Inflamación crónica de bajo grado: origen en la grasa visceral | Medicina Cardiometabólica · Día 35

Programa de Medicina Cardiometabólica · R1 · Día 35 de 1 095 · Bloque: Inflamación, endotelio y eje neurohormonal

La inflamación que acompaña a la obesidad no se parece a una neumonía. No produce fiebre, no eleva los leucocitos a cifras llamativas, y el paciente sale caminando del consultorio. Pero se mantiene durante años, y buena parte nace en un lugar que no solemos imaginar como inflamado: la grasa visceral. Empezamos hoy un bloque de 18 días que va de esa grasa hasta el endotelio y el eje neurohormonal.

Lo esencial

• La inflamación crónica de bajo grado es una activación sostenida y de baja intensidad, muy distinta de la inflamación aguda clásica. Su proteína C reactiva suele moverse en un rango que solo detecta la técnica ultrasensible.
• Todo empieza con adipocitos que crecen demasiado: hipoxia, estrés de retículo endoplasmático, muerte celular y atracción de macrófagos.
• En la obesidad, los macrófagos pueden llegar a cerca de 40 % de las células del tejido adiposo, frente a menos de 10 % en personas delgadas.
• La grasa visceral tiene una vía directa al hígado por la circulación portal. En obesos graves, la IL-6 de vena porta fue 50 % mayor que en sangre periférica.
• La PCR ultrasensible ≥ 2 mg/L se usa como factor potenciador de riesgo en prevención primaria y como marcador de riesgo inflamatorio residual en secundaria.
• Lo primero que baja esa inflamación es lo que también trata el resto del problema: perder grasa visceral, moverse, dejar de fumar, usar estatinas cuando corresponda.

Una definición que evite la confusión

La palabra «inflamación» en la sala nos lleva a calor, dolor y rubor. La inflamación metabólica, o metainflamación, carece de todo eso. Tiene una señal modesta y persistente, con activación de vías como NF-κB y JAK-STAT, citocinas algo elevadas y células inmunes residentes en tejidos metabólicos. Lo que la define es su cronicidad y su origen: no hay un patógeno ni un trauma, sino un exceso de nutrientes en un tejido que no se adapta.

En la práctica, esto cambia dos cosas. Primero, un valor de PCR «normal» en el laboratorio convencional, por ejemplo 4 mg/L, puede estar lejos de lo óptimo para riesgo cardiovascular. Segundo, esta inflamación no se apaga con antibiótico ni con un antiinflamatorio tomado una semana. Se trata modificando el tejido que la produce.

De adipocito grande a tejido inflamado

La secuencia que sigue es, en esencia, lo que hoy aceptan las revisiones del tema, con el matiz de que muchos pasos vienen de modelos animales y estudios humanos pequeños.

1. Hipertrofia

El exceso calórico mantenido llena al adipocito de triglicéridos. Una célula grasa puede pasar de menos de 20 µm a cerca de 300 µm de diámetro. En la grasa visceral, el crecimiento depende más de la hipertrofia que de la formación de nuevos adipocitos. Algunos autores consideran la hipertrofia el evento inicial de la inflamación del tejido. Cuando el adipocito está muy grande, pierde su equilibrio entre almacenar lípidos y liberarlos. Aparece estrés de retículo endoplasmático, se activa NF-κB y sale IL-6.

2. Hipoxia

Un tejido que crece rápido no siempre desarrolla capilares al mismo ritmo. La densidad capilar baja, la distancia de difusión de oxígeno aumenta y el adipocito grande entra en hipoxia relativa. El factor inducible por hipoxia 1α (HIF-1α) media buena parte de la respuesta: los adipocitos secretan PAI-1, CCL5, IL-6 y microARN. En modelos animales, eliminar HIF-1α en adipocitos evita gran parte de la inflamación y de la resistencia a la insulina inducidas por obesidad. La hipoxia aparece, por tanto, como causa activa y no solo como acompañante.

3. Muerte celular y coronas de macrófagos

Algunos adipocitos mueren por apoptosis, necroptosis o piroptosis, y liberan señales de daño (DAMP). Los macrófagos residentes llegan y los rodean. Vistos al microscopio, forman las llamadas estructuras en corona (crown-like structures). Esa imagen, macrófagos alrededor de una gota de grasa muerta, es probablemente la mejor fotografía del problema.

