Puntos clave
- Los términos «bacteriemia complicada» y «no complicada» quedan desaconsejados: se sustituyen por bajo riesgo o riesgo aumentado de focos profundos, metastásicos o de recaída.
- Tres factores de riesgo clave: inicio comunitario, hemocultivo positivo ≥48 h después del primero, y dispositivo intracardíaco. Uno solo basta.
- Ecocardiografía transtorácica en todos los adultos; la transesofágica solo puede omitirse con ETT negativa de buena calidad y sin ninguno de los siete rasgos de riesgo de endocarditis.
- 14 días de terapia tanto en bajo riesgo como en riesgo aumentado, si no hay foco y hay resolución clínica. Se cuentan desde el aclaramiento de hemocultivos.
- En pediatría no existe grupo de bajo riesgo definible: todos los niños se evalúan para foco profundo.
- Son declaraciones de consenso, no recomendaciones GRADE, y el documento no aborda la selección de antibióticos.
Por qué importa
La bacteriemia por Staphylococcus aureus es la principal causa global de muerte por infección del torrente sanguíneo. La mortalidad por cualquier causa a 30 días va del 15 % al 30 %, más alta con cepas resistentes a meticilina, y la carga está aumentando en varias regiones por la complejidad creciente de los pacientes: prótesis valvulares, marcapasos, desfibriladores, accesos vasculares permanentes.
El problema clínico es que la misma etiqueta microbiológica cubre desde un forúnculo hasta una infección diseminada con endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis séptica y abscesos profundos. Y la clasificación que usábamos para ordenar eso —«complicada» frente a «no complicada»— falla en las dos direcciones: sobrediagnostica infección profunda a partir de factores con valor predictivo apenas bajo a moderado, y deja pasar la siembra metastásica oculta, que puede estar presente hasta en un tercio de los pacientes al ingreso.
La guía conjunta IDSA/ESCMID 2026 la firman 27 panelistas con secciones específicas para adultos y para niños. Este resumen va declaración por declaración, porque cada una tiene su versión pediátrica y ahí es donde suelen perderse los matices.
Declaración 1 — Estratificación de riesgo
En adultos, se sugiere estratificar según factores de riesgo y evaluación clínica continua. Como los factores individuales carecen de valor predictivo negativo suficiente para excluir un foco profundo, se usan en bloque:
| Categoría | Factor de riesgo | ¿También rasgo de riesgo de endocarditis? |
|---|---|---|
| Clave | Bacteriemia de inicio comunitario | Sí |
| Clave | Hemocultivo positivo ≥48 h después del primer positivo | Sí |
| Clave | Dispositivo intracardíaco (válvula protésica, marcapasos, DAI, asistencia ventricular) | Sí |
| Otro importante | Condiciones valvulares predisponentes (Duke-ISCVID 2023) | Sí |
| Otro importante | Uso de drogas inyectables | Sí |
| Otro importante | Eventos embólicos | Sí |
| Otro importante | Más de un foco de infección no contiguo | Sí |
| Otro importante | Injerto endovascular | No |
| Otro importante | Bacteriemia por S. aureus en los 90 días previos | No |
| Otro importante | Signos o síntomas de foco profundo o metastásico | No |
| Otro importante | Foco de infección desconocido | No |
La lista no es exhaustiva: se basa en revisión de literatura y opinión de expertos. Y el panel es explícito en que el marco requiere validación.
En pediatría las declaraciones son otras dos: todos los niños con bacteriemia deben evaluarse para foco profundo, y los datos son insuficientes para definir un grupo pediátrico de bajo riesgo. La razón son las diferencias por edad en epidemiología, fisiopatología y comorbilidades. A favor juega que los niños suelen tener foco identificable, más comúnmente musculoesquelético en infecciones de inicio comunitario, por lo que se recomienda un abordaje basado en síntomas e historia. Los neonatos se consideran aparte: menos foco identificable y, a la vez, mayor tasa de endocarditis —que puede deberse en parte a otras comorbilidades o a procedimientos invasivos—.
