Supresión con dexametasona en dosis baja para hipercortisolismo | Endocrinología · Día 35

Programa de Endocrinología · R1 · Día 35 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

Un miligramo de dexametasona a las once de la noche y un cortisol a las ocho de la mañana: pocas pruebas endocrinas son tan simples de indicar y tan fáciles de arruinar. La supresión con dosis baja responde una sola pregunta, si el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal sigue obedeciendo el freno de los glucocorticoides. Hoy repasamos cómo hacerla, cómo leerla y qué hacer cuando el resultado no cuadra con el paciente.

Lo esencial

• Prueba de 1 mg: dexametasona entre las 23:00 y las 24:00 horas; cortisol sérico entre las 08:00 y las 09:00 del día siguiente.
• Punto de corte: cortisol ≤ 1,8 µg/dL (50 nmol/L) es supresión normal. Está elegido para no perder casos, a costa de especificidad.
• Es una prueba de tamizaje. Una alteración no diagnostica Cushing: pide una segunda prueba distinta y derivación a endocrinología.
• Estrógenos orales, inductores de CYP3A4, embarazo y estrés físico son las principales causas de error. Pregunta por ellos antes de pedir la prueba, no después.
• En incidentaloma suprarrenal, el mismo 1 mg define secreción autónoma leve de cortisol (MACS) si el cortisol posdexametasona supera 50 nmol/L sin rasgos de Cushing franco.
• La prueba de 2 días (0,5 mg cada 6 horas por 48 horas) sigue la misma lógica y figura como opción inicial en la guía de la Endocrine Society.

Qué mide exactamente

La dexametasona es un glucocorticoide potente que no cruza de manera importante con los inmunoensayos de cortisol. Actúa en la hipófisis y suprime la ACTH; sin ACTH, el cortisol cae. Por eso la medición matinal refleja el cortisol propio.

En el Cushing, el freno se rompe de varias formas. En la enfermedad de Cushing, el adenoma hipofisario sigue produciendo ACTH con una resistencia relativa a la retroalimentación. En el tumor suprarrenal, la producción de cortisol es autónoma y la ACTH ya está baja. En el Cushing ectópico, la fuente de ACTH no responde. En todos esos casos, un miligramo no basta para apagar el cortisol.

Dos pacientes distintos, entonces, pueden dar el mismo resultado anormal por motivos diferentes, y el resultado de esta prueba no localiza la causa. Para eso existen la ACTH plasmática y las pruebas de otros días del programa.

Cómo se hace

Prueba de 1 mg, nocturna

• Dosis: 1 mg de dexametasona oral.
• Hora: entre las 23:00 y las 24:00 horas.
• Medición: cortisol sérico entre las 08:00 y las 09:00 horas de la mañana siguiente.
• Ayuno: no hace falta si tu laboratorio no lo pide. Lo que importa es que el paciente tome la pastilla y a qué hora.
• Instrucción escrita: la hora de la dosis se pierde en la consulta. Déjala apuntada.

Comprueba la concentración de la tableta que recibe el paciente. Un miligramo son dos comprimidos de 0,5 mg o un cuarto de uno de 4 mg, y partir un comprimido en cuatro no es exacto. En una consulta con poco tiempo, ese detalle se olvida.

Prueba de 2 días con dosis baja

• Dosis: 0,5 mg cada 6 horas durante 48 horas, empezando a las 09:00 del primer día.
• Medición: cortisol sérico a las 09:00 del día 3, seis horas después de la última dosis.
• Punto de corte: el mismo, 1,8 µg/dL.

Su valor práctico aparece cuando sospechas un resultado falso positivo por estados de hipercortisolismo no neoplásico, por ejemplo en trastornos psiquiátricos, obesidad grave, diabetes mal controlada o alcoholismo. Requiere adherencia estricta, y el resultado se resiente si el paciente olvida una toma.

Interpretación

Cortisol posdexametasona	Lectura	Siguiente paso
≤ 1,8 µg/dL (≤ 50 nmol/L)	Supresión normal	Si la sospecha es baja, detente
> 1,8 µg/dL	Tamizaje positivo	Revisar fármacos; segunda prueba; endocrinología

La guía de la Endocrine Society de 2008 sitúa la sensibilidad con este punto de corte por encima de 95 %, con especificidad de alrededor de 80 %; un corte más alto, 5 µg/dL (140 nmol/L), gana especificidad a costa de sensibilidad. Esa es la razón por la que hoy no se usa 5 µg/dL para tamizar: perdería casos leves.

