Reflujo hepatoyugular y congestión venosa | Cardiología · Día 33

Programa de Cardiología · R1 · Día 33 de 1 095 · Bloque: Semiología: pulsos y presión venosa

Una mano sobre el abdomen y diez segundos de mirar el cuello. Esa maniobra convierte una yugular dudosa en un dato bastante firme sobre la capacidad del corazón derecho para recibir más volumen. Es una de las pocas pruebas de cabecera con especificidad alta para presiones de llenado elevadas, y no cuesta nada. Lo que suele fallar es cómo la hacemos.

Lo esencial

• Se comprime la zona mesoabdominal durante 10 segundos con respiración normal, sin Valsalva.
• Lo positivo es la elevación sostenida durante la compresión, con caída al soltar. Un ascenso breve de 1 a 3 cm que cede enseguida es normal.
• El equivalente hemodinámico descrito por Ewy es un cambio de 3 mmHg o más en la presión auricular derecha, unos 4 cm de sangre.
• Sirve más para confirmar que para descartar: en disnea aguda en urgencias, sensibilidad 24 % y especificidad 96 % (LR+ 6,4, con intervalo amplio).
• Positivo con yugular baja en reposo significa congestión oculta o reserva derecha reducida, no un examen normal.
• Se integra con ortopnea, tercer ruido, edema, peso y, si hay ecografía, vena cava y flujo portal.

Un nombre que ya no describe bien lo que medimos

Pasteur publicó la observación en 1885, vinculada a la insuficiencia tricuspídea. Rondot acuñó el término en 1898 y anotó algo que hoy nos parece obvio: también aparecía con tricuspídea normal. En 1925 ya se sabía que podía provocarse comprimiendo cualquier zona del abdomen, sin necesidad de presionar el hígado. De ahí que muchos prefieran «prueba abdominoyugular». La palabra «reflujo» es una herencia histórica: no hay sangre que regrese del hígado al cuello, sino una columna venosa que sube porque la aurícula derecha ya no absorbe el aumento del retorno.

Qué ocurre cuando presionas

La compresión abdominal desplaza sangre del lecho esplácnico hacia el corazón, y probablemente suma venoconstricción refleja. En una persona sana, el ventrículo derecho acomoda esa carga en pocos latidos y la yugular apenas se mueve o sube un instante. Si el ventrículo derecho falla, la cámara está restringida o las presiones izquierdas están altas, el volumen adicional no se acomoda y la presión venosa se mantiene elevada mientras dure la compresión. Al soltar, cae.

Esa es la clave de interpretación: la prueba mide una reserva, no un valor estático. La yugular en reposo te dice dónde está la presión. El reflujo te dice qué pasa si le pides al corazón derecho que trabaje un poco más. Por eso puede ser positivo con una presión venosa basal aparentemente normal, igual que la yugular inducible del estudio de Butman.

Cómo hacerlo bien

1. Coloca al paciente semisentado, en el ángulo en que puedas ver el borde superior de la columna venosa. Suele ser entre 30° y 45°, pero se ajusta al paciente: en congestión marcada puede necesitar más, o la columna se saldrá del cuello.
2. Gira levemente la cabeza hacia la izquierda y usa la yugular interna derecha. Ilumina de forma tangencial.
3. Avisa: «voy a presionar su barriga diez segundos; respire normal, no aguante el aire, no puje».
4. Pregunta si tiene dolor abdominal. Si hay dolor, elige otro punto o no hagas la maniobra.
5. Con la mano abierta, aplica presión firme y mantenida sobre la zona media del abdomen durante 10 segundos. Revisiones como StatPearls citan un rango de 20 a 35 mmHg; en sala, quien quiera calibrarse puede usar el manómetro de un tensiómetro alguna vez.
6. Observa el cuello todo el tiempo, no la mano. Compara el nivel antes, durante y al soltar.

Criterio de positividad: conviene conocer las variantes

No hay un solo umbral. Ewy definió positivo un aumento de la presión auricular derecha de 3 mmHg o más que cae al soltar; eso equivale a unos 4 cm de sangre. Wiese lo describe como elevación de al menos 3 cm mantenida más de 15 segundos. StatPearls habla de más de 3 cm sostenidos y considera normal un ascenso de 1 a 3 cm. Sochowski, en 65 pacientes sin insuficiencia cardíaca, encontró la respuesta estable a los 15 segundos en 62 y usó un corte menor. Lo práctico para la guardia: una elevación clara, de 3 a 4 cm o más, sostenida durante la compresión y que cae al soltar es positiva. Un pico que dura uno o dos latidos no lo es.

Rendimiento diagnóstico

Los números disponibles provienen de estudios antiguos, pequeños y con poblaciones distintas. Úsalos como orden de magnitud.

