Esteatosis hepática metabólica: de MASLD al riesgo cardiometabólico | Medicina Cardiometabólica · Día 34

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 34 de 1 095 · Bloque: Adiposidad visceral, ectópica y lipotoxicidad

La ecografía dice «hígado graso leve» y el paciente sale con una indicación de dieta y un mensaje tranquilizador. Eso es lo que hemos hecho durante años. Pero un paciente con esteatosis metabólica se muere antes de un infarto que de cirrosis, y el pequeño porcentaje que sí tiene fibrosis avanzada no se identifica con ecografía ni transaminasas. Entender MASLD es cambiar dos preguntas: ¿cuánta fibrosis tiene? y ¿cómo está su riesgo cardiovascular?

Lo esencial

• MASLD es esteatosis hepática (al menos 5 %) con al menos un criterio cardiometabólico y sin otra causa que la explique.
• Con ingesta de 20-50 g/día en mujeres o 30-60 g/día en varones ya no es MASLD sino MetALD; por encima de esos límites, enfermedad hepática por alcohol.
• La primera herramienta es FIB-4: menos de 1,3 hace poco probable la fibrosis avanzada, 1,3-2,67 es indeterminado y mayor de 2,67 eleva la sospecha. En mayores de 65 años, el corte bajo sube a 2,0.
• Con elastografía de transición, menos de 8 kPa descarta fibrosis avanzada y 12 kPa o más la sugiere.
• Bajar 5 % del peso reduce grasa, 7-10 % mejora la inflamación y 10 % o más mejora la fibrosis.
• Las estatinas son seguras, incluso en cirrosis compensada. No las suspendas por tener un hígado graso.

Por qué cambió el nombre

En 2023, un consenso Delphi liderado por Mary Rinella reunió a 236 panelistas de 56 países y sustituyó «hígado graso no alcohólico» por enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica. El cambio no fue cosmético. La definición antigua era por exclusión («no bebe, no tiene virus»); la nueva exige un mecanismo positivo. También quitó la palabra «graso», que muchos pacientes vivieron como estigma, y creó un término paraguas, enfermedad hepática esteatósica, con categorías más claras.

Para el clínico esto significa que la pregunta metabólica ya no es una nota al pie: pertenece a la definición. Si tienes un paciente con esteatosis, tienes la obligación de buscar el otro lado del síndrome, y si tienes un paciente con diabetes tipo 2, la de preguntarte por su hígado.

Los criterios cardiometabólicos

Criterio	Umbral (basta uno)
IMC	≥ 25 kg/m² (≥ 23 en población asiática)
Cintura	≥ 94 cm en varones; ≥ 80 cm en mujeres (europeos)
Glucemia o diabetes	Prediabetes o diabetes; diabetes con HbA1c ≥ 6,5 % o glucosa en ayunas ≥ 126 mg/dL
Triglicéridos	≥ 150 mg/dL o tratamiento hipolipemiante
Colesterol HDL	< 39 mg/dL en varones; < 50 mg/dL en mujeres, o tratamiento
Presión arterial	≥ 130/85 mmHg o antihipertensivos

Es fácil cumplir uno. Casi cualquier paciente adulto con sobrepeso entra, lo que hace que la definición sea amplia y que su valor dependa de cómo estratificamos después. No olvides descartar otras causas si el contexto las sugiere: alcohol, fármacos esteatogénicos, virus de hepatitis y otras enfermedades hepáticas.

Cuánto importa en Latinoamérica

El metaanálisis de Younossi situó la prevalencia regional en 44,4 %, la cifra más alta que suele citarse, aunque descansa en solo tres estudios con 5 875 personas. México registra 49,6 % en otra serie. Los datos propios de Perú son escasos, y este vacío es una oportunidad para investigar, no un motivo para despreocuparse. Si ves muchos pacientes con obesidad y diabetes en tu consultorio, puedes dar por sentado que la esteatosis es habitual entre ellos.

