Referencia y contrarreferencia entre niveles de atención | Medicina Interna · Día 30

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 30 de 1 095 · Bloque: Historia clínica y comunicación

Una hoja de referencia es una carta que escribes a un colega que no conoces, que la va a leer con prisa y que tiene que decidir, con lo que tú pusiste, si recibe al paciente hoy, en tres semanas o nunca. Si la hoja dice «Dx: HTA. Se refiere a cardiología para evaluación», el colega no tiene nada que decidir, y el paciente termina en una cola de ochenta días para que alguien le pregunte lo mismo que ya le preguntaste tú. La contrarreferencia es la carta de vuelta, y en el Perú casi nunca llega. Hoy toca aprender a escribir las dos.

Lo esencial

• La referencia es un acto clínico, no un trámite: la calidad de la hoja decide la prioridad, el destino y el tiempo de espera del paciente.
• Toda referencia debe responder a una pregunta concreta: qué necesitas del establecimiento receptor que el tuyo no puede dar (un procedimiento, un examen, una opinión, una cama).
• El contenido mínimo cabe en media página: motivo y pregunta, resumen de la historia, examen con funciones vitales, exámenes con fecha, tratamiento recibido con dosis, diagnóstico con CIE-10 y condición al momento de referir.
• La contrarreferencia cierra el circuito: diagnóstico final, qué se hizo, qué cambió en el tratamiento y qué tiene que vigilar el primer nivel, con fechas.
• En el MINSA el marco sigue siendo la NT N.° 018-MINSA/DGSP-V.01 (RM 751-2004/MINSA) y el registro se hace en el sistema REFCON; en EsSalud rige su propia directiva de referencia y contrarreferencia.
• Las referencias injustificadas existen y se miden: en un hospital de tercer nivel de Lima, cerca de 1 de cada 12 referencias ambulatorias en 2019 tenía un diagnóstico que podía manejarse en el nivel de origen.

Por qué esto es tema de medicina interna

Porque el internista vive en los dos extremos del circuito. En la emergencia y en la sala recibimos referencias de centros de salud y hospitales II-1, y al alta somos los que deberíamos contrarreferir al paciente con diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal para que lo siga su médico de cabecera. También referimos hacia arriba: al paciente que necesita una biopsia renal, un cateterismo o una resonancia que nuestro hospital no tiene. Y quien rota por un centro de salud durante el SERUMS o como residente aprende rápido que una buena hoja de referencia es la diferencia entre un paciente que llega con su problema resuelto en la cabeza del receptor y uno que llega como desconocido.

Hay otro motivo menos obvio. La hoja de referencia es un documento de la historia clínica, con valor médico-legal. Si el paciente se deteriora durante el traslado o en la espera, lo que escribiste (o no escribiste) sobre su estado y sus funciones vitales es lo que queda.

El marco normativo en dos párrafos

En los establecimientos del Ministerio de Salud y de los gobiernos regionales, la referencia y contrarreferencia se ordena por la Norma Técnica N.° 018-MINSA/DGSP-V.01, aprobada con la Resolución Ministerial N.° 751-2004/MINSA. La norma define el sistema como el conjunto ordenado de procedimientos asistenciales y administrativos que asegura la continuidad de la atención, distingue tres tipos de referencia (de emergencia, de consulta externa y de apoyo al diagnóstico), establece formatos (hoja de referencia comunal, hoja de referencia institucional y hoja de contrarreferencia) y asigna responsables en cada establecimiento, desde el jefe del centro de salud hasta la oficina de referencias del hospital. Aunque tiene más de veinte años, las resoluciones directorales de hospitales y DIRIS de 2024 y 2025 la siguen citando como la norma de base. Desde 2018 el MINSA tiene además una unidad funcional dedicada a referencias, y el registro se hace en línea en el sistema REFCON, donde cada referencia queda registrada, aceptada, observada o rechazada, y donde también debería registrarse la contrarreferencia.