Antes de estratificar, el paso inicial aplica a todos: historia y examen físico dirigidos, hemocultivos de seguimiento, ecocardiografía transtorácica, retiro pronto del catéter venoso central —el retiro tardío se asocia con más complicaciones hematógenas y recaídas— e interconsulta con infectología, fuertemente alentada.
Declaración 2 — Hemocultivos de seguimiento
Adultos: al menos 2 sets a las 48 h de la toma del primer positivo, luego 1 o 2 sets cada 24–48 h hasta negativizar. Un «set» son dos frascos —aerobio y anaerobio— de una única extracción.
Un hemocultivo positivo a las 48 h o después obliga a ampliar el estudio y reevaluar el control del foco. Conviene intensificar el monitoreo —cada 24 h, dos sets, negativos en dos días consecutivos— si persisten signos de infección, si hay foco profundo confirmado o sospechado (endocarditis, dispositivo intracardíaco, material extraño endovascular), o si ese hemocultivo salió positivo.
Pediatría: hemocultivos a las 48 h y repetidos cada 24–48 h hasta negativizar. La declaración omite deliberadamente la exigencia de dos sets: lo que importa es el volumen y el número de frascos según edad y peso, y en muchos niños pequeños un frasco bien llenado aporta sensibilidad suficiente. Para intensificar el monitoreo, la versión pediátrica añade dos situaciones propias: infección musculoesquelética y cardiopatía congénita.
Y aquí la regla más repetida del documento, que se enuncia idéntica en las declaraciones 2, 6 y 7: el día del aclaramiento de los hemocultivos es la fecha de inicio para contar la duración del tratamiento. No el ingreso ni el primer hemocultivo. Si el control del foco ocurre después del aclaramiento, puede contarse desde la fecha de retiro del foco.
Declaración 3 — Ecocardiografía transtorácica
Adultos: realizarla de forma rutinaria en todos, porque el panel no pudo identificar criterios que definan claramente una población con riesgo muy bajo de endocarditis. Admite que ese grupo probablemente existe, pero como la endocarditis es grave y el estudio es no invasivo y de riesgo mínimo, omitirlo debe considerarse cuidadosamente.
Pediatría: rutinaria solo si hay cardiopatía estructural, bacteriemia prolongada, o signos y síntomas sugestivos de endocarditis; puede omitirse en ausencia de esos factores y con baja sospecha. El riesgo en neonatos puede ser mayor que en niños mayores y requiere consideración separada.
Declaración 4 — Ecocardiografía transesofágica
En adultos son tres declaraciones distintas, y el listado de siete rasgos de riesgo de endocarditis se usa de dos maneras:
| Escenario | Conducta | Condición |
|---|---|---|
| Realizar ETE | Aunque la ETT sea de buena calidad | Dispositivo intracardíaco; condición valvular predisponente incluida endocarditis previa; hemocultivos positivos ≥48 h; eventos embólicos; más de un foco no contiguo |
| Considerar ETE | Decisión individualizada | Inicio comunitario o uso de drogas inyectables. Pesar calidad e interpretabilidad de la ETT, otros rasgos, respuesta clínica e impacto esperado en el manejo |
| Puede omitirse | — | ETT negativa y de buena calidad y ausencia de los siete rasgos, no solo de los cinco primeros |
Para indicar la ETE bastan cinco rasgos; para omitirla hay que descartar los siete. Hay variabilidad en la literatura sobre quién puede clasificarse con seguridad como de bajo riesgo, y las escalas de predicción pueden informar pero no reemplazan el juicio clínico.
