Signo de Kussmaul: significado y diagnóstico diferencial

El signo de Kussmaul es uno de esos hallazgos que casi nadie busca y que, cuando aparece, reordena el diagnóstico en treinta segundos. Se define como el ascenso paradójico de la presión venosa yugular durante la inspiración, en lugar del descenso fisiológico esperado. Su valor no está en la sensibilidad, porque falta con frecuencia, sino en su especificidad: en el contexto clínico adecuado empuja la probabilidad hacia el infarto de ventrículo derecho, la pericarditis constrictiva o la falla derecha avanzada. Aquí repasamos la fisiopatología, la técnica de exploración, las razones de verosimilitud publicadas y el diagnóstico diferencial que conviene tener ordenado antes de pedir el ecocardiograma.

Puntos clave

• Definición operativa: ascenso visible y sostenido de la columna venosa yugular durante la inspiración tranquila, mantenido al menos 3 ciclos respiratorios consecutivos.
• Infarto de ventrículo derecho en el contexto de infarto inferior: sensibilidad 62,5 % (IC 95 % 44,6-77,5), especificidad 90 % (IC 95 % 73,0-96,8), LR+ 5,8 (IC 95 % 2,5-13,3) y LR- 0,2 (IC 95 % 0,1-0,8), en un metaanálisis de 8 estudios y 469 pacientes.
• Pericarditis constrictiva: la presión venosa yugular está elevada en el 93 % de los casos, pero el signo de Kussmaul solo aparece en cerca del 21 % y el pulso paradójico en torno al 20 %. Su ausencia no descarta constricción.
• Taponamiento cardíaco: el signo de Kussmaul es característicamente negativo; lo que domina es el pulso paradójico mayor de 10 mmHg. Un Kussmaul positivo en un derrame obliga a pensar en fisiología efusivo-constrictiva.
• Ingurgitación yugular en reposo, sin maniobra, en el paciente con disnea aguda en urgencias: LR+ 5,1 (IC 95 % 3,2-7,9) y LR- 0,66 (IC 95 % 0,57-0,77) para insuficiencia cardíaca.
• Regla práctica: el signo de Kussmaul se interpreta siempre junto a la altura de la columna venosa. Kussmaul positivo con presión venosa normal es, casi siempre, un artefacto de técnica.

¿Por qué se produce el signo de Kussmaul?

En condiciones normales la inspiración baja la presión intratorácica, aumenta el retorno venoso y el ventrículo derecho acomoda ese volumen extra, de modo que la columna yugular desciende. Cuando el ventrículo derecho o el pericardio no pueden distenderse, el volumen adicional no se acomoda y la presión auricular derecha sube: eso es el signo de Kussmaul.

El mecanismo, por tanto, es una limitación al llenado del corazón derecho combinada con retorno venoso conservado. Esto ocurre en tres escenarios: pericardio rígido (constricción), miocardio ventricular derecho no distensible (infarto de ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva, infiltración amiloide) y obstrucción al llenado (estenosis tricuspídea, masas auriculares). En el taponamiento la fisiología es distinta: la restricción es circunferencial y actúa sobre las cuatro cámaras durante todo el ciclo, el retorno venoso inspiratorio ya está al límite y el resultado no es el ascenso yugular sino la caída inspiratoria exagerada de la presión arterial sistólica, es decir, el pulso paradójico. Por eso ambos signos, aunque suenen parecidos, tienden a excluirse. Conviene repasarlo sobre las ondas del pulso venoso yugular: en la constricción el descenso y es abrupto y profundo, mientras que en el taponamiento el descenso y está amortiguado o ausente.

Cómo explorar el signo de Kussmaul paso a paso

La maniobra consiste en localizar el menisco superior del pulso venoso yugular interno derecho con el paciente semisentado y observar su desplazamiento durante varias respiraciones tranquilas. Se considera positivo cuando la columna asciende o no desciende con la inspiración. No requiere instrumental, pero sí paciencia, luz tangencial y una técnica de base impecable.

1. Posición, luz y cuello

Coloque al paciente a 30-45 grados y ajuste el ángulo hasta que el menisco quede visible por encima de la clavícula y por debajo del ángulo mandibular. En congestión grave puede hacer falta sentarlo a 90 grados. Gire la cabeza discretamente hacia la izquierda, sin estirar el esternocleidomastoideo, e ilumine de forma tangencial. La técnica completa está desarrollada en la entrada sobre la presión venosa yugular y su técnica correcta de medición.

2. Confirme que está viendo la vena y no la carótida

El pulso venoso tiene dos ascensos por ciclo, no se palpa, se colapsa con la presión digital suprayacente y cambia de altura con la posición. El pulso carotídeo es único, palpable y no se modifica. Si duda, comprima suavemente la base del cuello: la columna venosa se ingurgita por encima del punto de compresión.

