Serie blanca: neutrofilia, linfocitosis y desviación izquierda | Medicina Interna · Día 35

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 35 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

Un leucograma de 18 000/µL no dice nada hasta que lo conviertes en números absolutos, lo miras al lado del paciente y, si hace falta, abres el frotis. La mayoría de las leucocitosis que vemos en sala son reactivas. Lo que importa es no pasar por alto la minoría que no lo es, y tampoco pedir media docena de cultivos porque un paciente recibió dexametasona ayer.

Lo esencial

• Interpreta siempre valores absolutos: leucocitos totales × porcentaje de cada línea. Los porcentajes solos engañan.
• Neutrofilia: más de 7 000/µL en la definición práctica (algunas fuentes usan unos 7 700/µL). Linfocitosis del adulto: más de 4 500/µL.
• La desviación izquierda significa salida de formas inmaduras (cayados, metamielocitos) de la médula. Sugiere demanda real, sobre todo infección, pero no prueba bacteriemia.
• Por encima de 100 000/µL piensa en leucemia o neoplasia mieloproliferativa hasta demostrar lo contrario. Entre 50 000 y 100 000/µL, con causa clara, hablamos de reacción leucemoide.
• Fiebre con pérdida de peso, equimosis, adenopatías, esplenomegalia, citopenias o blastos cambian la conversación: frotis ese mismo día y hematología.
• LLC exige al menos 5 × 10⁹/L de linfocitos B clonales sostenidos por 3 meses, confirmados por citometría. Una linfocitosis aislada no es un diagnóstico.

Primero, la aritmética

El analizador informa porcentajes y absolutos, pero en muchos reportes el clínico se queda con el porcentaje porque está en la columna grande. Un ejemplo sencillo: 5 000 leucocitos con 80 % de neutrófilos dan 4 000/µL, un valor normal. 15 000 leucocitos con 60 % dan 9 000/µL, una neutrofilia real aunque el porcentaje parezca inocente. Del mismo modo, 50 % de linfocitos en un paciente con 3 000 leucocitos no es linfocitosis: son 1 500/µL, un valor normal dentro de una leucopenia que sí merece explicación.

La fórmula, por si algún informe solo trae porcentajes:

• Neutrófilos absolutos = leucocitos × (% segmentados + % cayados) / 100.
• Linfocitos absolutos = leucocitos × % linfocitos / 100.

Los rangos de referencia del laboratorio mandan cuando difieren de los números de este texto. Considera también la edad: la linfocitosis es más probablemente benigna en el niño que en el adulto, y aquí hablamos de adultos.

Antes de interpretar, descarta el artefacto. Crioglobulinas y agregación plaquetaria inducida por EDTA pueden generar una leucocitosis falsa en el contador automático. Si el número no cuadra con el paciente, se repite y se mira la lámina.

Neutrofilia: de dónde sale el neutrófilo

La sangre circulante es solo una parte del compartimento de neutrófilos. Una porción considerable está adherida al endotelio (el pool marginal) y otra espera en la médula como reserva madura. Esto explica por qué el recuento puede duplicarse en horas sin que exista infección: las catecolaminas despegan los neutrófilos del endotelio y la médula libera su reserva. Cirugía, ejercicio, trauma, quemaduras y estrés emocional hacen exactamente eso.

Tres mecanismos, tres contextos distintos:

• Demarginación: estrés, epinefrina, ejercicio, convulsiones. Aparece rápido y no trae formas jóvenes ni granulación tóxica.
• Liberación medular: corticoides, infección aguda, inflamación. Con corticoides suele faltar la desviación izquierda importante; con infección, en cambio, la vas a buscar.
• Producción aumentada: infección sostenida, inflamación crónica, G-CSF, neoplasia mieloproliferativa.

Causas que conviene recorrer en voz alta

Una neutrofilia reactiva casi siempre tiene un motivo visible en la historia. Los que más se olvidan:

• Corticoides, agonistas beta, litio, epinefrina, G-CSF y GM-CSF. Revisa el kárdex, no solo la lista de ingreso.
• Tabaquismo y obesidad: leucocitosis leve y crónica, muy común en consulta. Si un fumador de 50 años tiene 12 000/µL hace dos años y está bien, no estás ante una urgencia.
• Asplenia o hipoesplenismo: neutrofilia y también linfocitosis. Los cuerpos de Howell-Jolly en el frotis te dan la pista.
• Hemólisis y recuperación tras hemorragia: la médula responde con rebote.
• Posoperatorio: tras artroplastia de cadera o rodilla se describió un aumento promedio de 2 770/µL con pico al segundo día. Si sigue subiendo después, busca complicación.
• Infección por Clostridioides difficile: leucocitosis alta en un paciente con diarrea tras antibióticos, a veces de rango leucemoide.
• Tuberculosis y neoplasias sólidas: causas clásicas de reacción leucemoide que en Perú hay que tener presentes de entrada.