El otro pilar es la categorización de establecimientos (NTS N.° 021-MINSA/DGSP-V.03, RM 546-2011/MINSA), que define la capacidad resolutiva de cada nivel: I-1 sin médico, I-2 con médico, I-3 con laboratorio, I-4 con internamiento, II-1 y II-2 hospitales generales, II-E especializados, y III-1, III-2 y III-E en la cúspide. Saber la categoría del establecimiento de origen y la del destino evita dos errores: referir lo que el propio nivel debía resolver y referir a un establecimiento que tampoco tiene lo que el paciente necesita. En EsSalud el proceso se rige por su directiva institucional de referencia y contrarreferencia (la Directiva N.° 14-GG-ESSALUD-2015 y sus actualizaciones), con plazos y vigencias propios por nivel de atención. Si trabajas en el seguro social, revisa la versión que aplica tu red.

Qué hace buena a una hoja de referencia

La literatura internacional sobre cartas de referencia coincide en tres defectos que se repiten en todas partes: historia incompleta, ausencia de hallazgos del examen y de resultados de exámenes, y una pregunta poco clara o inexistente. La revisión de Tobin-Schnittger y colaboradores, que reunió 18 publicaciones, encontró que las plantillas estructuradas y la retroalimentación entre pares mejoran el contenido de las cartas y pueden reducir hasta a la mitad las referencias inapropiadas. La revisión Cochrane de Akbari sobre intervenciones para mejorar la referencia ambulatoria llegó a algo parecido: difundir guías de forma pasiva no cambia nada; combinarlas con formatos estructurados de referencia sí funcionó en la mayoría de los estudios que lo probaron.

Traducido a la práctica: una hoja estructurada, bien llenada, es una intervención de calidad con evidencia, no burocracia.

Los elementos que no pueden faltar

1. Identificación completa: nombres, DNI (o carné de extranjería), edad, sexo, tipo de seguro, teléfono de contacto propio y de un familiar. Una referencia sin teléfono es una referencia que no se puede citar.
2. Establecimiento de origen y de destino, servicio y especialidad. Si lo coordinaste por teléfono, anota con quién hablaste y a qué hora.
3. Tipo de referencia y prioridad: emergencia, consulta externa o apoyo al diagnóstico.
4. Motivo de referencia y pregunta clínica. Es la frase más importante de la hoja. «Se refiere para evaluación» no es una pregunta.
5. Resumen de la historia: tiempo de enfermedad, síntomas principales, antecedentes que cambian el manejo (diabetes, ERC, anticoagulación, alergias, embarazo).
6. Examen físico dirigido con funciones vitales y su hora: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación, glucemia capilar si corresponde, estado de conciencia (Glasgow si está alterado), peso.
7. Exámenes realizados con fecha y valor, no «laboratorio alterado». Si hay ECG o radiografía, adjunta la copia o la imagen.
8. Tratamiento recibido, con dosis y hora de la última administración. Esto evita duplicar el antibiótico, la insulina o el anticoagulante.
9. Diagnóstico presuntivo o definitivo con su código CIE-10. REFCON lo exige, y un diagnóstico mal codificado puede hacer que la referencia se observe o se rechace.
10. Condición del paciente al momento de referir y condiciones del traslado (estable, estable con riesgo, inestable), quién acompaña y con qué equipo.
11. Nombre, firma, sello y colegiatura del médico que refiere.

La pregunta clínica, el corazón de la hoja

Una referencia útil le dice al receptor qué decisión tiene que tomar. Compara:

• «Paciente con HTA. Se refiere a cardiología.»
• «Varón de 58 años con HTA de 6 años, PA 168/102 mmHg en tres controles pese a amlodipino 10 mg, losartán 100 mg e hidroclorotiazida 25 mg con adherencia verificada; potasio 3,2 mmol/L. Se refiere para descartar hipertensión secundaria (¿hiperaldosteronismo primario?). No contamos con aldosterona ni renina.»

La segunda cabe en cuatro líneas, justifica la referencia (hipertensión resistente con hipopotasemia), dice qué se hizo y qué falta, y permite priorizar. La primera es exactamente el tipo de referencia que termina clasificada como no pertinente.

Una forma práctica de escribirla es la misma estructura que vimos el día 29 para la interconsulta: contexto en una línea, el problema concreto, lo que ya hiciste y la pregunta en forma de pregunta. Si no puedes formular la pregunta, quizá todavía no sabes por qué refieres, y vale la pena pensarlo antes de escribir.

