Electrolitos y hormonas: cómo leerlos juntos | Endocrinología · Día 33

Programa de Endocrinología · R1 · Día 33 de 1 095 · Bloque: Laboratorio endocrino, inmunoensayos e interferencias

Un sodio de 124 mmol/L no es un diagnóstico, y un cortisol aislado tampoco. En endocrinología casi todo electrolito es la huella de una hormona, y casi toda hormona debe leerse contra el electrolito que regula. La PTH «normal» con calcio alto está elevada de hecho. La aldosterona «normal» con hipokalemia y renina suprimida puede ser un aldosteronismo primario. Este tema trata de esa lectura cruzada, que suele hacer la diferencia entre pedir el examen adecuado y perder tres días.

Lo esencial

• No interpretes una hormona sin su regulador: PTH con calcio, aldosterona con renina y potasio, ADH o copeptina con osmolalidad, cortisol con la hora y el contexto.
• Hiponatremia más hiperkalemia en un paciente hipotenso es insuficiencia suprarrenal primaria hasta demostrar lo contrario; trata antes de confirmar.
• SIADH es un diagnóstico de exclusión: antes hay que descartar hipotiroidismo grave e hipocortisolismo.
• La guía 2025 de la Endocrine Society sugiere tamizar aldosteronismo primario en todo hipertenso. Renina suprimida es la pieza que da sentido a la aldosterona.
• Corrige el potasio antes de declarar negativo el tamizaje: la hipokalemia baja falsamente la aldosterona.
• Con hipocalcemia, mide magnesio: la hipomagnesemia altera la secreción y la acción de la PTH.

La lógica: un eje, dos lados de la balanza

Las hormonas se comportan como termostatos. Si el regulador está bajo, la hormona debería subir; si está alto, debería callar. El valor de referencia del laboratorio corresponde a población sana con electrolitos normales, de modo que deja de ser útil cuando el electrolito está alterado. La pregunta correcta ya no es si la hormona está en rango, sino si es apropiada para ese electrolito.

Ayer vimos la osmolalidad; esa es la mitad de la historia del agua. Hoy agregamos las otras parejas. Tres pasos previos evitan la mitad de los errores:

1. ¿El electrolito es real? Corrige sodio por glucosa, calcio por albúmina o mide calcio iónico, y sospecha pseudohiperkalemia si la muestra se hemolizó.
2. ¿Qué recibe el paciente? Diuréticos, IECA, ARA II, espironolactona, litio, corticoides, sueros, laxantes.
3. ¿Cómo está el volumen y la presión? La misma hipokalemia significa algo distinto con presión de 170/100 mmHg o con 90/60 mmHg.

La corrección del sodio merece una nota. El factor clásico de Katz es 1,6 mmol/L por cada 100 mg/dL de glucosa sobre lo normal. Hillier, en seis voluntarios con hiperglucemia inducida, obtuvo 2,4 en promedio: 1,6 hasta 400 mg/dL y cerca de 4,0 por encima. En CAD o estado hiperosmolar la diferencia cambia la lectura del agua libre; usa uno de ellos y sigue la tendencia, no un dato suelto.

Patrón 1: hipertensión con potasio bajo

El tamizaje del aldosteronismo primario ya no se reserva a hipertensos con hipokalemia. La guía 2025 de la Endocrine Society sugiere tamizar a todo paciente hipertenso. Lo clave es medir renina y aldosterona juntas por la mañana. Se considera tamizaje positivo una renina suprimida, con actividad plasmática de renina (PRA) ≤ 1 ng/mL/h o concentración directa de renina (DRC) ≤ 8,2 mU/L, más aldosterona no suprimida: ≥ 10 ng/dL (277 pmol/L) por inmunoensayo o ≥ 7,5 ng/dL (208 pmol/L) por LC-MS/MS. El cociente aldosterona/renina se ubica por encima de 20 (ng/dL por ng/mL/h) o de 70 (pmol/L por mU/L), y con LC-MS/MS cerca de un 25 % más bajo.