Desviación izquierda: qué dice y qué no

Hablamos de desviación izquierda cuando aparecen en circulación cayados y metamielocitos, células que normalmente se quedan en la médula. El nombre viene de las viejas tablas de recuento, donde las formas jóvenes iban a la izquierda. No existe un corte universal. El antiguo criterio SIRS usaba más de 10 % de cayados, y muchos laboratorios ya no los reportan de manera manual o informan granulocitos inmaduros por analizador, con sus propios puntos de corte.

En la práctica, leerla bien pide tres cosas:

• Mira el conjunto. Cayados con granulación tóxica, vacuolas y cuerpos de Döhle apuntan a infección bacteriana o inflamación grave. Un paciente séptico con 57 000/µL y 19 % de cayados tras esplenectomía es el tipo de caso en que todo encaja.
• No la conviertas en hemocultivo automático. La leucocitosis sola predice mal la bacteriemia. Pedir cultivos porque el recuento superó 12 000/µL, sin clínica que lo justifique, genera contaminantes y antibióticos de más.
• Compárala con la evolución. Un neutrófilo que baja mientras aumentan los cayados en un paciente que empeora no es mejoría: la médula puede estar agotándose. La neutropenia con desviación izquierda en sepsis grave es peor señal que la neutrofilia.

Cuando el frotis muestra todo el espectro mieloide, desde mielocitos hasta segmentados, con basofilia, la lectura cambia. Eso no es desviación izquierda infecciosa: es un patrón que obliga a descartar leucemia mieloide crónica. La basofilia absoluta (más de 100/µL) rara vez explica por sí sola una leucocitosis, pero en este contexto pesa mucho. El siguiente paso es buscar BCR::ABL1.

Reacción leucemoide o leucemia

Reservamos «reacción leucemoide» para leucocitosis reactivas de unos 50 000 a 100 000/µL. Se ven en infección grave, sepsis, C. difficile, rechazo de órgano y tumores sólidos. Antes de poner el rótulo tienes que tener una causa identificable y un frotis compatible, porque la decisión clínica es otra si te equivocas.

Algunos elementos ayudan a separar ambos cuadros:

Dato	Más a favor de reacción	Más a favor de neoplasia
Causa evidente	Sí, y la curva sigue a la infección o al fármaco	No, o persiste tras resolverla
Formas predominantes	Maduras, con granulación tóxica	Blastos o predominio de una sola población
Otras líneas	Conservadas	Anemia, plaquetas altas o bajas
Esplenomegalia	Ausente o leve	Frecuente
Basofilia	Infrecuente	Sugiere LMC
Síntomas B	Solo los del cuadro agudo	Fiebre, sudoración, pérdida de peso sin explicación

Por encima de 100 000/µL casi siempre hay leucemia o neoplasia mieloproliferativa. Ahí el problema es también de reología: hipoxemia, confusión, cefalea y alteraciones visuales en un paciente con blastos sugieren leucostasis, y eso es urgencia. La LLC, a pesar de recuentos muy altos, rara vez la produce, según iwCLL, lo que recuerda que el tipo de célula pesa tanto como el número. La lectura del frotis, en casos así, no puede esperar al día siguiente, y conviene llamar por teléfono al laboratorio en lugar de confiar en que el informe llegue solo.

Linfocitosis en el adulto

El dintel práctico es más de 4 500/µL en valor absoluto, o más de 40 % del total. Su duración y su morfología suelen decirte más que el número:

• Reactiva, de días o semanas. Linfocitos pleomórficos, grandes, activados. Mononucleosis, citomegalovirus, tos ferina, sífilis, otras virosis, hipersensibilidad a fármacos. En ausencia de síntomas de alarma, repetir el hemograma a las semanas suele resolver la duda.
• Persistente y monomorfa. Linfocitos pequeños y uniformes, sombras de Gumprecht, adultos mayores. Pensar en síndrome linfoproliferativo crónico.
• Atípica en zona endémica. Perú tiene zonas con HTLV-1. Linfocitosis con células de núcleo lobulado, hipercalcemia o lesiones cutáneas obliga a pensar en leucemia/linfoma T del adulto y a solicitar serología.