Por qué es un problema cardiometabólico

Hasta aquí hemos visto en este bloque cómo el tejido adiposo visceral libera ácidos grasos, cómo la capacidad de almacenamiento se desborda y cómo aparecen las ceramidas y otros lípidos tóxicos. El hígado es el lugar donde esto se vuelve clínico. Un hígado lleno de grasa exporta más lipoproteínas ricas en triglicéridos, sigue produciendo glucosa a pesar de la insulina y libera mediadores inflamatorios. Es decir, no es un espectador, y su aporte aterogénico y diabetogénico lo convierte en un órgano de riesgo.

La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en personas con MASLD. La cohorte que suele citarse encontró un riesgo aproximadamente 1,5 veces mayor de eventos fatales y no fatales en un seguimiento mediano de 6,5 años. Un documento europeo reciente describe que la combinación de MASLD y diabetes tipo 2 eleva unas cuatro veces el riesgo cardiovascular. Hay que leer estas asociaciones con cuidado: la esteatosis comparte causas con la aterosclerosis y es difícil separar qué es órgano y qué es confusión. Para la clínica no hace falta resolverlo. El paciente con MASLD tiene un perfil que obliga a actuar.

Y lo contrario: la enfermedad hepática de estos pacientes no la verás si no la buscas. Las transaminasas normales no excluyen fibrosis. En el mismo paciente, no estudiar el hígado por falta de síntomas es tan inadecuado como no medir el colesterol.

Del diagnóstico a la estratificación

A quién buscar

La lógica de las guías es buscar fibrosis en quien tiene mayor riesgo: diabetes tipo 2, prediabetes, obesidad con factores cardiometabólicos y antecedentes o hallazgos de esteatosis. Las transaminasas altas también obligan a estudiar: en EASL se usa ALT mayor de 33 U/L en varones y 25 U/L en mujeres como referencia.

FIB-4: la calculadora del consultorio

Solo requiere edad, AST, ALT y plaquetas, lo que está en cualquier hospital del país y en la mayoría de los centros de salud: FIB-4 = (edad × AST) / (plaquetas [10⁹/L] × √ALT).

• Menos de 1,3: bajo riesgo de fibrosis avanzada. Repetir en 1 a 2 años si persisten los factores de riesgo. En mayores de 65 años, el corte bajo sube a 2,0.
• Entre 1,3 y 2,67: indeterminado. Pide una segunda prueba como elastografía, si está disponible.
• Más de 2,67: sospecha alta. Pide confirmación y deriva a hepatología.

Un ejemplo. Varón de 58 años con AST 42 U/L, ALT 36 U/L y plaquetas 180 × 10⁹/L. El cálculo: (58 × 42) / (180 × 6) = 2,26. Es indeterminado, y las transaminasas apenas elevadas no te hubieran hecho sospechar nada. FIB-4 no está validado por debajo de los 35 años, y en ese grupo puede subestimar el riesgo.

Segunda línea cuando se dispone de ella

Con elastografía de transición, la guía EASL usa menos de 8 kPa para descartar fibrosis avanzada y 12 kPa o más para sugerirla; con elastografía 2D, los mismos 8 kPa como corte bajo y 10,5 kPa como alto. Son útiles, pero su disponibilidad en buena parte de Latinoamérica es limitada y variable. La falta de elastografía no justifica no calcular FIB-4. Si no tienes elastografía, un FIB-4 alto y persistente, con plaquetas en descenso o cualquier signo de hipertensión portal, ya es motivo de derivación.

Manejo: el mismo plan para el hígado y el corazón

Peso, alcohol, tabaco

Las metas de EASL-EASD-EASO son claras: al menos 5 % para reducir grasa, 7-10 % para mejorar la inflamación y 10 % o más para mejorar la fibrosis. En cuanto al alcohol, si hay fibrosis avanzada o cirrosis debe suspenderse por completo y de forma permanente. No hace falta una dieta exacta para empezar: reducir bebidas azucaradas, ultraprocesados y grasa saturada y sostener actividad física es lo que da resultados. Dejar de fumar es parte del plan cardiovascular, aunque no se discuta en la consulta del hígado.

Estatinas: un prejuicio que hay que desterrar

Muchos pacientes llegan sin estatina porque «tienen el hígado graso». La guía de 2024 es tajante: las estatinas pueden usarse en adultos con enfermedad hepática crónica, incluida la cirrosis compensada, con recomendación fuerte. Retirarlas por un ligero aumento de ALT significa aumentar el riesgo que más mata a ese paciente, para mejorar una cifra de laboratorio.

