Percusión torácica: matidez, submatidez e hipersonoridad

La percusión torácica es la maniobra que más rápido se abandona en la sala y la que más información aporta por minuto invertido: distinguir matidez, submatidez e hipersonoridad permite separar un derrame pleural de una condensación y de un atrapamiento aéreo antes de pedir la primera imagen. No es un ejercicio nostálgico. En la cohorte de Kalantri, la matidez a la percusión alcanzó una LR+ de 4,82 (IC 95 % 3,61–6,46) y una LR− de 0,13 (IC 95 % 0,06–0,26) para derrame pleural, con una concordancia interobservador de kappa 0,84. Dicho de otro modo: un tórax claramente sonoro y simétrico casi descarta líquido en el espacio pleural. Repasemos la técnica, el rendimiento real de cada nota percutoria y sus límites honestos.

Puntos clave

• Matidez para derrame pleural: sensibilidad 0,89 (0,78–0,96), especificidad 0,81 (0,76–0,86), LR+ 4,82 (3,61–6,46) y LR− 0,13 (0,06–0,26) en 278 pacientes con prevalencia del 21 % (Kalantri, Respir Med 2007).
• El valor predictivo negativo de la matidez en esa cohorte fue 0,97 (0,93–0,99): la maniobra sirve más para descartar que para confirmar.
• Reproducibilidad alta cuando se hace bien: kappa 0,84 (0,71–0,94) y 93,1 % de acuerdo entre dos médicos ciegos entre sí.
• La expansibilidad asimétrica rinde todavía mejor (LR+ 8,14; IC 95 % 5,25–12,71) y combinada con la matidez alcanza LR+ 8,57 (5,4–13,4).
• La desaparición de la matidez cardíaca por hiperinsuflación tiene LR+ 16 para EPOC en una serie de 92 pacientes, pero con kappa 0,49: potente y poco reproducible a la vez.
• Para la hipersonoridad generalizada no existen razones de verosimilitud fiables publicadas; conviene tratarla como una pista, no como un criterio.
• Elegir el sitio de punción pleural solo con la percusión tuvo 94,8 % de exactitud global frente a ecografía, pero cayó a 84,1 % en derrames de zona inferior (error 15,9 %), y el 75 % de los sitios erróneos implicaba riesgo de punción pulmonar (Asfahan, Lung India 2024).

¿Por qué cambia la nota percutoria? Bases físicas y anatómicas

La nota percutoria depende de la proporción aire/tejido en los primeros 5–7 cm bajo la pared. El pulmón aireado normal vibra con un sonido claro pulmonar de baja frecuencia y duración intermedia. Cuando líquido o tejido sólido desplazan el aire, suben la frecuencia y la impedancia acústica: aparece matidez. Cuando aumenta el aire atrapado, la nota se vuelve más larga y grave: hipersonoridad.

Esa física explica las tres zonas que todo clínico debe tener en la cabeza. El derrame pleural se acumula por gravedad en el seno costodiafragmático, de modo que la matidez asciende desde las bases y describe una curva de concavidad superior —la clásica curva de Damoiseau— con un borde que se desplaza al cambiar de posición al paciente si el líquido es libre. La condensación neumónica da matidez o submatidez de límites irregulares, no gravitacional, y suele acompañarse de aumento del frémito y de la resonancia vocal, al contrario del derrame. El atrapamiento aéreo del enfisema o el neumotórax amplían la columna de aire y borran matideces fisiológicas: desciende el borde hepático, desaparece la matidez cardíaca y la excursión diafragmática se reduce.

Un detalle que explica buena parte de los falsos negativos: se estima que hacen falta volúmenes del orden de 300–500 mL de líquido pleural para producir matidez detectable, mientras que la ecografía pulmonar identifica colecciones muy menores. La percusión no compite con la imagen; filtra a quién vale la pena llevar a imagen y con qué urgencia.

¿Cómo se realiza la percusión torácica paso a paso?