Referencia de emergencia: lo que cambia

En la emergencia la hoja se escribe en minutos y el paciente sale con ella. Lo que importa aquí es otra cosa:

• Coordinar antes de mover. Llama al establecimiento receptor, presenta el caso con la estructura SBAR del día 25 y anota el nombre de quien acepta. Trasladar sin coordinación expone al paciente a llegar a un servicio sin cama o sin el especialista que necesitaba.
• Estabilizar lo que se pueda estabilizar en origen. Vía aérea, accesos venosos, primera dosis de antibiótico en sepsis, analgesia, control de la glucemia, inmovilización. Escríbelo con hora.
• Funciones vitales recientes y su tendencia, no solo las del ingreso. Si la presión bajó de 110 a 85 en la última hora, eso es lo que el receptor necesita saber.
• Condiciones del traslado: ambulancia tipo II o III, oxígeno, monitor, personal acompañante. El médico que refiere es responsable hasta que el paciente es recibido.
• Una copia para el paciente o el acompañante y una para la historia de origen.

Un error frecuente en provincias es referir al paciente inestable a un hospital lejano sin estabilizar, porque «allá tienen todo». Un traslado de cuatro horas por carretera en un paciente con choque no tratado puede costarle la vida. Estabiliza primero, coordina después, y en el camino ten un plan si se deteriora.

Referencia de consulta externa: no saturar el sistema

La referencia ambulatoria es la que más se desperdicia. El estudio de Lescano-Osorio y colaboradores, con casi 100 000 referencias recibidas por el Hospital Cayetano Heredia entre abril y diciembre de 2019, encontró que el 8,4 % eran injustificadas por diagnósticos no pertinentes para un tercer nivel; casi el 80 % de ellas venía de establecimientos I-3, y en los adultos mayores la hipertensión esencial explicó más de dos tercios de esos casos. Cada referencia innecesaria ocupa un cupo que otro paciente necesitaba.

Antes de referir a consulta externa, hazte tres preguntas:

1. ¿Esto se puede resolver en mi nivel con lo que tengo, o con una interconsulta por telesalud? La hipertensión no complicada, la diabetes tipo 2 estable o la dislipidemia sin evento previo, en general, sí.
2. ¿Qué espera hacer el especialista que yo no puedo? Si la respuesta es «ajustar la dosis», probablemente puedes hacerlo tú con una guía en la mano.
3. ¿Está completo el estudio básico que el receptor va a pedir de todos modos? Hemograma, glucosa, creatinina, examen de orina, perfil lipídico, ECG. Enviar al paciente con eso hecho ahorra una cita completa.

Situaciones en que sí hay que referir (y pronto)

• Diagnóstico que requiere un procedimiento o examen no disponible: endoscopia, biopsia, ecocardiograma, tomografía.
• Falla terapéutica pese a tratamiento óptimo y adherencia verificada (hipertensión resistente, diabetes con HbA1c persistentemente alta con insulina).
• Sospecha de enfermedad que necesita especialista para confirmar o tratar (neoplasia, enfermedad autoinmune sistémica, causa secundaria de hipertensión).
• Daño de órgano blanco progresivo: TFGe en caída rápida, albuminuria creciente, retinopatía que amenaza la visión.
• Embarazo con enfermedad crónica descompensada.

Lo que muestran los datos peruanos

El estudio de Llanos-Zavalaga y colaboradores en la DIRIS Lima Norte evaluó casi 20 000 referencias ambulatorias emitidas desde siete centros materno-infantiles I-4 entre mayo y octubre de 2019. Más de 2 700 se excluyeron por datos incompletos, alrededor de 1 600 fueron rechazadas, solo cerca de una de cada cuatro se aceptó en las primeras 24 horas, la mediana de espera hasta la cita superó los 80 días y apenas se registraron 110 contrarreferencias. Los autores atribuyen el problema a normas desactualizadas, poca capacitación y falta de conexión entre REFCON y los sistemas de los hospitales.

La contrarreferencia sigue siendo el eslabón más débil. En el boletín de referencias del Hospital Cayetano Heredia de noviembre de 2024, de más de 8 800 referencias recibidas, solo el 2,6 % figuraba como contrarreferida. Esto significa que, para la mayoría de pacientes, el médico del primer nivel no sabe qué pasó en el hospital: si el diagnóstico se confirmó, si se cambió el tratamiento, cuándo tiene el próximo control. La continuidad de la atención, que es la razón de ser del sistema, se rompe justo en el punto de retorno.