Cuándo citometría

Si la linfocitosis dura más de lo razonable y no hay infección, pide citometría de flujo. La guía iwCLL 2018 pide al menos 5 × 10⁹/L de linfocitos B en sangre periférica sostenidos por 3 meses, con clonalidad demostrada por restricción de cadenas ligeras y coexpresión de CD5, CD19, CD20 y CD23. Debajo de ese umbral, sin adenopatías, organomegalia, citopenias ni síntomas, hablamos de linfocitosis B monoclonal, que progresa a LLC que requiere tratamiento a un ritmo de 1 a 2 % anual.

Esto importa porque la palabra «leucemia» se dice en el consultorio. Un paciente con 6 000 linfocitos, sin clonalidad demostrada, no tiene todavía un diagnóstico. Y uno con LLC temprana asintomática habitualmente tampoco necesita tratamiento inmediato. iwCLL exige descartar antes otros factores que aumentan la linfocitosis, como infecciones y corticoides, al juzgar si está progresando. Un aumento de 50 % o más en dos meses, o un tiempo de duplicación menor de 6 meses, son señales que el hematólogo tomará en cuenta.

Donde no hay citometría accesible, el frotis bien leído y la derivación oportuna hacen mucho. No demores la referencia esperando un estudio que tu hospital no ofrece.

Tres casos de sala

Mujer de 68 años, EPOC agudizada, día 3 de prednisona. Tiene 19 000 leucocitos, 88 % de neutrófilos, sin cayados en el frotis, afebril y mejorando. Ni el aumento del recuento ni el porcentaje alto cambian nada: el corticoide los explica, y la paciente está bien. Si ampliaras antibióticos por el número, le añadirías riesgo sin beneficio. Sí conviene repetir el hemograma tras retirar el esteroide, porque una leucocitosis que no baja deja de ser esteroidea.

Varón de 72 años, posoperado de colon, día 6. Tenía 11 000 leucocitos al segundo día y hoy 21 000, con 15 % de cayados y granulación tóxica. Está afebril, pero taquicárdico y con distensión abdominal. Aquí el pico posquirúrgico ya pasó. El recuento debió bajar, no subir, y las formas jóvenes hablan de demanda real. La pregunta no es si pedir cultivos: es si hay una dehiscencia o un absceso. La tomografía y el cirujano van antes que la discusión sobre el antibiótico.

Varón de 63 años, chequeo laboral. Asintomático, 14 000 leucocitos, 62 % de linfocitos: 8 700/µL absolutos. Sin adenopatías palpables ni esplenomegalia, con hemoglobina y plaquetas normales. Repites a las 4 a 8 semanas y sale igual, con linfocitos pequeños y sombras de Gumprecht en el frotis. Ahora sí corresponde citometría de flujo. Si confirma una población B clonal por encima de 5 × 10⁹/L sostenida por 3 meses, tiene LLC, pero probablemente en un estadio que se vigila. Explícale eso desde el primer día: en esta enfermedad, muchos pacientes pasan años sin tratamiento, y una palabra mal dicha genera más angustia que el propio diagnóstico.

Lo que el frotis añade en cinco minutos

Si tienes acceso a una lámina y a un microscopio, o a un patólogo clínico que te la lea, estos son los hallazgos que más cambian la conducta:

• Granulación tóxica, vacuolas y cuerpos de Döhle: infección o inflamación activa.
• Blastos, con o sin bastones de Auer: urgencia hematológica.
• Linfocitos grandes, heterogéneos, con citoplasma abundante que abraza a los eritrocitos: linfocitos atípicos reactivos, como en mononucleosis.
• Linfocitos pequeños uniformes con sombras de Gumprecht: proceso linfoproliferativo crónico.
• Espectro mieloide completo con basófilos: descartar LMC.
• Cuerpos de Howell-Jolly: asplenia o hipoesplenismo.
• Eritroblastos y dacriocitos con formas mieloides jóvenes: cuadro leucoeritroblástico, que apunta a infiltración o fibrosis medular.