El 1,8 µg/dL funciona bien porque un paciente sano suele quedar muy por debajo. En el estudio de Genere y colaboradores, con voluntarios y pacientes, la mediana de cortisol total en mujeres sin anticonceptivos fue 0,72 µg/dL. Por eso, un valor de 2,3 µg/dL no es sinónimo de Cushing, pero tampoco se ignora.

Por qué sale mal: falsos positivos y falsos negativos

Fármacos que aceleran o frenan el metabolismo de la dexametasona

La dexametasona se metaboliza por CYP3A4. Si un fármaco acelera ese metabolismo, la dosis no llega a concentraciones suficientes y el cortisol no se suprime:

• Inductores: fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, primidona, rifampicina, rifapentina, etosuximida, pioglitazona.
• Inhibidores: itraconazol, ritonavir, aprepitant, fluoxetina, diltiazem, cimetidina. Producen el error opuesto, supresión falsa por dexametasona persistente.

En un paciente con antiepilépticos inductores, la guía recomienda directamente no usar dexametasona: mide cortisol no suprimido (urinario libre o salival nocturno). En tuberculosis, una realidad en Perú, recuerda que un paciente tratado con rifampicina no es buen candidato a esta prueba.

Estrógenos orales

Es la trampa más común en mujeres jóvenes. Los estrógenos orales suben la globulina transportadora de corticoides (CBG), lo que eleva el cortisol total sin cambiar el libre, que es el activo. En el estudio de Genere y colaboradores, 25,5 % de las mujeres con anticonceptivos orales superaron 1,8 µg/dL, frente a 4,6 % de las que no los tomaban. Entre los participantes con resultado alterado, dos de cada tres eran usuarias de anticonceptivos. Y todos los falsos positivos ocurrieron en el rango de 1,8 a 5 µg/dL, donde tiene sentido sospechar.

La conducta habitual es suspender los estrógenos orales 6 semanas antes de repetir la prueba. Si no es posible, cambia de estrategia y usa cortisol salival nocturno o cortisol libre urinario. Si tu laboratorio mide dexametasona o cortisol libre posprueba, en ese rango de 1,8 a 5 µg/dL esa medición resuelve parte de las dudas.

Hipercortisolismo no neoplásico

La guía lista estados en que el cortisol puede estar elevado sin Cushing: embarazo, depresión y otros trastornos psiquiátricos, dependencia del alcohol, resistencia a glucocorticoides, obesidad mórbida, diabetes mal controlada, estrés físico (hospitalización, cirugía, dolor), desnutrición y anorexia nerviosa, ejercicio crónico intenso y amenorrea hipotalámica. Una prueba hecha en sala, con un paciente descompensado, tiene poco valor. Espera a que pase la tormenta, y si la duda es real, retoma el estudio cuando el paciente esté compensado.

Absorción y nivel de dexametasona

Un paciente que no tomó la tableta o que tiene malabsorción no suprime. Allí la medición simultánea de dexametasona sérica ayuda: asegura que el fármaco llegó. Los umbrales de adecuación varían por laboratorio y por método. El estudio de Genere usó un límite de cuantificación de 0,1 µg/dL como referencia de concentración adecuada, y encontró niveles suficientes en más del 96 % de sus participantes. Los falsos positivos por dexametasona insuficiente se describen en 6 a 20 % de los casos en la literatura que ese trabajo revisa. Si tu centro no la mide, confirma al menos la adherencia y repite con otra prueba.

Cuándo usarla y cuándo no

Sí

• Sospecha clínica de Cushing: estrías violáceas, equimosis fáciles, debilidad proximal, facies y fragilidad cutánea, hipertensión o diabetes en joven, osteoporosis inexplicada.
• Incidentaloma suprarrenal: todas las guías lo recomiendan.
• Sospecha de Cushing leve, donde la prueba es preferible al cortisol libre urinario.

La guía de 2008 recomienda iniciar con una de estas pruebas: cortisol libre urinario, cortisol salival nocturno, 1 mg nocturno o 2 mg en 48 horas. El consenso de 2021 mantiene estas herramientas en el enfoque diagnóstico. Si la primera sale anormal, la guía recomienda hacer otra distinta y derivar; con dos resultados negativos concordantes y sin datos en contra, no hace falta continuar.