Fármacos dirigidos a la esteatohepatitis

La guía 2024 recomendaba considerar el resmetirom, donde estuviera aprobado, en esteatohepatitis no cirrótica con fibrosis en estadio 2 o mayor. Aún no apoyaba los análogos de GLP-1 como terapia dirigida al MASH, aunque sí por diabetes u obesidad. Tampoco recomendaba pioglitazona, vitamina E, iSGLT2 ni metformina con ese objetivo, por insuficiente evidencia.

El panorama cambió con ESSENCE. En la primera parte del ensayo de fase 3, publicado en el NEJM en 2025, semaglutida 2,4 mg semanales subcutánea se comparó con placebo en pacientes con MASH y fibrosis moderada o avanzada. A las 72 semanas, la resolución de la esteatohepatitis sin empeorar la fibrosis se logró en 62,9 % frente a 34,3 %. La mejoría de la fibrosis sin empeorar la esteatohepatitis, en 36,8 % frente a 22,4 %. El peso bajó 10,5 % frente a 2,0 %. Hubo náuseas en 36,3 % frente a 13,2 %. Con esa evidencia, la FDA concedió en agosto de 2025 una aprobación acelerada para esta indicación. EASL, EASD y EASO han publicado en 2026 una orientación específica sobre resmetirom y semaglutida; no pudimos acceder a su texto completo, de modo que revisa directamente lo que recomienda antes de aplicarlo.

Fármaco	Dosis	Población estudiada o indicada	Comentario práctico
Semaglutida	2,4 mg SC una vez por semana, con titulación desde 0,25 mg cada 4 semanas	MASH con fibrosis moderada o avanzada, sin cirrosis	Cubre peso y riesgo metabólico; revisa disponibilidad y costo en tu país
Resmetirom	80 mg al día con < 100 kg; 100 mg al día con ≥ 100 kg	MASH no cirrótico F2-F3	Se usa donde esté aprobado; en la región su acceso es limitado

En el petitorio público de la región, ninguno de estos fármacos será la respuesta inmediata. Lo práctico sigue siendo escoger, si puedes, tratamientos de diabetes u obesidad que también favorecen al hígado, y tratar la presión arterial y los lípidos con lo que tienes.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor
Esteatosis	≥ 5 % de grasa hepática
MetALD	20-50 g/día en mujeres; 30-60 g/día en varones (140-350 y 210-420 g por semana en el consenso de 2023)
Enfermedad por alcohol	> 50 g/día en mujeres; > 60 g/día en varones
FIB-4	< 1,3 (< 2,0 si > 65 años), 1,3-2,67, > 2,67
Elastografía de transición (VCTE)	< 8 kPa descarta; ≥ 12 kPa sugiere fibrosis avanzada
ALT de referencia (EASL)	> 33 U/L en varones; > 25 U/L en mujeres
Pérdida de peso	≥ 5 %, 7-10 %, ≥ 10 % según objetivo

La primera consulta, paso a paso

1. Cuantifica el alcohol en gramos. Es lo que separa MASLD de MetALD y lo que cambia el primer objetivo del plan. Pregunta por tipo de bebida, cantidad y días a la semana, no por «si toma».
2. Revisa la lista de medicamentos y otras causas. Una esteatosis no siempre es metabólica. Si el perfil no encaja, por ejemplo una persona delgada sin factores de riesgo, busca otra explicación antes de ponerle el nombre.
3. Mide lo que define el síndrome. Peso, cintura, presión arterial, glucosa o HbA1c y perfil lipídico. Con eso cumples los criterios y, de paso, estimas el riesgo cardiovascular.
4. Pide un hemograma con plaquetas, AST y ALT, y calcula FIB-4 en la misma consulta. Anótalo en la historia para poder compararlo después.
5. Decide el destino. Bajo riesgo: control en primer nivel y repetición periódica. Indeterminado: elastografía si está a tu alcance. Alto riesgo o datos de hipertensión portal: hepatología.
6. Trata el riesgo cardiovascular desde el primer día. No esperes a resolver el hígado para indicar la estatina que corresponde, controlar la presión y ajustar el tratamiento de la diabetes.
7. Explica el diagnóstico sin alarmar ni minimizar. El paciente necesita oír que la meta es perder peso de manera sostenida, y que su mayor riesgo suele estar en las arterias, no solo en el hígado.