4. Macrófagos y amplificación

Weisberg y colaboradores mostraron en 2003 que el porcentaje de macrófagos en tejido adiposo se relaciona directamente con el tamaño del adipocito y con la masa corporal. Estimaron menos de 10 % en ratones y personas delgadas, más de 50 % en ratones con obesidad extrema por déficit de leptina, y cerca de 40 % en humanos obesos. Revisiones más recientes siguen dando la cifra de «hasta 40 %» para humanos con obesidad.

Esos macrófagos no son simples espectadores. Producen TNF-α, IL-6 e IL-1β, atraen más células inmunes y alteran la señal de insulina del adipocito vecino. Mañana revisamos su polarización M1 y M2; hoy basta recordar que el cambio de población existe.

5. Ácidos grasos, intestino y TLR4

Por mucho tiempo se dijo que los ácidos grasos saturados activaban directamente al receptor tipo Toll 4 (TLR4). Revisiones actuales matizan: los ácidos grasos libres no se unen directamente a TLR4, sino que alteran el metabolismo lipídico del macrófago, y si hay activación simultánea de TLR4 el resultado es proinflamatorio. Una fuente probable de esa señal simultánea es el lipopolisacárido del intestino, por un aumento de la permeabilidad con dietas obesogénicas. Este punto muestra por qué conviene no repetir mecanismos sin revisar sus fuentes.

Por qué la grasa visceral es distinta

No toda grasa inflama igual. Lo que hace a la grasa visceral especial se explica por su biología y por su ubicación.

• Capacidad de expansión. En personas con obesidad metabólicamente más sana, el exceso de nutrientes se maneja sobre todo con hipertrofia e hiperplasia de la grasa subcutánea. Cuando esa capacidad se agota, o es deficiente, la grasa busca otros depósitos. Esa idea de «desbordamiento» conecta con la entrada que vimos en este programa sobre tejido adiposo.
• Tamaño celular. El tamaño de los adipocitos viscerales se correlaciona de manera negativa con la sensibilidad a la insulina.
• Vía portal. La sangre que drena la grasa visceral llega primero al hígado. En un estudio clásico, Fontana y colaboradores tomaron muestras en 25 personas con obesidad extrema sometidas a bypass gástrico. La IL-6 fue 50 % mayor en vena porta que en la arteria radial, lo que apoya la idea de que la grasa visceral es una fuente relevante de esa citocina, y que el hígado la recibe en concentraciones altas.

A partir de ahí, el hígado produce proteína C reactiva, fibrinógeno y otros reactantes. Es decir, la PCR que medimos en sangre tiene su fábrica en el hepatocito, pero una parte de la orden viene del abdomen.

Conviene una aclaración clínica. No podemos separar, en un paciente concreto, cuánta de su inflamación viene de grasa visceral y cuánta de otras fuentes: tabaquismo, periodontitis, enfermedades autoinmunes, sueño, alcohol, infección crónica. El modelo orienta, pero no sustituye a la historia.

De la grasa a los órganos

La inflamación del tejido adiposo se conecta con el resto del programa por varias vías:

• Resistencia a la insulina. La IL-6 activa de forma crónica JAK-STAT3 y altera la fosforilación de los sustratos del receptor de insulina, sobre todo en hígado y tejido adiposo. El TNF-α hace algo parecido.
• Hígado. Junto con el exceso de ácidos grasos, conecta con lo que vimos ayer sobre MASLD.
• Endotelio. Citocinas circulantes y menor disponibilidad de óxido nítrico favorecen disfunción endotelial, tema de los próximos días.
• Coagulación. El PAI-1 elevado hace al paciente con obesidad algo más protrombótico.
• Placa. La activación crónica favorece la progresión de la aterosclerosis y su inestabilidad.