No, o con cuidado

• Embarazo: la guía desaconseja pruebas con dexametasona en la evaluación inicial; prefiere cortisol libre urinario.
• Antiepilépticos inductores: mide cortisol sin supresión.
• Cushing cíclico: mejor cortisol libre urinario o salival nocturno.
• Paciente críticamente enfermo o agudamente estresado: el resultado no significa nada.
• Tamizaje sin sospecha: en población general con obesidad o hipertensión común, la mayoría de los positivos serán falsos. La guía recomienda no tamizar a personas sin rasgos inusuales.

El otro uso: incidentaloma y MACS

La mayoría de las veces hoy pedimos el 1 mg no por sospechar Cushing, sino porque una tomografía encontró un nódulo suprarrenal. La guía ESE/ENSAT 2023 recomienda evaluación clínica y prueba de 1 mg a todos los pacientes con incidentaloma, salvo quizás en frágiles con expectativa de vida limitada.

La definición cambió. La guía de 2016 distinguía «secreción autónoma» (más de 5 µg/dL) y «posible secreción autónoma» (1,8 a 5 µg/dL). La de 2023 simplificó: cortisol posdexametasona mayor de 50 nmol/L (1,8 µg/dL), sin signos de Cushing franco, es MACS, sin más estratificación. Los libros que siguen citando las categorías antiguas están desactualizados.

Confirmar MACS requiere demostrar independencia de ACTH, con ACTH matinal suprimida o normal-baja, repetir la prueba y descartar condiciones que alteren el resultado. Si la confirmas, busca comorbilidades atribuibles: hipertensión, diabetes, osteoporosis, fracturas vertebrales. De esa evaluación depende si vale la pena una adrenalectomía, una discusión individual en la que no decide solo la cifra.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Dato	Valor
Dosis de tamizaje	1 mg vía oral, 23:00–24:00 h
Muestra	Cortisol sérico, 08:00–09:00 h
Punto de corte	≤ 1,8 µg/dL (50 nmol/L)
Sensibilidad / especificidad con 1,8 µg/dL	> 95 % / ~80 % (Endocrine Society 2008)
Prueba de 2 días	0,5 mg c/6 h × 48 h; cortisol a las 6 h de la última dosis
Suspensión de estrógenos orales	6 semanas antes de la prueba
MACS (ESE/ENSAT 2023)	> 50 nmol/L sin Cushing franco; confirmar ACTH y repetir

Conversión útil: 1 µg/dL de cortisol equivale a 27,6 nmol/L. Si tu laboratorio informa en nmol/L, multiplica o divide con esa cifra.

Perlas y errores frecuentes

• El cortisol sérico matinal aislado no sirve para tamizar Cushing. Si te lo traen elevado, sin más, no has probado nada. El tamizaje exige freno, ritmo o excreción.
• Inmunoensayos. Los métodos difieren entre laboratorios. Algunos dan cifras algo distintas cerca del punto de corte. Si el resultado cae cerca de 1,8 µg/dL, interpreta con cautela o repite.
• Pregunta por fármacos antes de indicar. La automedicación pesa: cremas y fórmulas con corticoides, inyecciones de «vitaminas», productos naturales adulterados. Un Cushing yatrogénico da otro patrón: cortisol bajo y ACTH baja.
• Paciente con anticonceptivo. Si necesitas respuesta rápida, no esperes 6 semanas: usa cortisol salival nocturno si está disponible.
• No interpretes una sola prueba como diagnóstico. La guía pide una segunda prueba distinta.
• Ojo con el horario. La dosis tomada a las 19:00 o el cortisol sacado a las 11:00 son errores frecuentes y arruinan la interpretación.
• No le digas al paciente «tiene Cushing» tras una prueba positiva. Di «hay que completar el estudio».

Dos escenarios frecuentes

Mujer de 29 años, obesidad, acné e irregularidad menstrual, con anticonceptivo oral desde hace tres años. Le pidieron prueba de 1 mg, y salió 3,1 µg/dL. Antes de hablar de Cushing, mira lo que tienes. Sin rasgos específicos como estrías violáceas anchas o debilidad proximal, y con un valor dentro del rango de 1,8 a 5 µg/dL que concentra los falsos positivos por anticonceptivos, lo razonable es repetir de otra forma. Si puede suspender el anticonceptivo, espera 6 semanas con un método alternativo y repite. Si no, o si urge, usa cortisol salival nocturno. El error aquí sería pedir una resonancia hipofisaria. Una hipófisis de un adulto tiene microincidentalomas con cierta frecuencia, y uno encontrado por casualidad en esta paciente sumaría confusión.

