaldosteronismo primario se esconde a plena vista. Pero cuando el paciente ya toma espironolactona y su adherencia es dudosa, el cribado con el cociente aldosterona/renina se contamina y dos lecturas se enfrentan: «es aldosteronismo primario» contra «es seudorresistencia por mala toma». Este caso de la semana está escrito para el internista que tiene delante un ARR ambiguo bajo espironolactona y debe decidir a cuál cifra creerle.
En una frase: ante una hipertensión resistente con aldosterona/renina alterada mientras el paciente toma espironolactona, la renina es el árbitro. Una renina suprimida con aldosterona elevada apunta a hiperaldosteronismo primario aunque el ARR numérico parezca «negativo» y aunque la adherencia sea dudosa; una renina no suprimida bajo un antagonista del receptor mineralocorticoide vuelve el ARR no interpretable, no descarta nada.
El caso
Varón de 52 años, con hipertensión arterial diagnosticada hace 7 años, que acude a control por presión persistentemente alta. Está indicado con losartán 100 mg/día, amlodipino 10 mg/día e hidroclorotiazida 25 mg/día y, desde hace 3 meses, se añadió espironolactona 25 mg/día por falta de control. Refiere que a veces olvida las tomas y que recoge la receta en la farmacia «cuando puede»; la enfermera del centro anota que la última dispensación fue hace más de seis semanas.
Antecedentes: sobrepeso (IMC 29), sin diabetes conocida, sin enfermedad renal previa. No tabaquismo. No consumo de regaliz ni de antiinflamatorios de forma regular. Sin apnea del sueño diagnosticada.
Examen físico: PA en consultorio 158/96 mmHg (brazo derecho, técnica correcta, confirmada en el izquierdo), FC 78 lpm, sin soplos abdominales, sin edemas, resto sin hallazgos. Fondo de ojo con cambios hipertensivos leves.
Laboratorio: creatinina 0,9 mg/dL (TFGe >90), sodio 143 mmol/L, potasio 3,1 mmol/L (bajo, a pesar de la espironolactona), bicarbonato 29 mmol/L. En el cribado de hipertensión secundaria se solicitan aldosterona plasmática y renina sin suspender la espironolactona. El médico que recibe el resultado lo lee como «ARR no concluyente» y concluye que el problema es la mala adherencia: «no es aldosteronismo, es que no toma los remedios».
⏸️ Pare aquí. ¿Cuál es su diagnóstico y su siguiente paso? ¿Le cree al ARR tomado bajo espironolactona… o hay un dato en ese mismo laboratorio que manda sobre la duda de adherencia?
Los dos diagnósticos que compiten
El caso enfrenta dos explicaciones que no pueden ser ciertas del mismo modo. La primera es hiperaldosteronismo primario: una hipertensión verdaderamente resistente, secundaria a producción autónoma de aldosterona, coherente con la hipokalemia y con la necesidad de un cuarto fármaco. La segunda es seudorresistencia por mala adherencia: la presión no se controla porque el paciente no toma lo indicado, y entonces «resistencia» es una etiqueta falsa y el cribado hormonal es prematuro y está contaminado.
Los datos se contradicen a propósito. La hipokalemia apoya el aldosteronismo… pero también la explica la hidroclorotiazida. La presión alta con cuatro fármacos sugiere resistencia real… pero la última dispensación de hace seis semanas sugiere que no los está tomando. Y el ARR, que debería desempatar, se midió bajo espironolactona, el fármaco que más distorsiona esa prueba. Cada pista tira para un lado. Por eso este es un caso de nivel 3: no falta información, sobra información que apunta en direcciones opuestas.
El conflicto de datos: por qué el ARR bajo espironolactona engaña
El antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona) es el fármaco que más falsos negativos genera en el cribado de hiperaldosteronismo primario. Al bloquear el receptor, desinhibe el eje y eleva la renina; al subir el denominador, el cociente aldosterona/renina cae y puede quedar «negativo» aunque el paciente sí tenga la enfermedad.
La magnitud no es menor. En pacientes con hiperaldosteronismo primario confirmado, la tasa de ARR falsamente negativo bajo tratamiento con un MRA aumenta con el tiempo de exposición: alrededor del 17 % a las 2 semanas y hasta el 54–73 % después de varios meses (Pecori et al., JCEM 2021). Traducido a la cama del paciente: un ARR «negativo» tomado bajo espironolactona no descarta aldosteronismo. Leerlo como exclusión —y saltar a «esto es solo adherencia»— es el error clásico de nivel 3: dejar que un número contaminado mande sobre la biología.