Aquí aparece la interacción más práctica del tema. El potasio es secretagogo de aldosterona. Si el paciente está hipokalémico, la glándula puede secretar menos y el tamizaje quedar en falso negativo. La guía aconseja corregir el potasio y repetir la prueba. Antes de culpar al diurético tiazida de la hipokalemia, pregúntate si la tiazida simplemente desenmascaró un exceso de aldosterona. En el diferencial entran el regaliz, la estenosis renovascular, que cursa con aldosterona y renina altas, y el exceso de cortisol.

Patrón 2: hiponatremia con hiperkalemia

Falta aldosterona y falta cortisol: pierdes sodio, retienes potasio y, si la falla es primaria, sube la ACTH. Hipotensión, náuseas, dolor abdominal e hipoglucemia completan el cuadro. Si el paciente está inestable, no esperes el laboratorio. Toma una muestra de cortisol y ACTH y da hidrocortisona 100 mg parenteral en bolo, seguida de 200 mg en 24 horas, con reanimación de volumen.

La confirmación es dinámica. La guía de 2016 fija un pico de cortisol menor de 500 nmol/L (18 µg/dL) a los 30 o 60 minutos tras 250 µg de cosintropina, con la salvedad de que el umbral depende del ensayo. Con ensayos modernos, Javorsky propuso cortes menores a 30 minutos: 14,6 µg/dL para Elecsys II, 14,8 para Access y 14,5 para LC-MS/MS. Si no hay cosintropina, un cortisol matutino ≤ 140 nmol/L (5 µg/dL) es sugestivo, y una ACTH ≥ 2 veces el límite superior apunta a causa primaria. Aquí conecta con el tema de los últimos días: pregunta al laboratorio qué plataforma usa, porque 18 µg/dL puede sobrediagnosticar.

En la insuficiencia suprarrenal secundaria, la aldosterona se conserva. Hay hiponatremia, por exceso de ADH, sin hiperkalemia. En el paciente que retira corticoides crónicos, la guía ESE/Endocrine Society 2024 usa cortisol matutino: por encima de 300 nmol/L (10 µg/dL) indica recuperación, y por debajo se continúa con dosis fisiológica y se repite. No aconseja prueba dinámica rutinaria.

Patrón 3: hiponatremia euvolémica

El SIADH tiene criterios precisos: osmolalidad plasmática < 275 mOsm/kg, osmolalidad urinaria > 100 mOsm/kg, euvolemia, sodio urinario > 20-30 mmol/L, función renal normal, sin diuréticos recientes y con hipotiroidismo grave e hipocortisolismo excluidos. Esa última condición se olvida con frecuencia. TSH y cortisol matutino se piden antes de restringir líquidos, en especial en pacientes con cáncer, trauma cráneo o uso de opioides.

En la corrección aplica el mismo orden. La Society for Endocrinology del Reino Unido apunta a subir 5 mmol/L en la primera hora en cuadros graves, 10 mmol/L en 24 horas y 8 mmol/L cada 24 horas después, hasta llegar a 130 mmol/L. El panel de Verbalis propone límites de 10-12 mmol/L en 24 horas y 18 mmol/L en 48 horas en riesgo normal, y 8 mmol/L en 24 horas en alto riesgo de desmielinización. Si administraste hidrocortisona, vigila: al restaurar cortisol, la ADH cae, hay acuaresis y el sodio puede corregir demasiado rápido.

Patrón 4: poliuria e hipernatremia

La copeptina, fragmento estable que se libera con la vasopresina, cambió este diagnóstico. Una copeptina basal > 21,4 pmol/L apunta a origen nefrogénico. Si no se llega a esa cifra, se necesita estímulo. Con salino hipertónico hasta sodio ≥ 150 mmol/L, Fenske mostró que un valor > 4,9 pmol/L tuvo exactitud de 96,5 %, frente a 76,6 % con la deprivación de agua. La arginina, más sencilla, usa 3,8 pmol/L a los 60 minutos (sensibilidad 93 %, especificidad 92 %; Winzeler, Lancet 2019), aunque en el ensayo directo de Refardt, NEJM 2023, fue inferior a la solución salina: 74,4 % frente a 95,6 %. En ese trabajo, ≤ 3,0 pmol/L con arginina sugiere déficit de AVP y > 5,2 pmol/L polidipsia primaria.