La contrarreferencia, la carta que casi nadie escribe

Cuando el paciente vuelve al primer nivel después de una hospitalización o de una consulta especializada, su médico necesita saber cinco cosas. Si las escribes, el paciente se sigue bien; si no, el médico de cabecera repite exámenes, reinicia fármacos que suspendiste o suspende los que iniciaste.

1. Diagnóstico final, con CIE-10, y si el presuntivo de la referencia se confirmó o no.
2. Qué se hizo: procedimientos, exámenes clave con sus valores, complicaciones.
3. Tratamiento al alta con dosis, y sobre todo los cambios: qué se inició, qué se suspendió y por qué. «Se suspende metformina por TFGe 24 mL/min/1,73 m²» le ahorra un error al colega.
4. Qué vigilar y cuándo: potasio y creatinina en una semana si se inició un IECA, peso diario en insuficiencia cardíaca, signos de alarma para volver.
5. Si necesita control en el nivel especializado y cuándo, o si queda a cargo del primer nivel.

Esto se parece mucho a la epicrisis del día 23, y en la práctica puede salir de ella. La diferencia es el destinatario: la epicrisis se archiva en la historia del hospital, la contrarreferencia viaja con el paciente y la lee otro médico. Escríbela con el mismo cuidado con que escribirías la referencia.

Cifras y plazos que conviene conocer

Elemento	Referencia práctica	Fuente
Tipos de referencia (MINSA)	Emergencia, consulta externa, apoyo al diagnóstico	NT 018-MINSA/DGSP-V.01
Niveles de atención	I-1 a I-4; II-1, II-2, II-E; III-1, III-2, III-E	NTS 021-MINSA/DGSP-V.03
Diagnóstico	Obligatorio con código CIE-10 en REFCON, también en la contrarreferencia	Sistema REFCON
Estados de una referencia en REFCON	Registrada, pendiente, aceptada, observada, rechazada, citada, recibida, contrarreferida	Manuales REFCON de hospitales MINSA
Referencias rechazadas	No se corrigen: se emite una nueva. Las observadas sí se pueden corregir	Manuales REFCON
Referencias injustificadas en un III nivel de Lima (2019)	8,4 %	Lescano-Osorio, 2023
Mediana de espera a la cita en Lima Norte (2019)	Más de 80 días	Llanos-Zavalaga, 2021

Un modelo de hoja que puedes copiar

Motivo y pregunta: Mujer de 64 años con diabetes tipo 2 de 12 años e insuficiencia renal crónica. Se refiere a nefrología para definir etiología de la caída rápida de la función renal y necesidad de preparación para terapia de reemplazo. ¿Hay causa reversible? ¿Requiere acceso vascular?

Historia: TFGe 42 mL/min/1,73 m² en marzo de 2026, 24 en octubre de 2026. Edema de miembros inferiores desde hace 2 meses. Hipertensa con losartán 50 mg cada 12 h. Sin AINE. Insulina NPH 20 UI en la mañana y 10 UI en la noche.

Examen (30/10/2026, 10:20): PA 154/90, FC 82, FR 18, T 36,6 °C, SatO₂ 96 % aire ambiente, peso 71 kg. Edema ++ con fóvea. Sin estertores.

Exámenes: creatinina 2,3 mg/dL (28/10/2026), potasio 5,4 mmol/L, hemoglobina 10,1 g/dL, examen de orina con proteínas +++, ecografía renal con riñones de 9,5 y 9,8 cm.

Diagnósticos: Enfermedad renal crónica estadio 4 (N18.4). Diabetes tipo 2 con complicaciones renales (E11.2). Hipertensión arterial (I10).

Condición: estable. Referencia de consulta externa, prioridad preferente.

Son quince líneas. Cualquier nefrólogo puede priorizarla sin llamar al centro de salud.