Lo que manda: la renina, leída con el fármaco en la mano
El dato que manda es la renina, interpretada según lo que el paciente toma. La regla es asimétrica y es la clave del caso: una renina suprimida pese a la espironolactona, junto con una aldosterona elevada, apoya con fuerza el hiperaldosteronismo primario, porque la producción autónoma venció al bloqueo farmacológico esperado. En cambio, una renina no suprimida (elevada) bajo un MRA vuelve el ARR no interpretable: puede ser un falso negativo y obliga a repetir la prueba fuera del fármaco.
Aquí está el giro que resuelve el empate con la adherencia. Una renina suprimida con aldosterona alta es hiperaldosteronismo tome o no tome la espironolactona: si no la está tomando, el patrón sigue siendo el de una aldosterona autónoma que frena la renina; si sí la toma y la renina aún así está suprimida, se trata de un aldosteronismo florido que superó al MRA. En ninguno de los dos escenarios la «mala adherencia» explica una renina suprimida. Por eso ese dato manda sobre la duda de adherencia: la seudorresistencia puede falsear la presión, pero no puede fabricar una renina suprimida con aldosterona elevada.
| Fármaco | Renina | Aldosterona | Efecto sobre el ARR | Riesgo de error |
|---|---|---|---|---|
| Espironolactona / eplerenona (MRA) | ↑ (sube) | ↑ / variable | ↓ baja | Falso negativo (hasta 54–73 % a meses) |
| IECA / ARA-II | ↑ | ↓ | ↓ | Falso negativo; una renina baja pese a ellos predice aldosteronismo |
| Diuréticos tiazídicos / de asa | ↑↑ | ↑ | ↓ | Falso negativo; además provocan o agravan hipokalemia |
| Betabloqueadores | ↓↓ | ↓ | ↑ | Falso positivo (ARR alto pero aldosterona baja) |
| Calcioantagonista dihidropiridínico (amlodipino) | ↑ leve | ↓ leve | ↓ leve | Falso negativo poco frecuente (mínima interferencia) |
| Verapamilo, doxazosina, hidralazina | ≈ neutro | ≈ neutro | ≈ neutro | Preferidos como puente durante el lavado del MRA |
Primero, ¿de verdad es resistente? Adherencia y MAPA antes de la hormona
Antes de cerrar el diagnóstico hormonal hay que resolver la otra mitad del conflicto: confirmar que la resistencia es real. La seudorresistencia —mala adherencia, efecto de bata blanca, técnica de medición incorrecta o esquema subóptimo— es la causa más frecuente de hipertensión «resistente» aparente. Esto se resuelve con presión fuera del consultorio (MAPA de 24 horas o, en su defecto, monitoreo domiciliario) y con una verificación objetiva de la adherencia: recuento de comprimidos, registro de dispensación en farmacia, toma observada o, donde esté disponible, niveles del fármaco en orina o suero.
La clave del nivel 3 es que estas dos preguntas conviven sin anularse. La MAPA y la adherencia deciden si el rótulo de HTA resistente es legítimo y cómo tratar la presión; la renina y la aldosterona deciden si hay aldosteronismo por debajo. Se pueden y se deben responder en paralelo: confirmar la resistencia no exige ignorar una renina suprimida, y una renina suprimida no exime de comprobar que el paciente realmente toma lo indicado.
La resolución del caso
Se revisó el laboratorio con calma en lugar de quedarse con la etiqueta de «ARR no concluyente». Los valores completos eran: aldosterona plasmática 22 ng/dL (elevada) y actividad de renina plasmática 0,3 ng/mL/h (suprimida), con un ARR ≈ 73 (por encima del umbral positivo habitual de 30, con aldosterona ≥10–15 ng/dL; los cortes varían según laboratorio y ensayo). La renina, lejos de estar elevada como cabría esperar bajo espironolactona, estaba suprimida.
