Hemograma: serie roja, índices eritrocitarios y reticulocitos | Medicina Interna · Día 34

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 34 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

La hemoglobina dice si hay anemia. El volumen corpuscular, la amplitud de distribución y los reticulocitos dicen por qué, y casi siempre lo dicen antes de pedir un solo examen caro. El problema es que solemos leer el hemograma de arriba abajo, buscando asteriscos rojos, cuando se lee con una pregunta en la cabeza: ¿la médula no produce, o produce y los glóbulos rojos se pierden?

Lo esencial

• Corte OMS 2024 en adultos de 15 a 65 años: anemia con Hb menor de 12 g/dL en mujeres no gestantes y menor de 13 g/dL en varones.
• La altitud cambia el diagnóstico en Perú: se restan 14 g/L entre 2 000 y 2 499 m, 21 g/L entre 3 000 y 3 499 m y 25 g/L entre 3 500 y 3 999 m.
• VCM menor de 80 fL, microcitosis; 80 a 100 fL, normocitosis; mayor de 100 fL, macrocitosis. Es una orientación, no un diagnóstico.
• Los reticulocitos en porcentaje engañan cuando hay anemia. Corrige por hematocrito y por tiempo de maduración, o usa el recuento absoluto.
• Con anemia, ferritina menor de 45 ng/mL basta para diagnosticar déficit de hierro. Con inflamación, el corte sube a 100 ng/mL.
• Un índice de Mentzer menor de 13 orienta a rasgo talasémico y mayor de 13 a ferropenia, pero la ferritina manda.

Primero la hemoglobina, y con la altitud en la mano

En 2024 la OMS actualizó sus cortes. En adultos no cambió lo que todos memorizamos, pero sí ajustó la gestación por trimestre y los lactantes de 6 a 23 meses, además de la corrección por altitud. Para quien trabaja en Medicina Interna, la tabla útil es esta.

Grupo	Anemia (Hb, g/L)	Leve	Moderada	Grave
Varones de 15 a 65 años	< 130	110-129	80-109	< 80
Mujeres no gestantes de 15 a 65 años	< 120	110-119	80-109	< 80
Gestante, primer trimestre	< 110	100-109	70-99	< 70
Gestante, segundo trimestre	< 105	95-104	70-94	< 70
Gestante, tercer trimestre	< 110	100-109	70-99	< 70

En un país con tantas ciudades por encima de los 2 000 metros, este ajuste no es un detalle administrativo. La OMS lo aplica desde los 500 m, con una resta creciente sobre la hemoglobina medida.

Altitud (m s. n. m.)	Restar a la Hb medida (g/L)	Referencia peruana aproximada
Menos de 500	0	Lima, Trujillo, Iquitos
500-999	4
1 000-1 499	8
1 500-1 999	11
2 000-2 499	14	Arequipa
2 500-2 999	18
3 000-3 499	21	Cusco, Huancayo
3 500-3 999	25	Puno, Juliaca
4 000-4 499	29
4 500-4 999	33

Veamos qué significa en la práctica. Una mujer en Cusco tiene Hb de 12,5 g/dL. A primera vista está bien. Le restas 2,1 g/dL y queda en 10,4 g/dL: anemia moderada. Si esa mujer se hubiera medido en Lima, ese mismo valor habría sido normal. Ese cambio de categoría es la diferencia entre mandarla a casa y buscar sangrado menstrual abundante.

Dos advertencias. Los resultados de laboratorio rara vez traen el ajuste aplicado, así que debes hacerlo tú y anotarlo: «Hb 12,5, ajustada por altitud 10,4». La segunda es que el ajuste se discute. En Perú, la Norma Técnica 213-MINSA/DGIESP-2024 adaptó los cortes de la OMS; aplicar los nuevos criterios en mujeres de la ENDES 2023 redujo la prevalencia en Puno de 31,8 % a 19,3 %, y dejó a Loreto como el departamento con mayor anemia, con 29,2 %. La OMS y la fórmula anterior de los CDC se cruzan alrededor de los 3 194 m: por debajo de esa cota, la OMS ajusta más; por encima, menos. Dicho de otro modo, el criterio no es neutro y un mismo paciente puede cambiar de etiqueta según qué tabla use el servicio. En un paciente concreto, los síntomas, el VCM, la ferritina y el valor previo pesan más que un decimal.