Muchos hospitales de la región no procesan copeptina. Eso no invalida el razonamiento. Interpretar osmolalidad urinaria y plasmática emparejadas, con el sodio al mismo tiempo, sigue siendo mejor que cualquier resultado aislado. Lo importante es no dejar a un paciente con hipernatremia sin acceso al agua mientras llega el examen.

Patrón 5: calcio y PTH

El hiperparatiroidismo primario se diagnostica con calcio alto y PTH elevada o inapropiadamente normal, confirmado en dos ocasiones con al menos dos semanas de diferencia. Una PTH «en rango» con calcio de 11,5 mg/dL no es normal. Por el contrario, si la PTH está suprimida, busca malignidad, vitamina D o granulomatosis.

La hipercalcemia hipocalciúrica familiar imita al hiperparatiroidismo. El cociente de aclaramiento calcio/creatinina < 0,01 la favorece, y se observa en 70-80 % de los casos. Pero no es perfecto: hasta 20 % de los hiperparatiroidismos primarios tiene un cociente < 0,01 y hasta 10 % de las hipercalcemias familiares supera 0,02. Evita el diagnóstico por un solo número. Si la historia familiar orienta, envía genética antes de pasar al quirófano.

Del lado contrario, en la hipocalcemia pide magnesio y PTH juntos. La hipomagnesemia reduce la secreción de PTH y genera resistencia a su acción, de modo que el calcio no sube hasta reponer magnesio. Los síntomas se observan sobre todo con cifras en torno a 0,5 mmol/L o menos. Esto es especialmente frecuente en alcoholismo, diarrea y uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones.

Patrón 6: hipokalemia con debilidad

Primero separa pérdida de redistribución con una muestra aislada de orina. Un cociente potasio/creatinina > 1,5 mEq/mmol (alrededor de 13 mEq/g de creatinina) indica pérdida renal; por debajo, sugiere redistribución o pérdida extrarrenal. Esta sencilla división reordena la investigación.

Si el cociente es bajo y el paciente joven amanece con parálisis, piensa en parálisis periódica, tirotoxicosis incluida. En la serie de Lin (2004), el tratamiento con KCl generó hiperkalemia de rebote en 63 % de los casos de parálisis periódica hipokalémica, porque el potasio vuelve a salir de las células. Repone con prudencia y mide TSH. Un cociente urinario calcio/fosfato > 1,7 mg/mg tuvo sensibilidad de 100 % y especificidad de 96 % para parálisis tirotóxica en otro estudio del mismo grupo.

Cuando la hipokalemia es profunda y el Cushing luce agresivo, el exceso de cortisol satura la protección del receptor mineralocorticoide. Piensa en ACTH ectópica. Y en el paciente con cetoacidosis, el potasio manda sobre la insulina: el consenso ADA/EASD de 2024 indica que, con potasio < 3,5 mmol/L, se repone 10 mmol/h y se pospone la insulina hasta superar ese valor; con potasio < 5,0 mmol/L se repone con objetivo de 4-5 mmol/L.

