Insuficiencia cardíaca 2026 HFSA y CMHC: amiloidosis ATTR, miocardiopatía hipertrófica y eje cardio-renal-metabólico

El HFSA 2026 (Phoenix, 9 al 12 de octubre) y el CMHC 2026 (Boston, 15 al 17 de octubre) dejaron cuatro mensajes con impacto directo en consulta: en amiloidosis cardíaca por transtirretina (ATTR-CM) el estabilizador sigue siendo la base del tratamiento y acoramidis mostró menos empeoramiento clínico que tafamidis en datos de vida real (HR 0,66; IC95% 0,44-0,99); el silenciamiento de TTR con eplontersen no superó al placebo (RR 0,89; p=0,277); aficamten logró un beneficio modesto pero real en miocardiopatía hipertrófica no obstructiva (pVO2 +0,64 mL/kg/min; p=0,003); y el inhibidor de PDE9 tovinontrina tropezó con una curva dosis-respuesta invertida.

Puntos clave

• Acoramidis vs tafamidis (170 vs 448 ponderados): empeoramiento clínico 17,6% vs 26,4% (HR 0,66; IC95% 0,44-0,99; p=0,046) e intensificación de diurético 11,8% vs 20,5% (HR 0,57; p=0,021). Hospitalización por IC y mortalidad sin diferencia significativa.
• Dosis de los estabilizadores: acoramidis 712 mg cada 12 horas (2 tabletas de 356 mg), sin ajuste por función renal; tafamidis ácido libre 61 mg una vez al día.
• CARDIO-TTRansform (n=1432, eplontersen 45 mg SC cada 4 semanas): muerte cardiovascular y eventos recurrentes con RR 0,89 (IC95% 0,73-1,09; p=0,277). Neutro pese a supresión sostenida de TTR.
• ACACIA-HCM (n=516, miocardiopatía hipertrófica no obstructiva): a 36 semanas, KCCQ-CSS +11,4 vs +8,4 puntos (p=0,021) y pVO2 +0,64 vs -0,03 mL/kg/min (p=0,003). El escalamiento de dosis exige FEVI ≥60%.
• Tovinontrina (PDE9): en HFrEF (n=529) la mayor caída de NT-proBNP a 12 semanas fue con 2,5 mg cada 12 horas y nula con 50 mg; en HFpEF (n=277), 50 mg no modificó el NT-proBNP.
• Guía CKM 2026 (eje del CMHC): PREVENT para estadios 0 a 3, riesgo cardiovascular a 10 años ≥20% como criterio de estadio 3 y ≥7,5% para priorizar farmacoterapia.

¿Qué cambió en amiloidosis cardíaca por transtirretina después de HFSA 2026?

La ATTR-CM dejó de ser una rareza de centro de referencia y hoy tiene tratamiento modificador de la enfermedad. Para el médico de primer contacto el cambio relevante no es el fármaco, sino el umbral de sospecha y el orden de los estudios.

¿Cuándo sospechar ATTR-CM en la consulta general?

Señales de alarma: IC con FEVI preservada en varón mayor de 65 años, hipertrofia ventricular izquierda sin hipertensión que la explique, discordancia entre hipertrofia ecocardiográfica y voltajes bajos o seudoinfarto en el electrocardiograma, intolerancia progresiva a betabloqueadores, IECA o ARA II por hipotensión, estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, túnel del carpo bilateral o rotura espontánea del tendón del bíceps años antes del cuadro cardíaco, y polineuropatía con disautonomía.

La secuencia diagnóstica estándar sigue siendo la misma: primero descartar amiloidosis AL con cadenas ligeras libres en suero más inmunofijación en suero y orina, porque una AL mal diagnosticada se trata con quimioterapia y no con estabilizadores; y solo con ese tamizaje hematológico negativo se procede a gammagrafía ósea con 99mTc-PYP o DPD, donde una captación miocárdica grado 2 o 3 de Perugini permite el diagnóstico de ATTR-CM sin biopsia. Después se hace estudio genético para distinguir la forma variante (hereditaria) de la silvestre, porque tiene implicaciones de consejo familiar.

Acoramidis o tafamidis: ¿qué aportó la evidencia de vida real?