Una comprobación que tarda cinco segundos

Antes de creer un hemograma, multiplica la hemoglobina por tres: debería acercarse al hematocrito. Si la relación se rompe de manera llamativa y sin explicación, sospecha un artefacto. Una muestra lipémica o con hemólisis puede alterar la hemoglobina medida, y las aglutininas frías suelen dar un recuento de hematíes bajo con VCM absurdamente alto. No interpretes fisiopatología sobre un dato mal medido: pide repetir la muestra y que alguien la mire.

Los índices eritrocitarios, uno por uno

VCM: el que organiza el pensamiento

Clasificar la anemia por tamaño sigue siendo el primer paso porque reduce el diferencial con rapidez: menor de 80 fL, microcítica; entre 80 y 100 fL, normocítica; mayor de 100 fL, macrocítica. Son categorías útiles, pero tienen fugas.

• Microcitosis: déficit de hierro, talasemia, anemia de procesos crónicos en una fracción de casos. Las anemias sideroblásticas son menos frecuentes.
• Normocitosis: sangrado agudo, enfermedad renal crónica, inflamación, hemólisis, fases tempranas de déficit carencial y aplasia.
• Macrocitosis: déficit de vitamina B12 o de folato, alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, fármacos (por ejemplo, metotrexato o hidroxiurea), síndromes mielodisplásicos y reticulocitosis, ya que el reticulocito es una célula grande.

La trampa clásica es la anemia dimórfica. Un paciente con ferropenia y déficit de B12 al mismo tiempo, algo frecuente en quien tiene gastritis atrófica o ha pasado por cirugía bariátrica, puede tener un VCM de 88 fL perfectamente normal. El promedio esconde dos poblaciones distintas. Aquí te salva el siguiente índice.

ADE (RDW): cuánto se parecen los hematíes entre sí

La amplitud de distribución eritrocitaria mide la anisocitosis. El rango de referencia habitual, expresado como coeficiente de variación, ronda el 11,6 % a 14,6 %, aunque cada analizador tiene el suyo. Una ADE elevada indica una población mezclada: glóbulos viejos junto a otros de distinto tamaño. Sube en la ferropenia, sobre todo cuando es reciente, en el déficit carencial en evolución y tras una transfusión.

Una regla que resulta útil es cruzar VCM y ADE: microcitosis con ADE alta orienta a ferropenia, y microcitosis con ADE normal a rasgo talasémico. Es una orientación, no una ley. Hay revisiones que recuerdan que la talasemia puede cursar con ADE normal o elevada, de modo que un resultado alto no la excluye.

HCM y CHCM: casi siempre siguen al VCM

La hemoglobina corpuscular media acompaña al VCM. La concentración corpuscular media (CHCM) aporta poco en el día a día; varias fuentes la consideran de escaso valor clínico. Tiene un momento útil: cuando sale alta. Un CHCM elevado te obliga a pensar en esferocitosis o en un artefacto como aglutininas frías o lipemia, y es una señal para mirar el frotis antes de seguir.

Índice de Mentzer: para la microcitosis con muchos hematíes

Se calcula dividiendo el VCM (fL) entre el recuento de hematíes (millones/µL). Si es menor de 13, favorece el rasgo de betatalasemia; si es mayor de 13, la ferropenia. La lógica es intuitiva: la médula talasémica hace muchas células pequeñas, mientras que la ferropénica hace pocas células pequeñas.

Ejemplo: VCM 65 fL con 5,8 millones/µL da 11,2, lo que apunta a rasgo talasémico. VCM 72 fL con 3,6 millones/µL da 20, lo que apunta a ferropenia. El índice sirve para decidir qué pedir, no para firmar un diagnóstico. Una gestante o un paciente con ambas condiciones puede engañarlo, y el rasgo talasémico alfa no se resuelve con este cociente. Confirma con ferritina y, si el hierro es normal y persiste la microcitosis, con electroforesis de hemoglobina.

Reticulocitos: la pregunta que más casos resuelve

El reticulocito es el hematíe recién salido de la médula. Contarlo responde a si la fábrica está respondiendo. En una persona sin anemia, el porcentaje suele estar entre 0,5 % y 1,5 %, o entre 25 000 y 85 000/µL en valor absoluto.

El error típico es celebrar un 5 % de reticulocitos en un paciente con hematocrito de 25 %. Parece alto, pero el porcentaje está inflado porque el denominador se derrumbó, y además los reticulocitos que salen antes de tiempo circulan más días como tales. Hay que hacer dos correcciones.

1. Corregir por hematocrito: reticulocitos (%) × (hematocrito del paciente / 45).
2. Corregir por maduración: dividir por 1,0 si el hematocrito es 36-45 %; 1,5 si es 26-35 %; 2,0 si es 16-25 %; 2,5 si es 15 % o menos.

