Entre colegas | 🧪 «Está muy ácido, doctor… pásele bicarbonato»

🎬 La escena

Era una noche tranquila en emergencia hasta que entró una paciente respirando profundo y rápido, con dolor abdominal, vómitos y tres días sin controlarse. El gas venoso confirmó lo que ya se sospechaba: cetoacidosis diabética. Mientras se armaban las vías y el residente preparaba la insulina, alguien con mucha experiencia dijo, medio en voz alta:

—Veintiocho años, diabética tipo 1, glucosa de 480 y pH de 7,05. Está muy ácida, doctor. ¿Le pasamos dos ampollas de bicarbonato mientras prepara la insulina?

—¿Y el potasio? Todavía no lo tenemos.

—Bueno, igual el bicarbonato no estorba. Mejor subirle ese pH ya.

Nadie lo discutió. Sonaba lógico: hay acidosis, se da una base. Pero la lógica del frasco no siempre es la lógica del paciente. Y la pregunta que faltó fue sencilla: ¿qué problema íbamos a resolver con esas dos ampollas que la insulina y el suero no resolvieran igual?

🔎 La observación

La cetoacidosis diabética es una acidosis de cetoácidos: el déficit de insulina enciende la producción de cuerpos cetónicos, y mientras esa fábrica siga prendida el pH seguirá bajo. Cuando la insulina la apaga y el volumen vuelve, el organismo metaboliza esos cetoácidos y recupera por sí mismo la reserva de bicarbonato. Por eso el tratamiento de fondo es siempre el mismo: líquidos, insulina y potasio.

El bicarbonato, en cambio, ataca el número y no la causa. Es un reflejo comprensible: un pH de 7,0 asusta, y dar algo parece más prudente que esperar. Pero «hacer algo» no es lo mismo que «hacer algo que ayude». Además, tiene costos que casi nunca se anotan en la hoja: la necesidad de reponer más potasio, y la posibilidad de que la cetosis mejore más lento.

La pregunta útil en sala no es «¿está ácido?», porque en cetoacidosis siempre lo está. La pregunta es: ¿hay alguna razón para pensar que corregir el pH con una base cambia cómo le va a este paciente?

📚 La evidencia

La mejor síntesis disponible es la revisión sistemática de Chua, Schneider y Bellomo (Annals of Intensive Care, 2011). Revisaron 508 artículos potencialmente relevantes e incluyeron 44, entre ellos tres ensayos aleatorizados en adultos que compararon bicarbonato contra no darlo. Dos de esos ensayos mostraron una mejoría transitoria de la acidosis en las primeras dos horas. Pero no hubo evidencia de mejor control de la glucosa ni de beneficio clínico. Además, hubo evidencia débil de empeoramiento paradójico y transitorio de la cetosis y de mayor necesidad de potasio. En niños, datos retrospectivos sugirieron más riesgo de edema cerebral y hospitalizaciones más largas. Su conclusión fue clara: la evidencia no justifica dar bicarbonato en el tratamiento de urgencia de la cetoacidosis, sobre todo en población pediátrica. Un detalle honesto: ningún estudio incluyó pacientes con pH inicial menor de 6,85.

Un estudio francés de Viallon y colaboradores (Critical Care Medicine, 1999) miró a 39 pacientes consecutivos con cetoacidosis grave (pH menor de 7,10, con rango inicial entre 6,83 y 7,08). Fue retrospectivo: 24 recibieron bicarbonato (unos 120 mmol en promedio) y 15 no. Los grupos eran parecidos al ingreso y no hubo diferencias en los parámetros clínicos ni en el tiempo de normalización de los parámetros bioquímicos. Eso sí, el grupo del bicarbonato recibió significativamente más potasio. Los autores concluyeron que ni la literatura ni su estudio apoyaban el bicarbonato con pH entre 6,90 y 7,10.

El consenso internacional de 2024 sobre crisis hiperglucémicas en adultos (Umpierrez y cols., Diabetes Care, con aval de la ADA, la EASD y otras sociedades) lo resume así: no se recomienda el bicarbonato de rutina y solo debe considerarse en acidosis grave, con pH menor de 7,0.

🩺 El aterrizaje clínico

Para llevar a la guardia, sin cifras de memoria y sin atajos:

• Primero el diagnóstico y el potasio. Gas venoso y electrolitos antes de decidir nada. El consenso pide empezar a reponer potasio cuando baja de 5,0 mmol/L, y posponer la insulina si el potasio inicial es menor de 3,5 mmol/L hasta que suba por encima de ese valor.
• El tratamiento es volumen, insulina y potasio. Eso es lo que apaga la cetoacidosis. Ninguna ampolla de bicarbonato reemplaza ese orden.
• pH de 7,0 o más: no se da bicarbonato.
• pH menor de 7,0: se puede considerar, con criterio y siguiendo el protocolo de tu hospital, sabiendo que es una decisión basada en consenso de expertos y no en ensayos que hayan probado beneficio. Si lo das, vigila el potasio de cerca.
• Sin gasometría a mano: es una realidad en muchos hospitales y postas. Eso no justifica el bicarbonato a ciegas; se inicia el tratamiento de base y se gestiona el traslado o el análisis lo antes posible.
• En niños es otro escenario, con más razones para la cautela: el edema cerebral es el riesgo que más preocupa.

💡 La perla

«Al pH se le corrige apagando la fábrica de cetoácidos, no tapando el número con una base.»

📚 Referencias

1. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Ann Intensive Care. 2011;1(1):23. doi:10.1186/2110-5820-1-23. PMID 21906367.
2. Umpierrez GE, Davis GM, ElSayed NA, et al. Hyperglycemic crises in adults with diabetes: a consensus report. Diabetes Care. 2024;47(8):1257-1275. doi:10.2337/dci24-0032.
3. Viallon A, et al. Does bicarbonate therapy improve the management of severe diabetic ketoacidosis? Crit Care Med. 1999 (diciembre).

💬 Conclusión

Dar bicarbonato en la cetoacidosis se siente como cuidar, porque el número asusta y la ampolla está a la mano. Pero cuidar bien es saber qué trata cada fármaco: la insulina trata la causa, el suero trata el volumen, el potasio evita el desastre. Con criterio se decide también lo que no se indica.

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Aviso médico: este contenido es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com