Cómo se ve esto en el consultorio

Nadie pide una biopsia de epiplón. Lo que medimos son sustitutos:

Medida	Para qué sirve	Lectura práctica
Cintura e índice cintura-talla	Estimar adiposidad central	Fácil, barata, repetible
PCR ultrasensible	Inflamación sistémica	≥ 2 mg/L potencia riesgo
Triglicéridos y HDL	Resistencia a la insulina	Sugieren fenotipo visceral
ALT y escalas hepáticas	Esteatosis y fibrosis	Ver bloque anterior
Ferritina	Reactante, poco específica	No usarla para este fin
Leucocitos	Muy poco útil	Levemente altos; ver Medicina Interna

La AHA y los CDC propusieron en 2003 (Pearson et al., Circulation) tres categorías de riesgo cardiovascular con PCR ultrasensible: menos de 1 mg/L, bajo; 1 a 3 mg/L, promedio; más de 3 mg/L, alto. La medición debe hacerse en un paciente estable, sin infección ni inflamación aguda. Un valor mayor de 10 mg/L suele apuntar a otra causa, y hay que buscarla antes de interpretarlo como riesgo cardiovascular.

El statement de 2025 del American College of Cardiology dio un paso adelante: recomienda medir PCR ultrasensible de manera universal, tanto en prevención primaria como secundaria. El mensaje es que el valor ≥ 2 mg/L se asocia a mayor riesgo de infarto, ictus y otros eventos, y puede utilizarse como potenciador de riesgo en primaria o para evaluar riesgo residual en secundaria. En un consultorio con presupuesto limitado, la prioridad sigue siendo presión, lípidos, glucosa, tabaco y cintura. La PCR ultrasensible suma, sobre todo, cuando la decisión de tratar está en duda.

Qué se puede hacer

Lo que reduce la fuente

• Pérdida de peso. Disminuye el tamaño del adipocito y la grasa visceral.
• Actividad física. Actúa sobre grasa visceral incluso sin grandes cambios en la balanza.
• Tabaco. Dejarlo elimina un estímulo inflamatorio potente.
• Sueño y alcohol. Menos llamativos, pero suman.
• Salud periodontal. Una causa olvidada de PCR alta persistente.

Los fármacos para obesidad, como los agonistas de GLP-1, también bajan la adiposidad y los marcadores inflamatorios. Los veremos con detalle en su bloque.

Lo que actúa sobre la inflamación misma

La pregunta clave era si reducir inflamación, sin bajar lípidos, disminuye eventos. CANTOS respondió que sí: canakinumab 150 mg subcutáneo cada 3 meses en pacientes con infarto previo y PCR ultrasensible elevada redujo el desenlace primario, con HR 0,85 (IC 95 %: 0,74 a 0,98), sin bajar lípidos. No llegó a la clínica rutinaria por razones de costo e infecciones, pero estableció el principio.

LoDoCo2 llevó esa idea a un fármaco barato. Colchicina 0,5 mg una vez al día en coronariopatía crónica redujo muerte cardiovascular, infarto espontáneo, ictus isquémico o revascularización por isquemia: 6,8 % frente a 9,6 %, HR 0,69 (IC 95 %: 0,57 a 0,83). Hoy tiene una recomendación clase 2b para prevención secundaria en enfermedad coronaria. Está contraindicada con filtrado glomerular menor de 45 mL/min/1,73 m² o disfunción hepática. Además, recuerda sus interacciones con inhibidores potentes de CYP3A4 y de glicoproteína P.

Ojo con lo que esto no significa. Ninguno de esos ensayos autoriza a tratar a un adulto con obesidad y PCR alta, sin enfermedad coronaria. Allí el tratamiento es la reducción de peso, las estatinas según riesgo y el control de los factores clásicos.

Estatinas

Si la PCR ultrasensible está persistentemente elevada, el resumen del ACC propone iniciar o intensificar el tratamiento hipolipemiante. Es la herramienta más disponible, con el mejor historial, y suele estar en los petitorios públicos de la región.

Un paciente de todos los días

Hombre de 48 años, conductor, 88 kg, 1,65 m, cintura claramente mayor que la mitad de su talla. Presión de 138/88 mmHg, triglicéridos altos, HDL bajo, ALT discretamente elevada, glucosa en ayunas en rango de prediabetes. Se siente bien. En el papel, cinco problemas distintos; en el modelo de hoy, un solo tejido que lleva años dando señales.

Si mides PCR ultrasensible y sale 3,8 mg/L, y no tiene infección ni dolor dental, eso no añade un sexto diagnóstico. Aporta un argumento más para iniciar estatina si su riesgo estaba en una zona dudosa, y una forma concreta de explicarle que el problema no es estético. La meta que le pongas será la reducción de cintura con actividad física y alimentación, sostenida en el tiempo, y no bajar un número de laboratorio. La colchicina aquí no tiene lugar: no tiene coronariopatía demostrada.