Pediatría: dos declaraciones. No realizarla en la mayoría de los niños con imágenes transtorácicas de buena calidad, porque aporta utilidad adicional limitada para excluir endocarditis en niños pequeños. Considerarla cuando la ETT es negativa o indeterminada Y hay alta sospecha clínica. Pesan además los riesgos del procedimiento y la anestesia, el tamaño y la edad, y la disponibilidad de personal experimentado; se recomienda consulta estrecha con cardiología pediátrica.
Declaración 5 — Imagen de cuerpo entero
Adultos con riesgo aumentado y foco desconocido tras evaluación inicial apropiada: o bien PET/TC con [18F]FDG, o bien combinaciones de modalidades —TC torácica o abdominal, ecografía dúplex venosa— dirigidas a los sitios más probables. El panel las presenta como alternativas equivalentes, sin establecer preferencia.
El motivo está en la evidencia: los datos sobre PET/TC se limitan a estudios observacionales que sugieren detección más temprana de focos ocultos, y el propio panel declara como vacío que se desconoce su impacto sobre mortalidad y recaída frente a la imagen dirigida o multimodal.
Ojo al presupuesto: la declaración asume que ya se hicieron los hemocultivos de seguimiento, la ecocardiografía y la imagen dirigida por síntomas —por ejemplo, RM de columna en quien tiene dolor lumbar—. No es un estudio de primera línea.
Pediatría: considerarla en situaciones cuidadosamente seleccionadas, como bacteriemia persistente sin foco identificable pese a evaluación dirigida. Es relativamente raro que los niños tengan focos clínicamente insospechados, y hay evidencia insuficiente para recomendar PET/TC por encima de una combinación de otras modalidades. Neonatos y lactantes muy pequeños, con potencial de diseminación amplia, pueden requerir un abordaje más cauteloso.
Declaraciones 6 y 7 — Duración de la terapia
| Situación | Duración | Condiciones |
|---|---|---|
| Adultos, bajo riesgo, sin foco (decl. 6) | 14 días, ni más ni menos | Hemocultivos a las 48 h y aclaramiento documentado |
| Adultos, riesgo aumentado, sin foco (decl. 7) | 14 días | Resolución de signos y síntomas y evaluación dirigida y valoración continua sin hallazgo de foco |
| Niños por lo demás sanos, sin foco (decl. 6) | 14 días | Evaluación apropiada, que en pediatría se exige siempre |
| Niños, sin foco tras evaluación (decl. 7) | 14 días | — |
La declaración 6 pediátrica va acompañada de su gemela incómoda: los datos son insuficientes para definir una población pediátrica de bajo riesgo. Es decir, se sugiere duración corta para un grupo que el panel declara no poder estratificar; lo que sustituye a la estratificación es que el niño esté por lo demás sano y que la evaluación —obligatoria en todos— no revele foco.
Cuándo considerar más de 14 días. En adultos, la observación de la declaración 7 recuerda que el hemocultivo positivo ≥48 h es el predictor más robusto de desenlaces adversos y sugiere falta de control del foco: deben considerarse más de 14 días en pacientes seleccionados con bacteriemia prolongada, sobre todo si la evaluación quedó incompleta o de calidad limitada. La nota del algoritmo añade dispositivo intracardíaco retenido, injerto endovascular reciente y trombosis venosa profunda en el sitio del catéter.
Y en niños existe una excepción propia que suele omitirse: en menores con riesgo de infección endovascular —cardiopatía congénita, trombos, o hemocultivos positivos ≥48 h— pero con evaluación diagnóstica negativa, puede ser necesario considerar más de 14 días, especialmente si la evaluación es incompleta o de calidad limitada. El panel añade que no hay criterios establecidos para identificar niños de riesgo aumentado y que faltan estudios sobre duración óptima en pediatría.
En ningún caso el documento cuantifica cuánto más.
