Entre colegas | 💧 «Déjale la furosemida en infusión, doctora, que así rinde más»

🎬 La escena

Eran las once de la noche en medicina interna. Una paciente de 68 años, con insuficiencia cardíaca de fracción reducida conocida, había ingresado por disnea de tres días: ortopnea, edemas hasta las rodillas, yugulares llenas. En su casa tomaba furosemida por la mañana desde hacía meses. En la hoja, la primera indicación decía: furosemida 20 mg endovenosa cada 12 horas. Al rato, durante la ronda, alguien comentó:

—Esa dosis se queda corta. Mejor déjenle la furosemida en infusión continua, que así rinde más y no se les pasa la mano.

—¿Está demostrado que rinde más?

—Así se hace en las unidades. Y si no responde, se le pone más tiempo.

Nadie discutió. Sonaba moderno, sonaba fino, y la bomba de infusión ya estaba en el pasillo. Lo que se quedó sin preguntar es si el problema de esa paciente era la forma de pasar el fármaco o la cantidad que estaba recibiendo.

🔎 La observación

En sala conviven dos reflejos que parecen opuestos y se parecen mucho. El primero es el timorato: una dosis endovenosa pequeña, igual o menor que la que el paciente ya tomaba en casa, repetida un día y otro «para no pasarnos». El segundo es el sofisticado: pasar a infusión continua porque suena más fisiológico, más suave para el riñón y más eficaz.

Los dos hablan del cómo y casi nunca del cuánto. Y en un paciente congestionado, la dosis suele ser la variable que decide si hoy se descongestiona o si pasamos tres días mirando el mismo edema. Además, la infusión continua tiene su costo práctico en el hospital público: la bomba, la vía dedicada, el cálculo que alguien tiene que rehacer cada turno y la tentación de dejarla corriendo sin reevaluar.

📚 La evidencia

El ensayo que responde esta pregunta es DOSE (Felker y cols., N Engl J Med 2011). Se aleatorizó a 308 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada en un diseño factorial 2 × 2. Un eje comparaba furosemida endovenosa en bolo cada 12 horas contra infusión continua; el otro, una dosis baja (igual a la dosis oral que el paciente ya tomaba) contra una dosis alta (2,5 veces esa dosis oral).

Sobre la vía de administración, el resultado fue una línea plana. En la valoración global de síntomas a 72 horas, el área bajo la curva fue 4236 con bolo y 4373 con infusión (p = 0,47). El cambio de creatinina fue 0,05 frente a 0,07 mg/dL (p = 0,45). La pérdida neta de líquido fue prácticamente idéntica: 4237 frente a 4249 mL (p = 0,89). La estancia hospitalaria, 5 días en ambos grupos. La infusión no mejoró ningún desenlace secundario.

Sobre la dosis, la historia fue otra. El desenlace principal de síntomas quedó en el límite sin alcanzar significancia (p = 0,06), y el cambio de creatinina fue similar (0,04 frente a 0,08 mg/dL; p = 0,21). Pero en los desenlaces secundarios la dosis alta sacó ventaja: pérdida neta de líquido de 4899 mL frente a 3575 mL con la dosis baja (p = 0,001) y mejor alivio de la disnea (p = 0,04). El precio fue un aumento transitorio de creatinina mayor de 0,3 mg/dL en 23 % con la dosis alta frente a 14 % con la baja (p = 0,04), sin diferencias en la creatinina a los 60 días. Conviene decirlo con honestidad: son análisis secundarios, así que sirven para orientar la conducta, no para cerrar la discusión.

Una pieza más reciente completa el cuadro. En el ensayo ADVOR (Mullens y cols., N Engl J Med 2022), 519 pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada y sobrecarga de volumen recibieron diurético de asa endovenoso al doble de su dosis oral de mantenimiento, más acetazolamida 500 mg endovenosa al día o placebo. La descongestión exitosa a los 3 días fue de 42,2 % con acetazolamida y 30,5 % con placebo (RR 1,46; IC 95 % 1,17 a 1,82). Es decir, cuando la respuesta se queda corta, lo que ayudó fue sumar un fármaco con otro sitio de acción, no cambiar la bomba.

🩺 El aterrizaje clínico

Lo que se desprende de estos dos ensayos, adaptado a la sala:

• Decidir el cuánto antes que el cómo. Si el paciente ya toma furosemida en casa, una dosis endovenosa igual o menor a la oral parte de un escalón demasiado bajo. En DOSE la estrategia intensiva fue 2,5 veces la dosis oral.
• El bolo cada 12 horas es una opción razonable. No hay datos de que la infusión continua rinda más, y el bolo es más simple de indicar y de reevaluar en un servicio con pocas bombas.
• Reevaluar en horas, no en días. Diuresis, peso, síntomas y examen físico en las primeras horas. Si la respuesta es pobre, se sube la dosis o se agrega un segundo fármaco; no se repite lo mismo hasta mañana.
• No asustarse por una creatinina que sube un poco. En DOSE el aumento con la dosis alta fue transitorio. Con el paciente aún congestionado, suspender el diurético por una cifra aislada suele ser peor decisión que seguir con vigilancia.
• Considerar la acetazolamida como refuerzo en paciente con sobrecarga de volumen que responde poco, si está disponible en tu hospital.
• Controlar potasio y magnesio durante la descongestión y corregirlos a tiempo.

💡 La perla

«En la congestión, la dosis manda más que la bomba.»

📚 Referencias

1. Felker GM, Lee KL, Bull DA, et al.; NHLBI Heart Failure Clinical Research Network. Diuretic strategies in patients with acute decompensated heart failure. N Engl J Med. 2011;364:797-805. doi:10.1056/NEJMoa1005419. PMID 21366472.
2. Mullens W, Dauw J, et al.; ADVOR Study Group. Acetazolamide in acute decompensated heart failure with volume overload. N Engl J Med. 2022;387(13):1185-1195. doi:10.1056/NEJMoa2203094. PMID 36027559.
3. American College of Cardiology. Diuretic Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure (DOSE). Resumen del ensayo, marzo de 2011. acc.org/…/dose

💬 Conclusión

Elegir entre bolo e infusión es una discusión cómoda, porque nos deja sentirnos sofisticados sin cambiar lo esencial. La pregunta que mueve resultados es más incómoda y más sencilla: ¿le estamos dando al paciente lo suficiente y volvemos a mirarlo a tiempo? Descongestionar bien es, sobre todo, un asunto de criterio y de seguimiento.

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Aviso médico: este contenido es educativo y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual de cada paciente.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com