En zonas urbanas de Latinoamérica este paciente es muy común y muchas veces llega por otra cosa. Un conductor o un trabajador de turnos pasa muchas horas sentado, duerme mal y come fuera de casa; ahí está parte de la causa. Pregúntalo, porque las indicaciones genéricas no sobreviven a ese horario, y adapta el plan a lo que puede hacer en su semana real.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Dato	Valor
PCR ultrasensible: riesgo bajo / promedio / alto	< 1 / 1–3 / > 3 mg/L
Potenciador de riesgo	≥ 2 mg/L
Interferencia probable	> 10 mg/L: buscar otra causa
Macrófagos en tejido adiposo	< 10 % en delgados; hasta ~40 % en obesidad humana
IL-6 portal vs. arterial	50 % mayor en obesidad extrema
Colchicina (LoDoCo2)	0,5 mg al día; HR 0,69
Colchicina: evitar con	FG < 45 mL/min/1,73 m² o disfunción hepática
Canakinumab (CANTOS)	150 mg SC cada 3 meses; HR 0,85

Perlas y errores frecuentes

• Una PCR no vale por sí sola. Repite si es alta, en un momento estable, antes de sacar conclusiones.
• No confundas PCR convencional con ultrasensible. Una prueba estándar no sirve para este rango.
• No busques un antiinflamatorio para la obesidad. Lo que apaga esta señal es reducir el tejido que la produce.
• AINE no es la respuesta. No hay evidencia de que protejan, y añaden riesgo renal y cardiovascular.
• IMC normal no excluye el problema. Un paciente delgado de piernas y con abdomen prominente puede tener esta biología. Lo vimos en obesidad de peso normal.
• Evita las pruebas «inflamatorias» comerciales. Los paneles de citocinas de pago no cambian la conducta y encarecen la consulta.
• Explícaselo al paciente en sencillo. «Esa grasa no es una reserva pasiva: envía señales al hígado y a sus arterias.» Sirve más que una lista de citocinas.

Qué dice la guía

No hay una guía específica sobre inflamación adiposa. La referencia clínica reciente es el statement del American College of Cardiology de 2025 (Mensah et al.), resumido en la revista del ACC, con el valor ≥ 2 mg/L como umbral de utilidad. El mecanismo procede de la investigación básica: Weisberg (2003), Fontana (2007), y revisiones como la de Kolb (2022).

Continúa el programa

Ayer vimos la esteatosis hepática metabólica y su relevancia cardiometabólica, que hoy se conecta con esta inflamación. Mañana entramos en los macrófagos M1 y M2 y en las consecuencias metabólicas de su polarización. El calendario completo está en el Programa de Medicina Cardiometabólica.

Referencias

1. Weisberg SP, McCann D, Desai M, Rosenbaum M, Leibel RL, Ferrante AW Jr. Obesity is associated with macrophage accumulation in adipose tissue. J Clin Invest. 2003;112(12):1796-808. doi:10.1172/JCI19246
2. Fontana L, Eagon JC, Trujillo ME, Scherer PE, Klein S. Visceral fat adipokine secretion is associated with systemic inflammation in obese humans. Diabetes. 2007;56(4):1010-3. doi:10.2337/db06-1656
3. Kolb H. Obese visceral fat tissue inflammation: from protective to detrimental? BMC Med. 2022;20:494. doi:10.1186/s12916-022-02672-y
4. Mensah GA, Arnold N, Prabhu SD, et al. Inflammation and cardiovascular disease: 2025 ACC scientific statement. J Am Coll Cardiol. 2025. doi:10.1016/j.jacc.2025.08.047. Resumen en: ACC
5. Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Antiinflammatory therapy with canakinumab for atherosclerotic disease. N Engl J Med. 2017;377(12):1119-31. doi:10.1056/NEJMoa1707914
6. Nidorf SM, Fiolet ATL, Mosterd A, et al. Colchicine in patients with chronic coronary disease. N Engl J Med. 2020;383(19):1838-47. doi:10.1056/NEJMoa2021372

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