Escenario	Datos	Lectura práctica
Disnea en urgencias, diagnóstico de IC (Marantz, en Wang, JAMA 2005; n=51)	S 24 %, E 96 %; LR+ 6,4 (IC 95 % 0,81-51); LR− 0,79	Si es positivo, ayuda; si es negativo, casi no mueve la probabilidad
PCP elevada en catéter (Ewy 1988)	PCP media 10,5 ± 1 con prueba negativa frente a 19 ± 3 mmHg con positiva (p<0,001)	Positivo sugiere PCP ≥ 15 mmHg si no hay falla derecha aislada
PCP > 15 mmHg (Wiese, Am J Med 2000)	LR+ 6,7; LR− 0,08	Rendimiento mejor en población seleccionada
Presión de aurícula izquierda ≥ 15 mmHg (capítulo de examen físico basado en evidencia)	LR+ 8,0; LR− 0,3	Mismo sentido
PAD > 9 mmHg, sin IC (Sochowski 1990; n=65)	S 100 %, E 85 %	Con corte bajo, buena correlación
IC crónica grave, yugular en reposo o inducible para PCP ≥ 18 mmHg (Butman 1993; n=52)	S 81 %, E 80 %	La yugular inducible suma datos a la de reposo

La diferencia entre el LR− de 0,79 y el de 0,08 no es un misterio. En el paciente con disnea aguda, con muchas causas posibles, la maniobra se hace con prisa y el diagnóstico de referencia es amplio. Con un catéter en sala y examinadores entrenados, rinde más. Mi recomendación para el residente: una prueba negativa no descarta insuficiencia cardíaca. Una positiva, bien hecha, empuja hacia congestión con bastante fuerza.

También tiene valor pronóstico la yugular

El análisis de Drazner sobre 2 569 pacientes del estudio SOLVD no estudió el reflujo, pero demuestra por qué vale la pena mirar el cuello. La yugular elevada se asoció con más hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR 1,32; IC 95 % 1,08-1,62), más muerte u hospitalización (RR 1,30; 1,11-1,53) y más muerte por falla de bomba (RR 1,37; 1,07-1,75). El tercer ruido mostró un comportamiento similar. Una inspección de 30 segundos aporta información independiente de lo que dice la historia.

Cuando sale positivo: qué pensar

• Insuficiencia cardíaca izquierda: la prueba se vuelve positiva cuando la PCP supera 15 mmHg, salvo que coexista otra causa derecha.
• Infarto de ventrículo derecho: pulmones limpios, hipotensión y yugular alta o reflujo positivo. Precarga cuidadosa y derivaciones derechas.
• Pericarditis constrictiva y miocardiopatía restrictiva: es el compañero natural del signo de Kussmaul que vimos ayer.
• Insuficiencia tricuspídea: el contexto original del signo. Busca onda v prominente, soplo que aumenta con la inspiración y hígado pulsátil.
• Hipertensión pulmonar y corazón pulmonar: cuando el ventrículo derecho trabaja en el límite, el volumen extra no entra.

Un detalle útil de Wiese: en el taponamiento la prueba no aparece positiva. La presión venosa ya está alta y fija, pero la fisiología es distinta a la constricción. No lo tomes como criterio único; si sospechas taponamiento, necesitas ecocardiograma, no una maniobra abdominal. También ayuda recordar el signo de Kussmaul y el pulso paradójico en la misma exploración.

Falsos positivos y cómo evitarlos

El gran enemigo es la maniobra de Valsalva. Cuando el paciente siente la mano, se tensa y aguanta la respiración: sube la presión intratorácica y la yugular se distiende sin que eso signifique nada. Por eso se le pide que respire normal y se comprueba mirando su tórax. Otras fuentes de error son la molestia abdominal, una técnica deficiente y la presión intraabdominal alta de base. En el paciente muy ansioso, repite la maniobra después de explicarla otra vez.

La otra trampa es confundir pulsaciones. La vena yugular interna tiene dos ondas por latido en ritmo sinusal, se colapsa al comprimir suavemente la base del cuello y cambia con la posición; la carótida no hace nada de eso. Si no estás seguro de qué estás mirando, no sirve de nada presionar el abdomen. La técnica de lectura de la yugular se revisó en temas previos de este bloque.

Del cuello a la ecografía: lo que ya cambió

En 2024 Fischer y colaboradores estudiaron el reflujo hepatoyugular guiado por ecografía en 99 pacientes que iban a cateterismo derecho. Sin elevación (0 cm), el LR− fue 0,4 para PCP ≥ 15 mmHg. Con 1,5 cm o más, el LR+ fue 4,3. Es una forma sencilla de medir la vena que no ves bien, sobre todo en cuellos cortos, obesidad o ventilación mecánica, donde la inspección falla.

El otro avance es el VExUS, que cuantifica la congestión sistémica con vena cava, Doppler hepático, portal y renal. En la cohorte original de Beaubien-Souligny, con 145 pacientes tras cirugía cardíaca, el grado de congestión severa tuvo un HR ajustado de 2,82 (1,21-6,55) para lesión renal aguda, con especificidad de 96 % y sensibilidad de 27 %. La vena cava dilatada sola alcanzaba solo 41 % de especificidad. Longino, en 51 pacientes analizados, obtuvo un AUC de 0,99 para presión auricular derecha ≥ 12 mmHg con VExUS, frente a 0,79 con la vena cava. En Latinoamérica, donde el ecógrafo portátil se ha vuelto más accesible que el catéter derecho, esto vale la pena entrenarlo.