Con el ejemplo: 5 × (25/45) = 2,8 %. Dividido entre 2,0, el índice de producción reticulocitaria (IPR) es 1,4. La regla clásica es que un IPR menor de 2 indica una respuesta medular insuficiente para el grado de anemia y uno mayor de 2 sugiere respuesta adecuada, como en hemólisis o sangrado. Así, nuestro 5 % espectacular era en realidad una médula que no da abasto: piensa en un déficit carencial, inflamación o enfermedad medular, no en hemólisis pura.

Si tu laboratorio da el valor absoluto, mejor: con anemia, menos de 75 000/µL se interpreta como respuesta inadecuada y más de 85 000/µL como producción compensadora. Es más simple, ya que el recuento absoluto no necesita corregir por hematocrito. Muchos analizadores modernos lo informan si lo pides.

El esquema que cabe en la cabeza

• Reticulocitos bajos con VCM bajo: ferropenia, inflamación, talasemia. Pide ferritina y saturación de transferrina.
• Reticulocitos bajos con VCM normal: enfermedad renal crónica, inflamación, hipotiroidismo, aplasia, infiltración. Mira creatinina, PCR y las otras dos series.
• Reticulocitos bajos con VCM alto: B12, folato, alcohol, hepatopatía, hipotiroidismo, síndrome mielodisplásico. Pide frotis y vitaminas.
• Reticulocitos altos: hemólisis, sangrado reciente o respuesta al tratamiento. Pide LDH, bilirrubina indirecta, haptoglobina, prueba de Coombs directa y frotis.

Si el paciente tiene leucopenia, trombocitopenia o células extrañas en el frotis, deja de pensar en una anemia aislada. Tres series alteradas plantean un problema de médula, de bazo o de consumo, y merece hematología más pronto que tarde. Mañana veremos la serie blanca, que completa ese examen.

Hierro: dónde termina el hemograma y empieza la ferritina

La causa más frecuente de anemia sigue siendo el déficit de hierro, y el corte importa más de lo que parece. Según la revisión de Am Fam Physician de 2025, con la guía de la AGA como respaldo, en un adulto con anemia y sin inflamación una ferritina menor de 45 ng/mL basta para el diagnóstico. Un valor entre 46 y 99 ng/mL con saturación de transferrina menor de 20 % también lo es. Con inflamación, el corte se mueve a menos de 100 ng/mL. El rango de «normalidad» impreso en muchos informes, que a veces empieza alrededor de 15, hace que dejemos sin diagnosticar a pacientes con ferritina de 30.

Encontrar el déficit es solo la mitad del trabajo. La pérdida sanguínea recurrente explica el 94 % de los casos en esa revisión, así que el diagnóstico trae consigo la pregunta sobre la causa. Un varón o una mujer posmenopáusica sin síntomas merece endoscopia alta y baja, porque hasta 9 % tienen una neoplasia. Conviene descartar H. pylori y enfermedad celíaca. En una mujer premenopáusica, primero hay que preguntar en detalle por el sangrado menstrual.

Sobre el tratamiento, la misma revisión favorece el hierro oral como primera línea y señala que la toma en días alternos mejora la absorción, con un grado de recomendación C. Cerca de la mitad de los pacientes reduce la adherencia por efectos adversos. Reevalúa la respuesta a las 2 a 4 semanas. Si no hay respuesta o no se tolera, valora hierro intravenoso, cuya disponibilidad varía entre establecimientos. El sulfato ferroso de 325 mg aporta 65 mg de hierro elemental, un dato que todavía confunde en las recetas.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Uso
Hb, mujer no gestante / varón	< 12 / < 13 g/dL	Define anemia (OMS 2024), tras ajustar por altitud
VCM	< 80 / 80-100 / > 100 fL	Micro, normo, macrocitosis
ADE-CV	11,6-14,6 % (según analizador)	Alta: población mezclada
Mentzer	< 13 frente a > 13	Rasgo talasémico beta frente a ferropenia
Reticulocitos	0,5-1,5 %; 25 000-85 000/µL	Con anemia, corregir
IPR	< 2 frente a > 2	Producción inadecuada frente a adecuada
Ferritina	< 45 ng/mL; < 100 con inflamación	Déficit de hierro con anemia
Saturación de transferrina	< 20 %	Apoya el déficit en ferritina de 46-99 ng/mL
Hemoglobina reticulocitaria	< 28 pg	Si el laboratorio la ofrece, apoya el déficit
Sulfato ferroso	325 mg = 65 mg de hierro elemental	Control a las 2-4 semanas

