Choque de la punta: localización y características normales | Cardiología · Día 34

Programa de Cardiología · R1 · Día 34 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Dos dedos sobre el precordio y un paciente girado a la izquierda: con eso se obtiene una estimación del tamaño del ventrículo izquierdo sin ecocardiograma. El choque de la punta es fácil de buscar y difícil de hacer bien, porque la mayoría lo busca con el paciente acostado, no lo encuentra en dos de cada tres casos y pasa a otra cosa. Vale la pena hacerlo con método.

Lo esencial

• Normal: quinto espacio intercostal izquierdo, aproximadamente a 1 cm por dentro de la línea medioclavicular y a 7-9 cm de la línea medioesternal.
• Se percibe como un golpe breve y pequeño: ocupa un solo espacio intercostal, con diámetro no mayor de 2 a 3 cm, y no se mantiene durante la sístole.
• Decidúbito supino para la localización y decúbito lateral izquierdo para el tamaño: es lo que hicieron los estudios.
• Diámetro mayor de 3 cm en decúbito lateral izquierdo: sensibilidad 92 % y especificidad 91 % para aumento de volumen del ventrículo izquierdo en el estudio de Eilen.
• Un impulso sostenido o doble en supino orienta a hipertrofia con especificidad cercana a 90 %, pero sensibilidad de solo 56 %.
• No palparlo no significa nada en muchos pacientes: en supino puede faltar hasta en 69 %.

Qué estamos tocando

Al comienzo de la sístole, el ventrículo izquierdo se contrae y gira, y su punta rota hacia adelante hasta rozar la pared del tórax. Lo que el dedo percibe es ese golpe, cuya aparición coincide con el inicio de la sístole. El sitio en que se siente con máxima intensidad suele llamarse punto de impulso máximo, aunque no son términos idénticos: en la dilatación grave del ventrículo derecho, el impulso paraesternal puede ser el mayor del precordio, y eso no es el choque de la punta.

La importancia clínica está en que el movimiento depende de cuánto mide el ventrículo, cuánta fuerza desarrolla, cuánto dura su eyección y a qué distancia está de la pared. Las tres primeras son lo que queremos saber. La cuarta es lo que nos engaña. Ehara y su grupo la estudiaron con tomografía multicorte, justamente para ver cómo la distancia entre el corazón y la pared torácica condiciona lo que se palpa.

Técnica: en dos tiempos

Primer tiempo: paciente en supino

1. Pon al paciente acostado, con el tórax descubierto y el examinador a su derecha. Observa desde un costado, con luz tangencial; en personas delgadas el impulso se ve antes de tocarlo.
2. Apoya la mano abierta sobre el precordio para hacerte una idea general. Luego localiza con el pulpejo de los dedos, más sensible que la punta.
3. Cuenta los espacios intercostales desde el ángulo de Louis. Decir «quinto espacio» sin haberlo contado es un hábito fácil de adquirir.
4. Mide con una regla la distancia a la línea medioesternal, y anótala. La línea medioclavicular varía según el examinador; el esternón, no.
5. Si no lo encuentras, pídele que suelte el aire y lo retenga un momento. En espiración, la punta se acerca a la pared.

Segundo tiempo: decúbito lateral izquierdo

Pídele que se gire sobre el lado izquierdo y palpa de nuevo. Aquí el corazón cae hacia la pared y el impulso se palpa mejor, sobre todo su tamaño. También te sirve para saber si no lo sentías porque el impulso estaba detrás de una costilla. Pero la posición lateral lo desplaza, de modo que el sitio que encuentres en decúbito no se compara con los valores de localización en supino. Una regla sirve para las dos cosas: el decúbito lateral responde a ¿cuánto mide?; el supino, a ¿dónde está?

Las cinco cosas que hay que describir

«Choque de la punta conservado» no dice nada. La descripción útil tiene cinco elementos, y los dos primeros son los mejor estudiados.

1. Localización: espacio intercostal y distancia a la línea medioesternal, en centímetros y en supino.
2. Tamaño: diámetro en decúbito lateral izquierdo. Lo normal cabe en un espacio intercostal, sin pasar de 2 a 3 cm, menos que el diáfragma del estetoscopio.
3. Duración: ocupa solo la primera parte de la sístole. Si te mantiene el dedo levantado hasta S2, es sostenido.
4. Amplitud: suave o vigorosa, siempre en relación con la complexión del paciente.
5. Morfología: un golpe único, un golpe seco o varias ondas.

Para comprobar la duración, ausculta con el estetoscopio mientras palpas: el dedo tiene que bajar antes de que oigas el segundo ruido. Con práctica repetida, lo que antes te parecía una apreciación vaga se convierte en un dato bastante firme.