Tres pacientes de consultorio

• Mujer de 52 años con diabetes tipo 2, IMC de 31, ALT 28 U/L, ecografía con esteatosis. No es normal porque la ALT esté en rango. Calcula FIB-4, intensifica el control de peso y glucosa, y pon una estatina si le corresponde por riesgo.
• Varón de 48 años que toma 5 cervezas de lunes a viernes y tiene sobrepeso. Antes de hablar de MASLD, cuantifica el alcohol. Con ese consumo puede estar en MetALD, y el plan cambia: el alcohol pasa a ser el primer objetivo terapéutico.
• Varón de 70 años, FIB-4 de 2,2, plaquetas de 120 × 10⁹/L. Por la edad, el corte bajo sube a 2,0, así que sigue siendo indeterminado. Las plaquetas bajas pesan: no lo sigas solo en un control anual. Busca signos de hipertensión portal y deriva.

Perlas y errores frecuentes

• Decir «es solo hígado graso». En MASLD, lo que define el pronóstico hepático es la fibrosis, y el riesgo cardiovascular es un compañero fijo.
• Usar las transaminasas como pantalla. Pueden estar normales con fibrosis avanzada.
• Pedir ecografía para vigilar la enfermedad. No mide bien la fibrosis y puede dar una falsa calma.
• Olvidar el alcohol. Una pregunta por los gramos a la semana es la mejor prueba, y el «tomo socialmente» no sirve.
• Suspender las estatinas por un leve aumento de ALT. Ya vimos que es seguro continuarlas.
• Recetar vitamina E o silimarina como si fuera un tratamiento establecido. Lo que mueve el pronóstico está en otro lado: peso, control metabólico y prevención cardiovascular.

Qué dice la guía

El marco vigente sigue siendo la guía EASL-EASD-EASO de 2024, junto con el consenso Delphi de 2023 que definió la nomenclatura. Sobre ella se han agregado documentos de 2026 que no pudimos leer completos: la orientación de esas sociedades sobre resmetirom y semaglutida, y un consenso global de estratificación y seguimiento publicado en Clinical Gastroenterology and Hepatology. Conviene revisarlos en su fuente antes de tomar decisiones sobre tratamiento. Por su parte, la ADA aconseja buscar fibrosis en adultos con diabetes tipo 2 y prediabetes; aquí nos apoyamos en una revisión de formación médica de 2026 que resume esa posición, y es recomendable contrastarla con el documento original.

Continúa el programa

Ayer vimos las ceramidas y otros lípidos bioactivos como mediadores de lipotoxicidad, y hoy cerramos el bloque de adiposidad. Mañana, en el Programa de Medicina Cardiometabólica, abrimos el bloque de inflamación, endotelio y eje neurohormonal con la inflamación crónica de bajo grado y su origen en el tejido adiposo visceral.

Referencias

1. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, Francque SM, Sanyal AJ, Kanwal F, et al. A multisociety Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. Hepatology. 2023;78(6):1966-86.
2. European Association for the Study of the Liver, European Association for the Study of Diabetes, European Association for the Study of Obesity. EASL-EASD-EASO clinical practice guidelines on the management of metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease (MASLD). Obes Facts. 2024;17(4):374-443. doi:10.1159/000539371
3. Olaez-Ramos CE, Mojica-Zamudio KL, Sandoval-Rodríguez A, Armendáriz-Borunda J. Epidemiology and diagnostic of MASLD in Latin America: a yet to be met challenge. Front Pharmacol. 2026;16:1700072. doi:10.3389/fphar.2025.1700072
4. Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, Østergaard LH, Long MT, Kjær MS, et al. Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis. N Engl J Med. 2025;392(21):2089-99. doi:10.1056/NEJMoa2413258
5. Kansas Department of Health and Environment. Metabolic dysfunction-associated steatohepatitis (MASH) agents: PA criteria. Enero de 2026. Disponible en: kdhe.ks.gov

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