Se usa percusión digitodigital: el dedo medio de la mano no dominante apoyado firme sobre la pared y el dedo medio de la mano dominante golpeando su falange distal con movimiento solo de muñeca, dos golpes breves por punto. Se compara siempre el mismo nivel en ambos hemitórax, en espejo, de vértices a bases, en línea paraesternal, media axilar y paravertebral.

Posición del plexímetro y de la mano que golpea

El dedo plexímetro debe quedar paralelo a los espacios intercostales y en contacto completo con la piel: cualquier porción despegada amortigua la vibración y produce matideces artificiales. El resto de los dedos de esa mano se levantan de la pared. El golpe se da con la punta del plesor, no con la pulpa, en ángulo cercano a 90°, y se retira de inmediato para no apagar el sonido. La fuerza debe ser constante: comparar hemitórax con golpes de intensidad distinta es la fuente más frecuente de asimetrías falsas.

Secuencia comparativa y topográfica

Conviene recorrer primero la cara posterior con el paciente sentado y los brazos cruzados al frente, que separa las escápulas, y después las caras laterales con el brazo elevado sobre la cabeza. La percusión comparativa (mismo nivel, lado contra lado) detecta asimetrías; la percusión topográfica (descendiendo hasta encontrar el cambio de nota) delimita el borde superior del derrame o el descenso del límite pulmonar inferior. Marcar con lápiz dermográfico el nivel hallado permite comparar en la evolución y sirve para la nota clínica.

Excursión diafragmática

Se delimita el límite pulmonar inferior en espiración y luego en inspiración máxima sostenida; la distancia entre ambas marcas suele ser de 3–6 cm en el adulto y resulta simétrica. Una excursión reducida de forma bilateral orienta a hiperinsuflación o a debilidad diafragmática; unilateral, a derrame, parálisis frénica o dolor pleurítico. Es una medida de poco rendimiento diagnóstico aislado, útil sobre todo como seguimiento en el mismo paciente.

Matidez cardíaca y percusión auscultatoria

Percutir en el tercer y cuarto espacio intercostal izquierdo, de la línea axilar hacia el esternón, debe encontrar matidez cardíaca. Su desaparición sugiere hiperinsuflación y es, en términos de LR+, el dato percutorio más potente para EPOC de los publicados. La percusión auscultatoria —percutir el manubrio mientras se ausculta la espalda— tuvo en cambio un rendimiento inferior a la percusión convencional: LR+ 3,88 (2,62–5,67) y LR− 0,49 (0,35–0,65), de modo que no justifica reemplazar la técnica clásica. Esta secuencia se integra con la palpación torácica y la evaluación de la expansibilidad y con el frémito vocal, que es el paso inmediatamente previo en el orden del examen descrito en la guía de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Interpretación de los hallazgos de la percusión torácica

La tabla reúne las razones de verosimilitud publicadas para cada hallazgo. Conviene leerla recordando que la LR− de la matidez (0,13) es su mejor propiedad: en un paciente con disnea, un tórax sonoro y simétrico baja la probabilidad de derrame de forma sustancial, mientras que la matidez aislada solo la sube de forma moderada y obliga a imagen.