El vocabulario que el panel pide abandonar
| Término desaconsejado | Motivo | Qué usar |
|---|---|---|
| Complicada / no complicada | Subjetivos, imprecisos, definiciones variables | Bajo riesgo / riesgo aumentado de foco profundo, metastásico o recaída |
| Bacteriemia primaria | Se usa cuando no se recolectan datos del foco | Reservarlo a estudios epidemiológicos |
| Bacteriemia secundaria | Se confunde con «foco secundario» | Especificar el foco infectivo |
| Adquirida en la comunidad | Impreciso frente a «inicio comunitario» | Inicio comunitario, con o sin asociación a la atención sanitaria |
| CLABSI como diagnóstico clínico | Término de vigilancia; no caracteriza el papel del catéter | Infección relacionada con catéter venoso central, con criterios explícitos |
Dos precisiones útiles: la infección relacionada con catéter exige, entre otros criterios, un tiempo diferencial de positividad de al menos 120 minutos entre el hemocultivo del catéter y el periférico. Y el fenómeno de salto —negativos seguidos de positivos— solo se distingue de una recaída si las muestras están próximas en el tiempo y son tempranas en el curso. Sobre recurrencias, la regla práctica: antes de 90 días, sospechar recaída; después, reinfección.
Para nuestro contexto
Si hay que priorizar con recursos limitados, lo menos sustituible son los hemocultivos seriados. Definen el aclaramiento —y con él la fecha desde la que se cuentan los días— y sostienen uno de los tres factores de riesgo clave. Un servicio que raciona frascos está imposibilitando estratificar.
La ecocardiografía transtorácica universal es defendible incluso con acceso limitado, por el propio argumento del panel: no invasiva y de riesgo mínimo. La transesofágica tiene salida explícita —puede omitirse con ETT negativa de buena calidad y sin ninguno de los siete rasgos—, lo que la vuelve manejable donde no hay sedación ni ecocardiografista entrenado. La clave está en documentar esa calidad en la historia clínica.
Con la PET/TC la noticia es aún mejor para nuestros hospitales: la guía la considera equivalente a TC más dúplex venoso dirigidos. No obliga a derivar a medicina nuclear. Lo que sí exige, y no siempre existe, es la interconsulta con infectología; donde no haya la especialidad, vale la pena formalizar vías de teleconsulta, porque el marco entero descansa en reevaluación repetida y decisiones escalonadas.
Y un límite de alcance: la prevalencia de resistencia a meticilina varía mucho entre países y centros, y este documento no la aborda. Para el antibiótico manda la epidemiología local.
Lo que esta guía no responde
Tres límites antes de llevarla a un protocolo. Primero, son declaraciones de consenso, no recomendaciones GRADE: sin fuerza de recomendación ni certeza de evidencia asignadas, con umbral de acuerdo fijado a priori en más del 75 % de los panelistas —hasta uno de cada cuatro podía discrepar—. Segundo, el marco de estratificación requiere validación. Tercero, y el más relevante en la sala: el documento no dice qué antibiótico usar. La selección de agentes para SARM y SASM queda para manuscritos futuros del mismo proyecto.
Para llevar a la consulta
La bacteriemia por S. aureus dejó de ser una etiqueta que se asigna al ingreso y pasó a ser un proceso que se reevalúa cada día. El paciente que hoy parece de bajo riesgo puede tener mañana un hemocultivo positivo a las 48 horas y convertirse en otro paciente, con otro plan y otra duración.
Tres cambios de costo cero desde el próximo paciente: abandonar «complicada / no complicada» en las notas; contar los días desde el aclaramiento de hemocultivos y no desde el ingreso; y documentar explícitamente la calidad de la ecocardiografía transtorácica, porque de ella depende poder justificar no escalar a transesofágica.
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Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez · MedicinaCardiometabolica.com
Basado en: Liu C, Chambers HF, Kern WV, Vandenesch F, et al. 2026 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases on Staphylococcus aureus Bacteremia. Executive Summary. IDSA/ESCMID, 2026.
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Un comentario sobre “Bacteriemia por S. aureus: el nuevo marco de riesgo IDSA/ESCMID 2026”