Qué tan bien funciona

Los datos son antiguos, los estudios pequeños y las poblaciones muy distintas, y además no todos midieron lo mismo. Conviene leerlos como orden de magnitud. Las razones de verosimilitud de esta tabla las calculamos a partir de la sensibilidad y la especificidad publicadas.

Hallazgo y estudio	Referencia	S / E	LR+ / LR− calculadas
Diámetro > 3 cm en decúbito lateral (Eilen 1983)	Aumento de volumen del VI	92 % / 91 %	10,2 / 0,09
Diámetro > 3 cm en decúbito lateral (Heckerling 1993; n=103, tomografía)	Aumento de volumen telediastólico o masa del VI	100 % / 40 %	1,7 / 0
Impulso sostenido o doble en supino (Ehara 2011; n=151, tomografía)	Hipertrofia del VI	56 % / 91 %	6,2 / 0,48
Impulso sostenido o doble, solo si se palpa (Ehara 2011; n=47)	Hipertrofia del VI	90 % / 58 %	2,1 / 0,17
Impulso palpable en ancianos (Mulkerrin 1991; n=100, edad mediana 78)	Cardiomegalia en radiografía	69 % / 74 %	2,7 / 0,42
Impulso apical anormal (estudios revisados por Badgett)	FE < 40 %	31-36 % / 89-95 %	Aprox. 3 a 7

La discrepancia entre Eilen y Heckerling es la mejor lección de la tabla. Con el mismo signo, uno da una especificidad de 91 % y el otro de 40 %. No hay un secreto: difieren en población, en patrón de referencia y en quién palpaba. Lo que se repite es que un impulso pequeño y bien delimitado hace poco probable un ventrículo grande, y que uno amplio empuja en la dirección contraria, aunque con mucha variabilidad. Por eso lo tomo como un dato que orienta a pedir un ecocardiograma, y no como un sustituto.

También importa cuándo se palpa. Se palpó en 53 % en el estudio de Heckerling de 1993, 31 % en el supino de Ehara y 35 % en el grupo de ancianos de Mulkerrin. Dicho de otro modo: el signo aporta información cuando está, y cuando no está casi no dice nada. En el caso de los ancianos, la conclusión del propio artículo fue que no es un signo fiable en ese grupo, por la dificultad para palparlo.

Sobre la insuficiencia cardiaca, Davie estudió 259 pacientes, 41 de ellos con disfunción sistólica, y observó que el apex desplazado y el infarto previo fueron los mejores predictores aislados. Es un dato práctico para primer nivel: si un disnéico tiene el choque en la línea axilar anterior, la pregunta ya no es si le pides ecocardiograma, sino cuándo.

Tipos de impulso y qué sugieren

Patrón	Cómo se siente	Qué pensar
Normal	Golpe breve, pequeño, en un espacio intercostal	Corazón sin sobrecarga significativa
Con golpe seco («tapping»)	Golpe corto y brusco; es el primer ruido palpable	Estenosis mitral
Sostenido («heaving»)	Fuerte y mantenido durante la sístole	Sobrecarga de presión: estenosis aórtica grave, hipertensión con hipertrofia
Hiperdinámico	Amplio, vigoroso, de corta duración, a menudo difuso	Sobrecarga de volumen: insuficiencia aórtica o mitral; estados de alto gasto
Doble o triple	Dos o tres golpes en cada latido	Miocardiopatía hipertrófica; una de las ondas puede ser un cuarto ruido palpable
Disquinético	Impulso amplio en un sitio anómalo	Aneurisma tras un infarto

Si el golpe está desplazado, ten en cuenta que el corazón no es lo único que puede moverlo. Una alteración pleuropulmonar puede empujar o traccionar el mediastino: un neumotórax derecho lo lleva a la izquierda, uno izquierdo a la derecha, y las adherencias pleurales tiran hacia su lado. El embarazo, la deformidad torácica y la ascitis abundante también cambian la posición. Antes de escribir «cardiomegalia», revisa la tráquea.

Cuando no se palpa

Las causas se recuerdan con una regla mnemotécnica de bolsillo, DR POPE: dextrocardia, costilla (rib), derrame pericárdico, obesidad, derrame pleural y enfisema. Cuando no lo encuentres en supino, sigue el mismo orden: gira al paciente a la izquierda, pídele que espire, y palpa también a la derecha del esternón si algo no cuadra. Una dextrocardia que nadie ha detectado aparece así en sala, de vez en cuando, y explica un electrocardiograma rarísimo.

La ausencia del impulso tiene una segunda utilidad: un paciente con presiones de llenado altas, ruidos apagados y yugulares ingurgitadas que no tiene choque palpable obliga a pensar en derrame pericárdico, tema que se conecta con los signos que vimos estos días en este bloque. Aquí la palpación no diagnostica, pero el ecocardiograma de urgencia sí.