Hallazgo	Significado	LR+ (IC 95 %)	LR− (IC 95 %)	Comentario
Matidez	Derrame pleural	4,82 (3,61–6,46)	0,13 (0,06–0,26)	Kalantri 2007, n = 278; kappa 0,84; VPN 0,97
Matidez (datos agrupados)	Derrame pleural	5,7	0,31	Síntesis de 3 estudios de Wong y cols. citada por CCJM 2017; sin IC publicados
Matidez o submatidez	Condensación / neumonía	2,2–4,3 (rango entre estudios)	0,79–0,93	Estudios compilados por Metlay 1997; CCJM 2017 informa una LR+ agrupada de 5,7
Expansibilidad asimétrica	Derrame pleural	8,14 (5,25–12,71)	0,29 (0,18–0,43)	Mejor LR+ del examen del tórax; kappa 0,85
Matidez + expansibilidad asimétrica	Derrame pleural	8,57 (5,4–13,4)	0,29 (0,19–0,45)	Modelo combinado de Kalantri; combinar supera a cada signo aislado
Percusión auscultatoria	Derrame pleural	3,88 (2,62–5,67)	0,49 (0,35–0,65)	Kappa 0,76; no supera a la percusión convencional
Desaparición de la matidez cardíaca	EPOC / hiperinsuflación	16	0,8	Serie de 92 pacientes; kappa 0,49; IC no publicados
Hipersonoridad generalizada	Atrapamiento aéreo	Sin LR fiable publicada	No disponible	Dato ausente en las revisiones consultadas; no decidir con este signo aislado
Hipersonoridad unilateral	Sospecha de neumotórax	Sin LR fiable publicada	No disponible	Con inestabilidad hemodinámica, la conducta no espera confirmación
Comparador: frémito vocal reducido	Derrame pleural	5,67 (4,04–8,01)	0,21 (0,12–0,35)	Kalantri 2007; kappa 0,86
Comparador: resonancia vocal reducida	Derrame pleural	6,49 (4,41–9,59)	0,27 (0,16–0,41)	Kalantri 2007; kappa 0,78

Dos lecturas prácticas. Primera: ningún hallazgo percutorio aislado alcanza una LR+ que permita actuar sin imagen, pero la combinación de matidez con expansibilidad asimétrica multiplica por más de ocho la odds de derrame y justifica priorizar la ecografía o la radiografía. Segunda: el patrón importa más que la nota. Matidez con frémito y resonancia vocal aumentados apunta a condensación; matidez con frémito y resonancia disminuidos, a derrame. Es la disociación entre percusión y transmisión vocal la que orienta, no la matidez por sí sola.

Errores frecuentes

• Percutir con fuerza desigual entre hemitórax. Es la causa número uno de asimetrías inexistentes. La intensidad del golpe debe ser idéntica a ambos lados y suficiente para el panículo del paciente.
• Dejar el dedo plexímetro despegado de la pared o cruzado sobre una costilla: amortigua la vibración y genera matidez artificial.
• Percutir sobre la escápula, la mama o un panículo adiposo grueso y atribuir a patología lo que es pared torácica. En el paciente con obesidad, la percusión pierde rendimiento y conviene decirlo en la nota clínica en lugar de informar un hallazgo dudoso como positivo.
• Olvidar la matidez hepática y la cardíaca como referencias internas. Son el control de calidad de la propia técnica: si no se encuentran donde deben estar, o la técnica falla o hay hiperinsuflación.
• Elegir el sitio de punción pleural solo por percusión, sobre todo en derrames pequeños o loculados de zona inferior, donde la exactitud frente a ecografía baja a 84,1 %. Cuando hay ecógrafo, marca el sitio con ecografía.
• Interpretar la matidez de forma aislada, sin contrastarla con el frémito y la auscultación. La disociación entre ambos es la que da el síndrome.

Caso clínico: disnea progresiva en paciente cardiometabólico

Varón de 68 años, diabetes tipo 2 de 15 años, hipertensión, enfermedad renal crónica estadio 3b y fracción de eyección del 32 %. Acude por disnea progresiva de dos semanas, ortopnea de tres almohadas y aumento de 4 kg de peso. No tolera el decúbito.

En el examen: taquipnea de 26/min, saturación 89 % con aire ambiente, presión venosa yugular elevada, edema con fóvea hasta rodillas. En el tórax, la percusión muestra matidez desde el sexto espacio intercostal derecho hacia abajo, con borde superior de concavidad superior, mientras el hemitórax izquierdo conserva nota sonora hasta la base. El frémito vocal y la resonancia vocal están disminuidos en la zona mate, y la auscultación revela abolición del murmullo vesicular allí, con crepitantes bibasales por encima del nivel de matidez.