Esa era la señal, no el ruido. Una renina suprimida con aldosterona elevada e hipokalemia espontánea, pese a tomar (de forma irregular) un antagonista mineralocorticoide y una tiazida —dos fármacos que deberían subir la renina—, es hiperaldosteronismo primario hasta que se demuestre lo contrario. La «adherencia dudosa» no explicaba ese patrón; a lo sumo explicaba la presión alta del consultorio. En paralelo, la MAPA confirmó cifras elevadas fuera del consultorio y descartó que todo fuera bata blanca, y se objetivó la adherencia para optimizar el tratamiento de la presión.
El punto docente cabe en una línea: el ARR bajo espironolactona parecía cerrar el caso hacia la no adherencia; la renina suprimida lo reabrió hacia el aldosteronismo.
¿Y si la renina no hubiera estado suprimida?
Si la renina hubiera estado elevada bajo la espironolactona, el ARR «negativo» sería no interpretable y no permitiría excluir el aldosteronismo: sería un falso negativo esperable del propio fármaco. La conducta correcta sería repetir el cribado tras suspender el MRA 4 a 6 semanas, sustituyéndolo por antihipertensivos que no interfieren —verapamilo de liberación prolongada, doxazosina o hidralazina— y corrigiendo antes la hipokalemia, que por sí sola suprime la aldosterona y puede enmascarar el diagnóstico. El orden vuelve a importar: primero un cribado interpretable, después la confirmación. Nunca al revés.
Plan de estudios y tratamiento
Confirmación y subtipificación
Con un cribado positivo, la guía de 2025 admite un enfoque probabilístico: en un paciente con hipokalemia espontánea, renina suprimida y aldosterona claramente elevada, la probabilidad pretest es tan alta que puede omitirse la prueba de confirmación (supresión con suero salino, captopril o fludrocortisona) e ir directo a definir el manejo. Cuando el diagnóstico no es tan sólido, se realiza una prueba confirmatoria antes de avanzar.
Para decidir entre enfermedad unilateral (adenoma, potencialmente curable con cirugía) y bilateral (hiperplasia, manejo médico), el estudio de referencia es el muestreo venoso suprarrenal (AVS) en candidatos a suprarrenalectomía, complementado con TC de suprarrenales. Si se programa AVS, lo ideal es suspender la espironolactona 4 a 6 semanas antes; sin embargo, no se recomienda retirarla en pacientes con hipertensión no controlada, hipokalemia peligrosa o alto riesgo vascular sin un plan alternativo seguro.
Tratamiento médico (enfermedad bilateral o no candidato a cirugía)
El pilar es el antagonista del receptor mineralocorticoide. Espironolactona 12,5–25 mg/día VO como inicio, titulando según presión y potasio hasta 50–100 mg/día (dosis máxima habitual 100 mg/día); si aparecen ginecomastia o mastalgia, cambiar a eplerenona 25–50 mg cada 12 horas, más selectiva. Vigilar potasio y función renal a las 1–2 semanas tras iniciar o subir dosis, sobre todo con TFG reducida o uso concomitante de IECA/ARA-II. La meta es normalizar la presión y, de forma no negociable, normalizar la renina y el potasio sin suplementos: una renina que deja de estar suprimida indica bloqueo adecuado del exceso mineralocorticoide.
Tratamiento quirúrgico (enfermedad unilateral confirmada por AVS)
Suprarrenalectomía laparoscópica unilateral: cura o mejora sustancialmente la hipertensión y corrige la hipokalemia en la mayoría de los casos con lateralización demostrada. Requiere control de la presión y del potasio en el preoperatorio.
Nota de contexto latinoamericano: el aldosteronismo primario está infradiagnosticado en la región porque el cribado se posterga o se hace mal (bajo betabloqueador, bajo MRA, o con hipokalemia sin corregir). En el primer nivel, dos gestos rinden más que cualquier tecnología: medir renina y aldosterona con el paciente correctamente preparado —potasio normal, sin MRA cuando sea seguro retirarlo, en sedestación tras la deambulación matinal— e interpretar la renina en el contexto del fármaco antes de descartar la enfermedad. La renina directa y el AVS no siempre están disponibles: coordine con laboratorio y centro de referencia, y no abandone el diagnóstico por una sola prueba mal tomada. Un aldosteronismo tratado cambia el pronóstico cardiovascular y renal; pasarlo por alto perpetúa una hipertensión resistente «idiopática» que en realidad tenía nombre.