Patrón 7: fósforo y realimentación

El fósforo bajo suele pasar desapercibido hasta que el paciente no puede destetarse del ventilador. En la realimentación, ASPEN define el síndrome por una caída de fósforo, potasio o magnesio de 10-20 % (leve), 20-30 % (moderada) o más de 30 % o disfunción orgánica (grave), dentro de los primeros cinco días. Inicia con 100-150 g de dextrosa o 10-20 kcal/kg en las primeras 24 horas y da tiamina 100 mg antes de nutrir en riesgo. En hipofosfatemia crónica, un FGF23 intacto > 30 pg/mL con fósforo bajo sugiere pérdida renal mediada por esa hormona, criterio que debe ajustarse al ensayo local.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Pareja	Umbral o dosis	Lectura
Aldosterona + renina	PRA ≤ 1 ng/mL/h o DRC ≤ 8,2 mU/L; aldosterona ≥ 10 ng/dL (inmunoensayo) o ≥ 7,5 ng/dL (LC-MS/MS)	Tamizaje positivo de aldosteronismo primario
Cortisol tras cosintropina	< 18 µg/dL; ensayos modernos cerca de 14,5-14,8 µg/dL a 30 min	Insuficiencia suprarrenal; revisar ensayo
Crisis suprarrenal	Hidrocortisona 100 mg parenteral, luego 200 mg/24 h	No esperar confirmación
Hiponatremia	Posm < 275, Uosm > 100, UNa > 20-30	SIADH, tras excluir TSH y cortisol alterados
Corrección de sodio	Máximo 10-12 mmol/L en 24 h; 8 si alto riesgo	Prevención de desmielinización
Copeptina	Basal > 21,4 pmol/L; salino > 4,9 pmol/L; arginina 3,8 pmol/L	Nefrogénica; polidipsia; déficit de AVP si queda por debajo
Ca + PTH	Cirugía si Ca > 1 mg/dL sobre límite, T ≤ −2,5, TFGe < 60, litiasis, < 50 años	Hiperparatiroidismo primario
K/creatinina urinaria	> 1,5 mEq/mmol (≈ 13 mEq/g)	Pérdida renal

Perlas y errores frecuentes

• Pedir PTH sin calcio, o cortisol sin hora. Dato sin par, dato perdido.
• Declarar «SIADH» a un paciente con TSH y cortisol sin medir.
• Tratar hipokalemia y olvidar el magnesio: sin magnesio, el potasio tampoco sube con facilidad.
• Repetir el mismo perfil en vez de pedir el examen pareado que falta.
• Tomar la muestra de cortisol después de la hidrocortisona. Si el paciente lo permite, primero la muestra; si está inestable, primero el tratamiento.
• Ignorar un sodio o potasio «levemente» alterado en hipertensión: el aldosteronismo primario se esconde justo ahí.

Qué dice la guía

Los ejes tienen guías distintas. Para aldosteronismo primario, la de la Endocrine Society de 2025. Para insuficiencia suprarrenal primaria, Bornstein 2016; y para la inducida por glucocorticoides, Beuschlein 2024 (ESE/Endocrine Society). Para hiponatremia, las recomendaciones del panel de expertos de Verbalis (2013). Para hiperparatiroidismo primario, el quinto taller internacional (Bilezikian, 2022). Para la crisis diabética, el consenso de Umpierrez (2024). Además, ASPEN 2020 orienta la realimentación.

Continúa el programa

Si ayer no leíste osmolalidad plasmática y urinaria, conviene volver a ella. Mañana, en el Programa de Endocrinología, revisamos los errores preanalíticos frecuentes en la toma de muestras hormonales y cómo prevenirlos.

Referencias

1. Adler GK, Stowasser M, Correa RR, Khan N, Kline G, McGowan MJ, et al. Primary aldosteronism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2025;110(9):2453-95. doi:10.1210/clinem/dgaf284
2. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Diagnosis and treatment of primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89. doi:10.1210/jc.2015-1710
3. Beuschlein F, Else T, Bancos I, Hahner S, Hamidi O, van Hulsteijn L, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society joint clinical guideline: diagnosis and therapy of glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. Eur J Endocrinol. 2024;190(5):G25-51. doi:10.1093/ejendo/lvae029
4. Verbalis JG, Goldsmith SR, Greenberg A, Korzelius C, Schrier RW, Sterns RH, et al. Diagnosis, evaluation, and treatment of hyponatremia: expert panel recommendations. Am J Med. 2013;126(10 Suppl 1):S1-42.
5. Refardt J, Atila C, Chifu I, Ferrante E, Erlic Z, Drummond JB, et al. Arginine or hypertonic saline-stimulated copeptin to diagnose AVP deficiency. N Engl J Med. 2023;389(20):1877-87. doi:10.1056/NEJMoa2306263
6. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, Fuleihan GE, Marcocci C, Minisola S, et al. Evaluation and management of primary hyperparathyroidism: summary statement and guidelines from the Fifth International Workshop. J Bone Miner Res. 2022;37(11):2293-314. doi:10.1002/jbmr.4677

Si este repaso te resulta útil, sigue el programa y suscríbete: cada día publicamos un tema que se puede usar en la sala.