Perlas y errores frecuentes

• «Para evaluación y manejo» es la frase que más referencias convierte en inútiles. Escribe la pregunta.
• Las funciones vitales van con hora. Sin hora no sirven para comparar.
• No pongas solo «exámenes adjuntos»: escribe los valores clave en la hoja. Los papeles adjuntos se pierden.
• Anota la última dosis de antibióticos, insulina, anticoagulantes y opioides. El receptor no debe adivinarla.
• Verifica el código CIE-10 antes de enviar: una referencia observada en REFCON es una cita que se retrasa.
• Si la referencia es de emergencia, coordina por teléfono antes del traslado y registra quién aceptó.
• No refieras lo que tu nivel puede resolver. Si dudas, usa la teleinterconsulta.
• Al alta, escribe la contrarreferencia aunque el sistema no te la exija: es la única forma de que el médico de cabecera sepa qué cambió.
• La letra ilegible sigue siendo un problema real en las hojas manuscritas. Si no tienes sistema electrónico, escribe en imprenta.

Qué dice la norma y la evidencia

La NT N.° 018-MINSA/DGSP-V.01 (RM 751-2004/MINSA) sigue siendo el marco del sistema de referencia y contrarreferencia en los establecimientos del MINSA y de los gobiernos regionales, operativizado desde 2018-2019 mediante el sistema REFCON. La NTS N.° 021-MINSA/DGSP-V.03 (RM 546-2011/MINSA) define las categorías de los establecimientos y su capacidad resolutiva, y sigue citada como vigente en resoluciones de 2026. EsSalud tiene su propia directiva de referencia y contrarreferencia, con plazos y vigencias diferenciados por nivel.

En la evidencia internacional, la revisión Cochrane de Akbari y colaboradores (2008) mostró que las intervenciones activas, como guías acompañadas de formatos estructurados de referencia, mejoran la calidad de las referencias del primer al segundo nivel, mientras que la difusión pasiva no. La revisión de Tobin-Schnittger y colaboradores (2018) encontró que las plantillas y la retroalimentación mejoran el contenido de las cartas. En el Perú, los estudios de Llanos-Zavalaga (2021) y Lescano-Osorio (2023) documentan los problemas locales: referencias incompletas, rechazos, esperas prolongadas, referencias injustificadas y contrarreferencias casi inexistentes.

Continúa el programa

Este tema forma parte del bloque «Historia clínica y comunicación» del Programa de Medicina Interna. Ayer vimos cómo redactar la pregunta clínica en la interconsulta, que es la misma habilidad que hoy aplicamos entre establecimientos. Mañana, día 31: comunicación efectiva del diagnóstico y del plan terapéutico al paciente hospitalizado.

Referencias

1. Ministerio de Salud del Perú. Norma Técnica N.° 018-MINSA/DGSP-V.01: Norma técnica del sistema de referencia y contrarreferencia de los establecimientos del Ministerio de Salud. Aprobada por RM N.° 751-2004/MINSA. Lima: MINSA; 2005. Disponible en: gob.pe
2. Ministerio de Salud del Perú. NTS N.° 021-MINSA/DGSP-V.03: Norma técnica de salud «Categorías de establecimientos del sector salud». RM N.° 546-2011/MINSA. Lima: MINSA; 2011. Disponible en: SPIJ
3. Llanos-Zavalaga LF, Orellana-Vásquez AT, Aguado-Taquire HF. Evaluación inicial del Sistema de Referencia y Contrarreferencia ambulatoria en la DIRIS Lima Norte, desde los centros materno infantiles. Rev Med Hered. 2021;32(2). doi:10.20453/rmh.v32i2.3982. Disponible en: Redalyc
4. Lescano-Osorio F, Mari-Nakasone A, Ricse-Osorio J, Durand-Concha F. Frecuencia de referencias ambulatorias injustificadas, en base a diagnósticos no pertinentes, enviadas a un hospital peruano de tercer nivel. Rev Med Hered. 2023;34:83-91. doi:10.20453/rmh.v34i3.4544. Disponible en: Rev Med Hered
5. Akbari A, Mayhew A, Al-Alawi MA, et al. Interventions to improve outpatient referrals from primary care to secondary care. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(4):CD005471. doi:10.1002/14651858.CD005471.pub2
6. Tobin-Schnittger P, O’Doherty J, O’Connor R, O’Regan A. Improving quality of referral letters from primary to secondary care: a literature review and discussion paper. Prim Health Care Res Dev. 2018;19(3):211-22. doi:10.1017/S1463423617000755

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