La disociación es diagnóstica de síndrome de derrame pleural, no de condensación: matidez con transmisión vocal reducida. Aplicando la LR+ de 4,82 a una probabilidad pretest ya alta por la clínica de congestión, el derrame pleural pasa a ser prácticamente seguro, y el patrón derecho predominante con crepitantes bilaterales encaja con el trasudado de la insuficiencia cardíaca descompensada. La ecografía pulmonar en la cama confirma derrame libre de unos 600 mL y descarta loculación. La conducta fue diurético intravenoso y vigilancia; la toracocentesis se reservó para falta de respuesta o sospecha de que el líquido no fuera trasudado. Lo relevante: la percusión definió el síndrome, orientó el lado y evitó atribuir la hipoxemia solo a los crepitantes.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa matidez a la percusión del tórax?

Significa que el aire del pulmón fue reemplazado por líquido o tejido sólido en los primeros centímetros bajo la pared. Las causas principales son derrame pleural, condensación neumónica, atelectasia extensa y masa o tumor. Para derrame, su LR+ es 4,82 y su LR− 0,13: descarta mejor que confirma.

¿Qué diferencia hay entre matidez y submatidez?

Es una diferencia de grado, no de naturaleza. La submatidez es una nota intermedia entre el sonido claro pulmonar y la matidez franca, y suele corresponder a menor cantidad de líquido, condensación parcial o pulmón comprimido por encima de un derrame. Su reproducibilidad entre observadores es menor que la de la matidez franca.

¿Cuándo la percusión torácica es hipersonora?

Cuando aumenta el aire respecto al tejido: enfisema e hiperinsuflación por EPOC, crisis asmática grave y neumotórax, este último con hipersonoridad típicamente unilateral. La desaparición de la matidez cardíaca por hiperinsuflación tiene LR+ 16 para EPOC, aunque con concordancia interobservador apenas moderada (kappa 0,49).

¿Cuánto líquido pleural se necesita para detectar matidez?

Se estima que del orden de 300–500 mL, frente a volúmenes bastante menores detectables por ecografía pulmonar. Esta cifra es una aproximación clásica y no deriva de un estudio de precisión; explica por qué un derrame pequeño puede cursar con percusión normal y por qué la ecografía la complementa en vez de reemplazarla.

¿Sigue teniendo sentido percutir si hay ecógrafo disponible?

Sí, por tres razones: define la probabilidad pretest con la que se interpreta la imagen, está disponible siempre en el primer nivel de atención latinoamericano, y es reproducible (kappa 0,84). Lo que no debe hacerse es elegir el sitio de punción solo por percusión cuando hay ecógrafo a mano.

Conclusión

Tres cambios concretos para la consulta de mañana. Primero, percutir siempre en espejo y con la misma fuerza, usando la matidez hepática y la cardíaca como control de calidad de tu propia técnica: con eso la maniobra alcanza el kappa de 0,84 que reportan los estudios, y sin eso no vale nada. Segundo, no informar la matidez sola: registrar en la nota clínica el par percusión–transmisión vocal, porque es la disociación entre ambos la que separa derrame de condensación y la que, combinada con la expansibilidad asimétrica, alcanza una LR+ de 8,57. Tercero, usar la LR− de 0,13 de forma activa: en el paciente con disnea y tórax sonoro y simétrico, el derrame deja de ser la hipótesis principal y vale la pena redirigir el estudio hacia causas cardíacas, parenquimatosas o vasculares. Y cuando haya ecógrafo, que marque la punción la ecografía, no el dedo.

Referencias

1. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T, Singh A, Morgan M, Colford JM, Pai M. Accuracy and reliability of physical signs in the diagnosis of pleural effusion. Respir Med. 2007;101(3):431-438. doi:10.1016/j.rmed.2006.07.014
2. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA. 2009. Serie The Rational Clinical Examination. PubMed 19155458
3. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Texto en ccjm.org
4. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997;278:1440-1445. PubMed 9356004
5. Asfahan S, Tandon A, Chauhan NK, et al. Assessing the accuracy of pleural puncture sites in patients with pleural effusion as determined by clinical examination versus ultrasound. Lung India. 2024;41(2):98-102. doi:10.4103/lungindia.lungindia_270_23

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com