Puntos clave (TL;DR)
- Toda hipertensión resistente merece cribado de hiperaldosteronismo primario con aldosterona plasmática y renina, tenga o no hipokalemia.
- La espironolactona (MRA) es el fármaco que más falsos negativos produce en el ARR: sube la renina y baja el cociente; un ARR «negativo» bajo MRA no excluye la enfermedad.
- El dato que manda es la renina: suprimida pese al MRA + aldosterona elevada = aldosteronismo probable; no suprimida bajo MRA = ARR no interpretable, repetir fuera del fármaco.
- Una renina suprimida con aldosterona alta manda sobre la duda de adherencia: la seudorresistencia falsea la presión, no fabrica una renina suprimida.
- Antes o en paralelo, confirme resistencia real con MAPA y adherencia objetiva; corrija el potasio y prefiera verapamilo, doxazosina o hidralazina durante el lavado del MRA.
Preguntas frecuentes
¿Se puede medir el cociente aldosterona/renina si el paciente toma espironolactona?
Se puede medir, pero se interpreta con cautela. La espironolactona eleva la renina y baja el ARR, así que un resultado «negativo» no descarta el hiperaldosteronismo. En cambio, un resultado positivo o una renina suprimida pese al fármaco son muy sugestivos y permiten avanzar. Si la renina está elevada, conviene repetir la prueba tras suspender el MRA 4 a 6 semanas.
¿Qué medicamentos hay que suspender antes de medir aldosterona y renina?
El que más interfiere es el antagonista mineralocorticoide (espironolactona, eplerenona): idealmente se suspende 4 a 6 semanas antes. Betabloqueadores, IECA/ARA-II y diuréticos también alteran el ARR, pero la guía de 2025 permite un cribado inicial sin retirarlos si se interpretan con el fármaco en la mano. Durante el lavado se usan verapamilo, doxazosina o hidralazina, que casi no interfieren.
¿Cuándo una hipertensión resistente en realidad es seudorresistencia?
Cuando la presión no se controla por mala adherencia, efecto de bata blanca, técnica de medición incorrecta o esquema subóptimo, y no por una causa biológica real. Se confirma con presión fuera del consultorio (MAPA o monitoreo domiciliario) y con verificación objetiva de la toma. Es la causa más frecuente de HTA «resistente» aparente y debe descartarse antes de etiquetar. Reconocer los signos de hipertensión secundaria en el examen físico ayuda a orientar el estudio.
¿La hipokalemia siempre significa hiperaldosteronismo?
No. En este caso la hidroclorotiazida también puede causar hipokalemia, por eso el potasio bajo es ambiguo. Lo que orienta con fuerza al hiperaldosteronismo es que la hipokalemia coexista con una renina suprimida: los diuréticos deberían elevar la renina, así que una renina baja pese a ellos delata un exceso autónomo de aldosterona.
¿Cuál es el tratamiento del hiperaldosteronismo primario bilateral?
Médico, con un antagonista del receptor mineralocorticoide: espironolactona 12,5–25 mg/día VO, titulada hasta 50–100 mg/día según presión y potasio, o eplerenona 25–50 mg cada 12 horas si hay ginecomastia. La meta incluye normalizar la renina y el potasio sin suplementos. La enfermedad unilateral confirmada por muestreo venoso suprarrenal se trata con suprarrenalectomía laparoscópica. Este abordaje se enmarca en la nueva clasificación de hipertensión arterial 2026 y en el enfoque escalonado de la hipertensión resistente 2026: cómo confirmarla y tratarla.
Referencias
- Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453. Texto en JCEM.
- American Heart Association / American College of Cardiology. 2025 AHA/ACC Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. Hypertension. 2025. doi:10.1161/HYP.0000000000000249. Texto en Hypertension.
- Pecori A, et al. Mineralocorticoid Receptor Antagonist Effect on Aldosterone to Renin Ratio in Patients With Primary Aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(9):e3655–e3664. Texto en JCEM.
- The Effect of Antihypertensive Medications on Testing for Primary Aldosteronism. Front Pharmacol. 2021;12:684111. Texto en Frontiers in Pharmacology.
Revisado por el Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — Medicina Interna. Actualizado en septiembre de 2026.
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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente. Las dosis y conductas deben adaptarse al contexto, la disponibilidad local y las condiciones de cada persona antes de aplicarse.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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