Dicho esto, el examen físico sigue siendo lo que tienes en un puesto de salud sin ecografía, a las tres de la mañana, y en el que un resultado cambia si llamas o no a la UCI.

Tres escenas de guardia

• Mujer de 74 años con EPOC y disnea progresiva. La yugular no se ve bien a 45° y los crepitantes son dudosos. Una compresión de 10 segundos eleva la columna 4 cm y se mantiene. El reflujo no diagnostica por sí solo, pero empuja a pedir péptido natriurético y ecocardiograma antes de atribuirlo todo al pulmón. Si tienes ecografía, mira vena cava y pulmón en el mismo momento.
• Varón de 60 años con infarto inferior e hipotensión. Pulmones limpios y cuello lleno. Aquí el reflujo es casi innecesario; lo prioritario es registrar derivaciones derechas, evitar nitratos y buscar reperfusión. La utilidad del signo está en reconocer que el problema es el ventrículo derecho y no un déficit simple de volumen ni un edema pulmonar.
• Paciente con cirrosis, ascitis y edema. Tiene congestión periférica aparente, pero con yugular baja y prueba negativa la causa cardíaca baja de probabilidad, sin descartarse: con ascitis a tensión la maniobra se interpreta peor y la presión intraabdominal alta confunde. Si persiste la duda, recurre al ecocardiograma antes de catalogar el edema como puramente hepático.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor
Duración de la compresión	10 segundos; respuesta estable a 15 s en el estudio de Sochowski
Presión aplicada	Firme; 20-35 mmHg según revisiones
Respuesta normal	Ascenso breve de 1-3 cm que no se sostiene
Positivo	≥ 3 cm sostenidos; o ≥ 3 mmHg de presión auricular derecha (Ewy)
Sugerencia de PCP alta	≥ 15 mmHg si no hay falla derecha aislada
Reflujo ecográfico	0 cm, LR− 0,4; ≥ 1,5 cm, LR+ 4,3

Perlas y errores frecuentes

• Mirar la mano en lugar del cuello. El dato está arriba.
• Soltar a los tres segundos. Lo que discrimina es el mantenimiento, no el pico inicial.
• Olvidar anotar la cifra. «RHY positivo» dice poco; «PVY 9 cm sobre ángulo esternal, sube 4 cm y se mantiene 10 segundos» se puede seguir al día siguiente.
• Usarlo para «descartar» falla cardíaca en el paciente disneico. Con LR− cercano a 0,8 en urgencias, no te lo permite.
• Dar el alta sin repetirlo. Es una manera barata de ver si la diuresis llegó al objetivo: si desapareció la yugular elevada, pero el reflujo sigue positivo, la congestión puede no estar resuelta.
• Olvidar que las piernas edematosas no prueban congestión central. Hay edema por insuficiencia venosa, hipoalbuminemia y amlodipino; la yugular y el reflujo ayudan a separar.

Qué dice la guía

La referencia actual es la guía 2026 de la Sociedad Europea de Cardiología para insuficiencia cardíaca (Køber, Adamo y colaboradores). No pudimos revisar el texto completo de sus tablas, así que no afirmamos qué lugar le da a esta maniobra en particular. En la práctica, el diagnóstico de insuficiencia cardíaca sigue pasando por síntomas, signos, péptidos natriuréticos y ecocardiograma, y un signo aislado no decide. El lugar del reflujo está en la cabecera: suma probabilidad, guía la necesidad de descongestionar y orienta cuándo pedir imagen.

Continúa el programa

Ayer analizamos el signo de Kussmaul y la pericarditis constrictiva. Mañana, en el Programa de Cardiología, salimos del cuello hacia el precordio con la palpación del choque de la punta: localización y características normales.

Referencias

1. Ewy GA. The abdominojugular test: technique and hemodynamic correlates. Ann Intern Med. 1988;109(6):456-60. doi:10.7326/0003-4819-109-6-456
2. Wiese J. The abdominojugular reflux sign. Am J Med. 2000;109(1):59-61. doi:10.1016/s0002-9343(00)00443-5
3. Wang CS, FitzGerald JM, Schulzer M, Mak E, Ayas NT. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure? JAMA. 2005;294(15):1944-56.
4. Drazner MH, Rame JE, Stevenson LW, Dries DL. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med. 2001;345(8):574-81. doi:10.1056/NEJMoa010641
5. Beaubien-Souligny W, Rola P, Haycock K, Bouchard J, Lamarche Y, Spiegel R, et al. Quantifying systemic congestion with point-of-care ultrasound: development of the venous excess ultrasound grading system. Ultrasound J. 2020;12:16. doi:10.1186/s13089-020-00163-w
6. Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(38):5346-457. doi:10.1093/eurheartj/ehag100. Disponible en: https://academic.oup.com/eurheartj/article/47/38/5346/8766302

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