El estudio comparativo de nuevos usuarios publicado en 2026 (datos administrativos de EE.UU., inicio entre diciembre de 2024 y abril de 2025, seguimiento medio de 139 y 143 días) incluyó 170 pacientes con acoramidis y una muestra ponderada por puntaje de propensión de 448 con tafamidis. El desenlace primario, intensificación de diurético, fue 11,8% vs 20,5% (HR 0,57; IC95% 0,35-0,92; p=0,021); el inicio o escalamiento de diurético de asa oral, 10,0% vs 18,9% (HR 0,52; IC95% 0,31-0,87; p=0,014); el compuesto de empeoramiento clínico, 17,6% vs 26,4% (HR 0,66; p=0,046).

El dato que conviene no sobreinterpretar: hospitalización por IC (10,6% vs 12,3%; HR 0,90; p=0,71) y mortalidad (1,2% vs 2,3%; HR 0,52; p=0,41) no mostraron diferencias significativas. Con un seguimiento de apenas 4,5 meses y una cohorte pequeña, el estudio es una señal de congestión, no una prueba de reducción de eventos duros. En HFSA 2026 se presentó además un análisis independiente con registros electrónicos (plataforma Epic COSMOS) en la misma dirección.

¿Por qué falló eplontersen en CARDIO-TTRansform?

CARDIO-TTRansform aleatorizó 1432 pacientes con ATTR-CM silvestre o variante en 130 centros de 20 países (edad media 72 años, 9,4% mujeres) a eplontersen 45 mg subcutáneo cada 4 semanas o placebo, con seguimiento a 140 semanas. El compuesto de muerte cardiovascular y eventos cardiovasculares recurrentes arrojó una razón de tasas de 0,89 (IC95% 0,73-1,09; p=0,277): resultado neutro, a pesar de supresión robusta y sostenida de transtirretina sérica.

El análisis prespecificado por uso de estabilizador de base (≈57% de los participantes) es la parte interesante y la más frágil: sin estabilizador hubo menos eventos con eplontersen con significancia nominal, y con estabilizador no añadió nada. Es exploratorio, no una indicación. En HFSA 2026 se presentaron los análisis de estado de salud y de biomarcadores cardíacos de ese mismo ensayo. Mensaje práctico: el estabilizador oral sigue siendo la base del tratamiento de la ATTR-CM y eplontersen no está aprobado para esta indicación.

¿Sirve aficamten en la miocardiopatía hipertrófica no obstructiva?

ACACIA-HCM es el primer ensayo fase 3 positivo en la variante no obstructiva, el fenotipo que hasta ahora quedaba sin opción farmacológica específica. Aleatorizó 516 pacientes 1:1 a aficamten o placebo: inicio en 5 mg al día y hasta cuatro escalamientos a 10, 15 o 20 mg guiados por ecocardiograma en las semanas 2, 4 y 6, condicionados a FEVI ≥60%.

A 36 semanas, el KCCQ-CSS mejoró +11,4 puntos (IC95% 9,6-13,2) con aficamten frente a +8,4 (IC95% 6,6-10,2) con placebo (p=0,021), y el consumo pico de oxígeno aumentó +0,64 mL/kg/min (IC95% 0,32-0,95) frente a -0,03 mL/kg/min (p=0,003). Hubo mejoría significativa del NT-proBNP. En seguridad no se identificaron señales nuevas; los dos eventos adversos graves con aficamten fueron eventos de insuficiencia cardíaca asociados a caída de la FEVI por debajo de 50%.

Lectura crítica: la diferencia de 3 puntos en KCCQ queda por debajo del umbral habitual de relevancia clínica individual (unos 5 puntos) y 0,64 mL/kg/min de pVO2 es un efecto pequeño. Lo que cambia para el generalista es el criterio de derivación: ante un paciente sintomático con miocardiopatía hipertrófica no obstructiva ya existe algo que ofrecer en un centro con ecocardiografía seriada, y el seguimiento obligado es la FEVI.

¿Qué pasó con tovinontrina, el inhibidor de PDE9?