3. La maniobra: respiración tranquila, nunca forzada

Pida al paciente que respire con normalidad por la boca. No le pida inspiraciones profundas ni Valsalva: el esfuerzo inspiratorio marcado genera falsos positivos por contracción de la musculatura accesoria y por compresión venosa cervical. Observe entre 3 y 5 ciclos y registre si el menisco sube, baja o permanece estable durante la inspiración.

4. Documente el hallazgo con números

Anote la altura de la columna en centímetros sobre el ángulo esternal y añada el comportamiento respiratorio, por ejemplo: PVY 7 cm sobre ángulo esternal, asciende con la inspiración en 4 de 5 ciclos, signo de Kussmaul presente. Esta redacción permite que el siguiente clínico compare y evita la nota ambigua de ingurgitación yugular positiva sin más.

Interpretación de los hallazgos y rendimiento diagnóstico

El signo de Kussmaul no se interpreta aislado. Su utilidad depende de la probabilidad pretest del escenario en el que lo busca: es un signo con especificidad alta y sensibilidad intermedia, de modo que confirma más de lo que descarta, salvo en el infarto inferior, donde su razón de verosimilitud negativa sí resulta informativa.

Hallazgo	Significado	LR+	LR-	Comentario
Kussmaul positivo en infarto inferior	Compromiso de ventrículo derecho	5,8 (2,5-13,3)	0,2 (0,1-0,8)	Metaanálisis de 8 estudios y 469 pacientes; prevalencia de infarto de ventrículo derecho 36 %
Kussmaul positivo con PVY muy elevada y descenso y abrupto	Pericarditis constrictiva	No estimado en metaanálisis	No estimado	Solo aparece en cerca del 21 % de las constricciones: su ausencia no descarta
Kussmaul ausente con pulso paradójico mayor de 10 mmHg	Taponamiento cardíaco	No aplicable	No aplicable	El Kussmaul es típicamente negativo; si aparece, sospeche fisiología efusivo-constrictiva
Ingurgitación yugular en reposo (sin maniobra)	Insuficiencia cardíaca en disnea aguda	5,1 (3,2-7,9)	0,66 (0,57-0,77)	Revisión sistemática de la serie Rational Clinical Examination
Reflujo abdominoyugular positivo	Presiones de llenado elevadas	6,4 (0,81-51,0)	0,79 (0,62-1,0)	Intervalo de confianza amplísimo: procede de un solo estudio de 51 pacientes

Traducido a la consulta: en un paciente con infarto inferior e hipotensión, un signo de Kussmaul positivo multiplica por casi seis la probabilidad de compromiso del ventrículo derecho, lo que cambia de inmediato la conducta (carga de volumen, evitar nitratos y diuréticos, precaución con opioides). En cambio, en el paciente con edema crónico e hipertensión venosa, el signo positivo abre el diferencial hacia constricción, restricción o falla derecha avanzada, y la decisión siguiente es un ecocardiograma con estudio de interdependencia ventricular, no un diurético más.

Errores frecuentes al buscar el signo de Kussmaul

• Pedir inspiración profunda. Es la causa número uno de falso positivo. La maniobra se hace con respiración corriente.
• Explorar con la cabeza muy rotada o con almohada alta: el esternocleidomastoideo tenso oculta la vena yugular interna y obliga a interpretar la externa, menos fiable.
• Confundirlo con el pulso carotídeo en pacientes con cuello corto u obesidad. Ante la duda, aplique la prueba de compresión.
• Interpretarlo con presión venosa normal. El signo de Kussmaul tiene sentido clínico cuando la columna ya está elevada; con PVY normal, replantee la técnica antes que el diagnóstico.
• Olvidar el diferencial no cardíaco: EPOC con atrapamiento aéreo, obesidad mórbida y ventilación mecánica con PEEP alta modifican la dinámica venosa y generan lecturas engañosas.
• Registrarlo como presente o ausente sin cuantificar la columna. Sin la altura en centímetros el dato pierde la mitad de su valor.

Caso clínico: hipotensión tras el nitrato

Varón de 64 años, diabetes tipo 2 de 12 años de evolución, hipertensión y tabaquismo activo. Llega a un servicio de urgencias rural por dolor precordial opresivo de 3 horas. Electrocardiograma con elevación del ST en II, III y aVF. Presión arterial 104/68 mmHg, frecuencia 58 lpm, campos pulmonares limpios. Se administra nitroglicerina sublingual y la presión cae a 78/50 mmHg.