Tres hemogramas de guardia

• Varón de 58 años, Hb 9,2 g/dL, VCM 71 fL, ADE elevada, Mentzer 19, ferritina 12 ng/mL. El diagnóstico de laboratorio está hecho. El clínico todavía no: un varón con ferropenia y sin causa evidente necesita estudio digestivo. No lo despidas con una receta de hierro y un control en tres meses.
• Mujer de 34 años en Juliaca, Hb 13,0 g/dL, VCM 84 fL. Con la altitud, esta cifra baja a 10,5 g/dL. Si tiene fatiga y menstruación abundante, antes de decir que está normal pide ferritina.
• Mujer de 67 años, Hb 8,5 g/dL, VCM 108 fL, reticulocitos de 2 %. Parece una anemia megaloblástica con respuesta aceptable, pero al corregir el IPR es bajo. Si además hay leucopenia, pide frotis, B12 y folato, y si no se explica por carencia, piensa en una causa medular.

Perlas y errores frecuentes

• Olvidar la altitud de residencia, o aplicarla dos veces porque el laboratorio ya informó el valor ajustado. Pregunta qué informó tu servicio.
• Mirar solo el dato de hoy. Un descenso de 14 a 12,5 g/dL en una mujer no alcanza el corte, y puede ser el mejor signo de sangrado oculto.
• Dar hierro a toda microcitosis. Si el rasgo talasémico es la causa, le añades efectos adversos al paciente y a ti una falsa sensación de control.
• Pedir el perfil de hierro después de una transfusión o con inflamación activa, sin tener en cuenta cuánto se altera la interpretación.
• Prescindir del frotis. Una lámina vista por alguien con experiencia descubre esquistocitos, esferocitos, parásitos y blastos, y en muchos hospitales de la región se puede hacer aunque falte la tecnología de punta.
• Recetar hierro sin indicar hierro elemental ni plan de control. Es el camino más seguro para volver a ver al paciente igual dentro de seis meses.

Qué dice la guía

Para los cortes de hemoglobina, la referencia vigente es la guía de la OMS de 2024, que en Perú fue adaptada por la Norma Técnica 213-MINSA/DGIESP-2024, citada como aprobada por la Resolución Ministerial 251-2024/MINSA. No pudimos abrir el texto de esa norma, así que las tablas de este artículo siguen a la OMS. Verifica en tu establecimiento si aplican alguna variante local. Para el hierro, la revisión de Am Fam Physician de 2025 recoge el corte de 45 ng/mL propuesto por la AGA y sus recomendaciones sobre el estudio de la causa. El índice de Mentzer procede de una carta publicada en The Lancet en 1973 y conserva su valor como herramienta de cribado.

Continúa el programa

Ayer cerramos el bloque de historia clínica y comunicación hablando de confidencialidad y secreto profesional en el hospital. Hoy abrimos Laboratorio general. Mañana, en el Programa de Medicina Interna, seguimos en el mismo hemograma con la serie blanca: neutrofilia, linfocitosis y desviación izquierda.

Referencias

1. World Health Organization. Guideline on haemoglobin cutoffs to define anaemia in individuals and populations. Ginebra: WHO; 2024.
2. Khurana R, Kanvinde P, Mudaliar S. Revised WHO guidelines on hemoglobin cutoffs to define anemia in individuals and populations. Indian Pediatr. 2024;61:671-4. Disponible en: https://indianpediatrics.net/july2024/671.pdf
3. Gonzales GF, Suarez Moreno VJ. Hemoglobin levels for determining anemia: new World Health Organization guidelines and adaptation of the national standard. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2024;41(2):102-4. doi:10.17843/rpmesp.2024.412.13894
4. Hernández-Vásquez A, Guerra Valencia J, Vargas-Fernández R. How much has the prevalence of anemia in Peruvian women changed with the WHO 2024 criteria? Analysis of ENDES 2023. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2024;41(3). doi:10.17843/rpmesp.2024.413.13993
5. Latimer K, Baci G, Layne M. Iron deficiency anemia: evaluation and management. Am Fam Physician. 2025;112(5):538-45. Disponible en: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2025/1100/iron-deficiency-anemia.html
6. Mentzer WC. Differentiation of iron deficiency from thalassaemia trait. Lancet. 1973;1(7808):882. doi:10.1016/S0140-6736(73)91446-3

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