Cifras y dosis que se usan de verdad

No hay dosis aquí, pero sí umbrales que conviene tener a mano. Valores en adultos, siempre en absoluto:

Hallazgo	Corte práctico	Qué hacer
Leucocitosis	> 11 000/µL	Calcular absolutos y buscar causa
Neutrofilia	> 7 000/µL (~7 700/µL en algunas fuentes)	Historia, fármacos, tabaco, infección
Linfocitosis	> 4 500/µL o > 40 %	Duración y morfología; repetir si está sano
Basofilia	> 100/µL	Con leucocitosis, descartar LMC
Reacción leucemoide	50 000–100 000/µL	Causa grave identificable; frotis
Hiperleucocitosis	> 100 000/µL	Asumir neoplasia hematológica; urgencia
Linfocitos B clonales	≥ 5 × 10⁹/L por 3 meses	Criterio de LLC (iwCLL)

Un algoritmo para la guardia y para el consultorio

1. Calcula absolutos y confirma el dato. ¿Es real, o es artefacto? ¿Tienes un hemograma anterior?
2. Pregunta tres cosas: cómo está el paciente, qué recibe, y desde cuándo.
3. Si está enfermo y hay foco, trata el foco. Los cultivos y el antibiótico los dicta la clínica, no el número.
4. Si está bien, busca lo crónico y benigno: tabaco, obesidad, corticoides, inflamación, asplenia. Repite en semanas.
5. Pide frotis si el recuento supera lo esperable, hay citopenia, el diferencial es raro o el curso no cuadra.
6. Deriva pronto a hematología si hay blastos, células inmaduras no explicadas, síntomas constitucionales, esplenomegalia, adenopatías, alteración de otras líneas, linfocitosis monomorfa persistente, o recuento persistentemente alto sin causa. Si existe leucostasis o blastos con compromiso clínico, la derivación es la misma noche.

Perlas y errores frecuentes

• Corticoides. Antes de decir «se infectó» pregunta por dexametasona en las últimas 24 a 48 horas. En sala se indica para broncoespasmo, antiemesis o edema cerebral, y esta causa aparece a diario.
• Fiebre ausente no es igual a infección ausente. Ancianos e inmunodeprimidos pueden tener leucocitosis modesta y peligrosa, o ni siquiera tenerla.
• El frotis lo pide alguien. Si el reporte dice «alarma» o «revisar lámina», búscala. Es el examen más barato y disponible que tienes en un hospital con pocos recursos, y unos minutos con un colega de patología clínica suelen ahorrar días de incertidumbre al paciente.
• Dos líneas altas. Neutrofilia con plaquetas elevadas o hemoglobina alta sostenidas no es inflamación de rutina. Piensa en neoplasia mieloproliferativa.
• Linfocitosis con tos. Un adulto con tos prolongada, sin fiebre, con linfocitosis: tos ferina todavía existe.
• No tratar el número. Una leucemoide por C. difficile se resuelve tratando C. difficile. La citorreducción no pertenece a ese escenario.

Qué dice la guía

No hay una guía única de «leucocitosis». El marco más usado sigue siendo la revisión de Riley y Rupert (AAFP, 2015), que resume las definiciones, las causas y el papel del frotis, y que una revisión reciente en JAAPA (2026) retoma como enfoque sistemático. Para linfoproliferativos crónicos, la referencia es iwCLL 2018 (Hallek et al.), que define LLC, linfocitosis B monoclonal y criterios para iniciar tratamiento. StatPearls ofrece una actualización accesible sobre neutrofilia, útil para residentes.

Continúa el programa

Este tema viene de la serie roja, índices eritrocitarios y reticulocitos, que publicamos ayer. Mañana cerramos el hemograma con el recuento y la morfología plaquetaria en el analizador automatizado. Todo el calendario está en el Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Riley LK, Rupert J. Evaluation of patients with leukocytosis. Am Fam Physician. 2015;92(11):1004-11. Disponible en: aafp.org
2. Hallek M, Cheson BD, Catovsky D, Caligaris-Cappio F, Dighiero G, Döhner H, et al. iwCLL guidelines for diagnosis, indications for treatment, response assessment, and supportive management of CLL. Blood. 2018;131(25):2745-60. doi:10.1182/blood-2017-09-806398
3. The evaluation of leukocytosis. JAAPA. 2026;39(1):26-32. doi:10.1097/01.JAA.0000000000000298. Disponible en: PubMed
4. Neutrophilia. En: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Disponible en: statpearls.com

Si este repaso te sirvió y quieres seguir construyendo el laboratorio general paso a paso, sigue el Programa de Medicina Interna día a día y suscríbete a Medicina Cardiometabólica para recibir cada entrada en tu correo.