Los dos ensayos fase 2 presentados en plenaria dejaron un resultado contraintuitivo. En Cycle-1 REF (529 pacientes con FEVI reducida, sobre terapia dirigida por guías) se probaron 2,5, 25 y 50 mg cada 12 horas: la mayor reducción de NT-proBNP a 12 semanas se observó con la dosis más baja (2,5 mg), fue menor con 25 mg y nula con 50 mg, con elevación de cGMP plasmático y urinario y descenso de BNP. En Cycle-2 PEF (277 pacientes con FEVI preservada) se probó únicamente 50 mg cada 12 horas, sin cambio significativo del NT-proBNP. El patrocinador atribuye la curva invertida a retroalimentación neurohormonal contrarreguladora, hipótesis que habrá que confirmar.

No hay nada que prescribir aquí todavía. La utilidad del dato es otra: la dosis más alta de un fármaco con buena señal mecanística no es necesariamente la más eficaz.

Tabla comparativa: los cuatro resultados que importan

Estudio	Población (n)	Intervención y dosis	Resultado principal	Qué hacer distinto
Comparativo de vida real	ATTR-CM (170 vs 448 ponderados)	Acoramidis 712 mg c/12 h vs tafamidis 61 mg/día	Empeoramiento clínico HR 0,66 (0,44-0,99); p=0,046. Hospitalización y muerte sin diferencia	Priorizar el estabilizador; no prometer reducción de mortalidad con la comparación
CARDIO-TTRansform	ATTR-CM (1432)	Eplontersen 45 mg SC c/4 semanas	RR 0,89 (0,73-1,09); p=0,277. Neutro	No sustituir el estabilizador por un silenciador de TTR
ACACIA-HCM	MCH no obstructiva (516)	Aficamten 5 a 20 mg/día, escalamiento si FEVI ≥60%	pVO2 +0,64 mL/kg/min (p=0,003); KCCQ-CSS +11,4 vs +8,4 (p=0,021)	Derivar al sintomático; vigilar FEVI en ecocardiogramas seriados
Cycle-1 REF / Cycle-2 PEF	HFrEF (529) y HFpEF (277)	Tovinontrina 2,5 / 25 / 50 mg c/12 h	Mejor caída de NT-proBNP con 2,5 mg; nula con 50 mg; sin efecto en HFpEF	Nada prescriptible; seguir el programa en dosis bajas

¿Qué más se presentó en HFSA 2026 que conviene conocer?

• Imagen molecular: PET/CT con 124I-evuzamitida en una cohorte fase 3 prospectiva multicéntrica, para detectar amiloidosis cardíaca temprana sin biopsia.
• Pronóstico en ATTR-CM: el cociente transtirretina sérica/NT-proBNP, explorado como medida pronóstica en ATTRibute-CM.
• Colchicina en HFpEF: un ensayo cruzado reportó descenso de hsCRP y sST2. No es evidencia de desenlaces clínicos y no justifica prescribirla con esa indicación.
• Dispositivos y monitorización: modulación de la contractilidad cardíaca a 1 año, registro REBALANCE de activación barorrefleja, microcorriente cardíaca (C-MIC II y III), PROACTIVE-HF a 3 años por sexo y monitorización domiciliaria del edema periférico (HF-TRACK).
• Terapia cuádruple: STRONG-HF Japan evaluó alcanzar dosis cercanas a la meta de los cuatro pilares antes del alta tras IC aguda; POLY-HF relacionó adherencia verificada bioquímicamente con desenlaces en HFrEF.

Esa última línea es la que más rinde en la práctica real: la titulación precoz de los cuatro pilares antes del alta sigue siendo la intervención con mejor relación costo-beneficio en insuficiencia cardíaca, por encima de cualquier dispositivo. Revise lo que cambió con la Segunda Definición Universal 2026 y el esquema terapéutico completo en la Guía ESC 2026 de insuficiencia cardíaca.

¿Qué aportó el CMHC 2026 al eje cardio-renal-metabólico?

El 21.º Cardiometabolic Health Congress (Boston, 15 al 17 de octubre de 2026) organizó su programa alrededor de la primera guía dedicada al síndrome cardiovascular-renal-metabólico (CKM), publicada este año por AHA/ACC/ADA/ASN, con sesiones sobre hipertensión resistente, calidad de la dieta, trastornos del sueño, monitoreo continuo de glucosa, diabetes en el adulto mayor y prevención primaria con score de calcio y angioTAC.