Tres escenas de sala

• Varón de 65 años, hipertenso desde hace 20 años, disnea de esfuerzo. En supino no sientes nada. En decúbito lateral, un impulso de 2 cm, sostenido hasta el segundo ruido. El tamaño es normal y la duración no lo es: sospecha hipertrofia con sobrecarga de presión y busca soplo aórtico, cuarto ruido y patrón de sobrecarga en el electrocardiograma.
• Mujer de 50 años con soplo holosistólico apical y palpitaciones. Impulso difuso de 4 cm, desplazado hacia afuera, breve y vigoroso. Volumen, no presión: la insuficiencia mitral con ventrículo dilatado explica mejor el hallazgo, y el ecocardiograma decide el momento quirúrgico.
• Varón de 80 años con EPOC. No se palpa en ninguna posición. Con enfisema, esto no te dice nada sobre el corazón, y un examen así no descarta nada. Mejor busca el impulso en el epigastrio, donde a veces se palpa el ventrículo derecho, y confía en los péptidos natriuréticos y en la imagen.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor
Localización normal	Quinto espacio intercostal izquierdo; 1-2 cm por dentro de la línea medioclavicular; 7-9 cm de la medioesternal
Tamaño normal	Un solo espacio intercostal; 2-3 cm como máximo
Tamaño sugerente de ventrículo grande	> 3 cm en decúbito lateral izquierdo
Desplazamiento	Más de 10 cm de la línea medioesternal: sensible, poco específico (Eilen)
Duración	Debe bajar antes de S2
Palpabilidad	31 % a 53 % según estudio y posición
Menores de 7 años	Cuarto espacio, por fuera de la línea medioclavicular, puede ser normal

Perlas y errores frecuentes

• Medir el diámetro en supino. Los estudios lo midieron en decúbito lateral; usar sus umbrales en otra posición falsea el resultado.
• Usar la línea medioclavicular a ojo. Mide desde el esternón: un buen dato se puede repetir mañana.
• Confundir un golpe fuerte con uno sostenido. Un paciente delgado, ansioso o con fiebre tiene un impulso vigoroso que dura poco. Lo que importa es que dure.
• Dar por descartada la cardiomegalia porque no se palpa. Ya lo dijimos: no sentirlo casi no cambia la probabilidad.
• Olvidar la mama. En mujeres, levanta la mama con suavidad o usa la mano de la paciente; hazlo con respeto y con acompañante si el contexto lo pide.
• Escribir «PMI normal». Escribe «5.º EII, 9 cm de LME, 2 cm en decúbito lateral, breve». Así, el residente del siguiente turno sabrá si algo cambió.

Qué dice la guía

Ninguna guía de cardiología se ocupa de enseñar a palpar el precordio, y no tendría por qué. La base de este tema es la semiología basada en la evidencia: el capítulo «Palpation of the Heart» del libro de Steven McGee, y estudios como los de Eilen, Heckerling y Ehara. Lo que sí está en las guías actuales de insuficiencia cardiaca, incluida la de la Sociedad Europea de Cardiología de 2026, es que el diagnóstico se apoya en síntomas, signos, péptidos natriuréticos e imagen. El impulso apical entra en ese primer escalón: es uno de los datos que hacen que pidas un ecocardiograma, no el resultado que lo reemplaza.

Continúa el programa

Ayer analizamos el reflujo hepatoyugular como maniobra de congestión venosa. Mañana, en el Programa de Cardiología, seguimos con las manos sobre el precordio: palpación de frémitos precordiales y su correlación con los soplos intensos.

Referencias

1. Eilen SD, Crawford MH, O’Rourke RA. Accuracy of precordial palpation for detecting increased left ventricular volume. Ann Intern Med. 1983;99(5):628-30. doi:10.7326/0003-4819-99-5-628
2. Heckerling PS, et al. Accuracy and reproducibility of precordial percussion and palpation for detecting increased left ventricular end-diastolic volume and mass. JAMA. 1993;270(16):1943-8. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8411551/
3. Ehara S, Shirai N, Matsumoto K, Okuyama T, Matsumura Y, Yoshikawa J, et al. The clinical value of apex beat and electrocardiography for the detection of left ventricular hypertrophy from the standpoint of the distance factors from the heart to the chest wall: a multislice CT study. Hypertens Res. 2011;34(9):1004-10. doi:10.1038/hr.2011.69
4. Mulkerrin EC, et al. The apex cardiac beat: not a reliable clinical sign in elderly patients. 1991. Resumen disponible en: ResearchGate
5. Badgett RG, Lucey CR, Mulrow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA. 1997;277(21):1712-9.
6. McGee S. Palpation of the heart. En: McGee’s Evidence-Based Physical Diagnosis. Elsevier; 2026. p. 389-99. doi:10.1016/B978-0-443-25013-2.00038-X

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