En la reevaluación se observa una columna venosa yugular a 8 cm sobre el ángulo esternal que asciende con cada inspiración. No hay crepitantes ni tercer ruido izquierdo. Con un infarto inferior y pulmones limpios, la probabilidad pretest de compromiso del ventrículo derecho ronda el 36 %; con un signo de Kussmaul positivo (LR+ 5,8) supera holgadamente el 75 %. Se suspenden los nitratos, se administran 500 mL de solución salina en 20 minutos con reevaluación seriada y se solicitan derivaciones derechas, que muestran elevación del ST en V4R. La presión se recupera a 96/62 mmHg sin necesidad de inotrópicos mientras se coordina el traslado para angioplastia primaria. El signo, buscado en menos de un minuto y sin ecógrafo disponible, evitó una segunda dosis de vasodilatador en un paciente precarga-dependiente.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un signo de Kussmaul positivo?

Significa que el corazón derecho no puede acomodar el aumento inspiratorio del retorno venoso. Traduce limitación al llenado por pericardio rígido, miocardio ventricular derecho no distensible u obstrucción al flujo. En la práctica orienta a pericarditis constrictiva, infarto de ventrículo derecho, miocardiopatía restrictiva o estenosis tricuspídea, siempre con presión venosa ya elevada.

¿El signo de Kussmaul aparece en el taponamiento cardíaco?

Clásicamente no. En el taponamiento el hallazgo dominante es el pulso paradójico mayor de 10 mmHg, con descenso y amortiguado en el pulso venoso. Si encuentra un signo de Kussmaul en un paciente con derrame pericárdico, piense en fisiología efusivo-constrictiva y solicite valoración hemodinámica o ecocardiográfica dirigida.

¿Cuál es la diferencia entre el signo de Kussmaul y el pulso paradójico?

Son fenómenos inspiratorios distintos y en territorios distintos. El signo de Kussmaul se busca en el cuello y es un ascenso de la presión venosa con la inspiración. El pulso paradójico se mide con esfigmomanómetro y es una caída inspiratoria de la presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg. Suelen excluirse mutuamente.

¿Qué sensibilidad tiene el signo de Kussmaul en el infarto de ventrículo derecho?

En pacientes con infarto inferior, la sensibilidad agrupada es del 62,5 % (IC 95 % 44,6-77,5) y la especificidad del 90 % (IC 95 % 73,0-96,8), con LR+ 5,8 y LR- 0,2, según un metaanálisis de 8 estudios y 469 pacientes. Es decir, confirma bien y descarta razonablemente en ese escenario concreto.

¿Se puede evaluar el signo de Kussmaul con ecografía?

El equivalente ecográfico es la ausencia de colapso inspiratorio de una vena cava inferior dilatada, evaluable con POCUS en pocos segundos. Es útil donde el cuello no se deja explorar (obesidad, collarín, ventilación mecánica), pero no reemplaza la observación clínica cuando no hay ecógrafo disponible, situación habitual en el primer nivel de atención latinoamericano.

Conclusión

Mañana, en la consulta, añada quince segundos a la inspección del cuello: mida la columna venosa y observe tres ciclos respiratorios tranquilos antes de mover al paciente. En el infarto inferior con hipotensión, un signo de Kussmaul positivo es motivo suficiente para suspender nitratos y ensayar carga de volumen mientras confirma con derivaciones derechas. En el paciente con edema refractario y ascitis desproporcionada para su función sistólica, ese mismo signo debería hacerle escribir descartar pericarditis constrictiva en la solicitud del ecocardiograma en lugar de subir la dosis de furosemida. Y recuerde el matiz que lo salva de sobreinterpretar: un Kussmaul ausente no descarta constricción, porque solo una de cada cinco la presenta. Para ubicar este signo dentro de la secuencia completa de exploración, revise la guía de examen cardiovascular con método, anatomía y evidencia, y para la decisión terapéutica posterior, las recomendaciones de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca.

Referencias

1. Dubé M-P, et al. Kussmaul’s sign for the diagnosis of right ventricular myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy studies. Canadian Journal of Emergency Medicine (CJEM), 2021. Consultar artículo.
2. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-1956. Consultar artículo.
3. European Society of Cardiology. 2025 ESC Guidelines for the management of myocarditis and pericarditis. European Heart Journal. 2025;46(40):3952-4041. Consultar guía.
4. European Society of Cardiology. Constrictive pericarditis: prevalence, causes and clinical presentation. E-Journal of Cardiology Practice, vol. 15. Consultar artículo.
5. Nadir AM, Beadle R, Lim HS. Kussmaul physiology in patients with heart failure. Circulation: Heart Failure, 2014. PMID 24619369. Consultar resumen.

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com