Lo accionable, en cifras: estadificación CKM de 0 a 4; ecuaciones PREVENT para riesgo a 10 y 30 años de enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular total en los estadios 0 a 3; riesgo a 10 años ≥20% como criterio de estadio 3 y ≥7,5% para priorizar farmacoterapia. Por primera vez se recomiendan las terapias basadas en GLP-1 para reducir eventos cardiovasculares en pacientes seleccionados con obesidad o diabetes tipo 2 y factores de riesgo adicionales.

Contexto latinoamericano

Los estabilizadores de transtirretina son fármacos huérfanos de altísimo costo, con disponibilidad y financiamiento variables por país: verifique el registro sanitario vigente ante la autoridad nacional (DIGEMID en Perú, INVIMA en Colombia, ANMAT en Argentina, COFEPRIS en México) antes de plantear la opción al paciente. En cambio, el tramo diagnóstico sí es asequible en la mayoría de la región: el electrocardiograma y el ecocardiograma —que detectan la discordancia hipertrofia/voltaje— están al alcance del primer nivel, y las cadenas ligeras libres con inmunofijación y la gammagrafía con 99mTc existen en hospitales de referencia. Para el paciente sin acceso al estabilizador, lo que modifica el pronóstico sigue siendo el manejo meticuloso de la congestión con diurético de asa titulado por peso diario y la suspensión de los fármacos mal tolerados en esta fisiología restrictiva. Las ecuaciones PREVENT están validadas en población estadounidense: úselas como ordenador de conducta, no como cifra absoluta.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es mejor, acoramidis o tafamidis?

No existe ensayo aleatorizado cabeza a cabeza. La única comparación directa disponible es observacional, con 170 pacientes en acoramidis, seguimiento medio de 139 días y ponderación por puntaje de propensión: favorece a acoramidis en intensificación de diurético y en el compuesto de empeoramiento clínico, pero no en hospitalización por IC ni en mortalidad. Es una señal, no una conclusión definitiva.

¿Qué dosis de acoramidis se usa en amiloidosis cardíaca?

712 mg por vía oral cada 12 horas (dos tabletas de 356 mg), con o sin alimentos, sin ajuste recomendado por función renal. No hay datos en insuficiencia hepática ni en diálisis. Tafamidis en su presentación de ácido libre se administra 61 mg una vez al día.

¿Se puede usar eplontersen en ATTR-CM?

No para cardiomiopatía. CARDIO-TTRansform fue neutro en su desenlace primario (RR 0,89; p=0,277) y eplontersen no está aprobado en esa indicación. La señal en pacientes sin estabilizador de base es exploratoria.

¿Cuándo pedir gammagrafía para amiloidosis cardíaca?

Después —nunca antes— de descartar amiloidosis AL con cadenas ligeras libres en suero e inmunofijación en suero y orina, en un paciente con señales de alarma: hipertrofia ventricular sin hipertensión que la explique, voltajes bajos o seudoinfarto en el electrocardiograma, intolerancia a antihipertensivos, estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, o antecedente de túnel del carpo bilateral.

¿Para qué sirven las ecuaciones PREVENT en el síndrome CKM?

Estiman riesgo a 10 y 30 años de enfermedad aterosclerótica, insuficiencia cardíaca y enfermedad cardiovascular total en los estadios CKM 0 a 3. Un riesgo a 10 años ≥20% es criterio de estadio 3 y ≥7,5% ayuda a priorizar la farmacoterapia.

Conclusión: tres conductas que cambian esta semana

1. Amplíe el tamizaje de ATTR-CM. En todo adulto mayor con IC y FEVI preservada e hipertrofia sin causa hipertensiva clara, pida cadenas ligeras libres más inmunofijación; si son negativas, derive para gammagrafía con 99mTc.
2. No cambie el estabilizador por un silenciador. El resultado neutro de CARDIO-TTRansform es la noticia terapéutica más importante del congreso en amiloidosis.
3. Titule los cuatro pilares antes del alta. Nada de lo presentado en dispositivos rinde más que alcanzar dosis cercanas a la meta de ARNI/IECA, betabloqueador, antagonista mineralocorticoide e iSGLT2 antes del egreso. Para congestión más infección, revise sepsis en insuficiencia cardíaca: fluidos o diurético.

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Aviso médico: contenido dirigido a profesionales de la salud, con fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni las guías vigentes. Verifique dosis, indicaciones y registro sanitario ante la autoridad regulatoria de su país antes de prescribir.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com