Varón de 61 años con nódulo suprarrenal izquierdo de 2,4 cm en una tomografía por cólico renal, hipertenso y con diabetes tipo 2. Toca hacer 1 mg nocturno, además de la evaluación que corresponda para el resto de los ejes según el fenotipo de imagen. Resultado: 2,6 µg/dL, ACTH matinal baja. Una segunda prueba da 2,4 µg/dL. No tiene facies ni estrías. Esto es MACS. Ahora la pregunta es si la hipertensión y la diabetes se pueden atribuir, al menos en parte, al exceso de cortisol, y si una densitometría o una radiografía de columna muestran daño óseo. Esa conversación se tiene con endocrinología y cirugía.

Qué no cubre esta prueba

Vale la pena dejar claro lo que el tamizaje no hace. No diferencia origen hipofisario, ectópico o suprarrenal; para eso sigue la ACTH. No mide gravedad, porque un cortisol de 4 µg/dL no significa la mitad de enfermedad que uno de 8 µg/dL. Tampoco es una herramienta de seguimiento rutinario del paciente tratado. Y una prueba normal en un Cushing cíclico puede corresponder a una fase de reposo; si la sospecha es alta, se repite más adelante con el método que corresponda.

Una ruta práctica para el consultorio

1. ¿Tiene rasgos clínicos compatibles o un incidentaloma? Si no, no pidas la prueba.
2. Revisa fármacos, estrógenos, embarazo, alcohol, estado agudo.
3. Indica 1 mg nocturno por escrito, con hora y dosis.
4. Si el cortisol es ≤ 1,8 µg/dL y la sospecha es baja, cierra el caso. Si la sospecha sigue alta, considera repetir o usar otra prueba.
5. Si es > 1,8 µg/dL, mide ACTH, repite con otra prueba y refiere a endocrinología.
6. En incidentaloma, con cortisol alterado, aplica la definición de MACS y busca comorbilidades.

Qué dice la guía

La referencia principal para el diagnóstico de Cushing sigue siendo la guía de la Endocrine Society (Nieman et al., 2008). El consenso de la Pituitary Society (Fleseriu et al., 2021) actualizó el manejo de la enfermedad de Cushing, con algoritmos diagnósticos. Para incidentaloma, la referencia es ESE/ENSAT 2023 (Fassnacht et al.), revisada aquí a través de Park y Kim (2023). Sobre estrógenos y falsos positivos, Genere et al. (2022) aporta datos concretos.

Continúa el programa

Ayer cerramos el bloque anterior con los errores preanalíticos en muestras hormonales, y hoy abrimos el bloque de pruebas dinámicas. Mañana seguimos con la estimulación con ACTH sintética (Synacthen) para evaluar la reserva suprarrenal. El calendario completo está en el Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO, Stewart PM, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008;93(5):1526-40. doi:10.1210/jc.2008-0125. Disponible en: PMC
2. Fassnacht M, Tsagarakis S, Terzolo M, Tabarin A, Sahdev A, Newell-Price J, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas, in collaboration with the European Network for the Study of Adrenal Tumors. Eur J Endocrinol. 2023;189(1):G1-42. doi:10.1093/ejendo/lvad066
3. Fleseriu M, Auchus R, Bancos I, Ben-Shlomo A, Bertherat J, Biermasz NR, et al. Consensus on diagnosis and management of Cushing’s disease: a guideline update. Lancet Diabetes Endocrinol. 2021;9(12):847-75. doi:10.1016/S2213-8587(21)00235-7
4. Genere N, Kaur RJ, Athimulam S, et al. Interpretation of abnormal dexamethasone suppression test is enhanced with use of synchronous free cortisol assessment. J Clin Endocrinol Metab. 2022;107(3):e1221-30. doi:10.1210/clinem/dgab724
5. Park SS, Kim JH. Recent updates on the management of adrenal incidentalomas. Endocrinol Metab (Seoul). 2023;38(4):373-80. doi:10.3803/EnM.2023.1779

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