Prueba de privación de agua en la diabetes insípida | Endocrinología · Día 38

Programa de Endocrinología · R1 · Día 38 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

Un paciente que orina cuatro, seis u ocho litros al día y vive pegado a una botella de agua tiene una de tres cosas: no produce suficiente vasopresina, el riñón no le responde o bebe tanto que la orina diluida es la consecuencia, no la causa. La prueba de privación de agua nació para distinguir esas tres situaciones, y aunque hoy existen pruebas mejores basadas en copeptina, sigue siendo la que tenemos a mano en buena parte de los hospitales de la región. Conviene saber hacerla bien, saber cuándo detenerla y, sobre todo, saber cuándo su resultado no es confiable.

Lo esencial

• Antes de cualquier prueba, confirma poliuria hipotónica: más de 50 mL/kg/24 h en adultos (unos 3 litros en una persona de 60 kg) con osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg, y descarta hiperglucemia, hipercalcemia e hipopotasemia.
• Desde 2022 la diabetes insípida central se llama deficiencia de arginina vasopresina (AVP-D) y la nefrogénica, resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R).
• La prueba se detiene cuando la osmolalidad urinaria llega a 800 mOsm/kg, el sodio sube por encima de 145–147 mmol/L, el peso cae 3 % o la osmolalidad urinaria se estabiliza. Luego se da desmopresina y se mide la respuesta.
• Su exactitud diagnóstica es modesta: en el estudio de Fenske (NEJM 2018) acertó en 76,6 % de los casos frente a 96,5 % de la copeptina tras solución salina hipertónica con corte de 4,9 pmol/L.
• La polidipsia primaria es la gran trampa: el lavado medular renal por la ingesta crónica hace que concentre mal y puede simular una forma parcial de AVP-D.

Un cambio de nombre que tiene sentido

En 2022 un grupo de trabajo internacional de sociedades de endocrinología propuso dejar de hablar de «diabetes insípida». La razón era práctica: en hospitalización se repetían errores de pacientes con «diabetes» que recibían insulina o a quienes se les suspendía la desmopresina porque alguien pensó que la diabetes era la mellitus. La nomenclatura actual es deficiencia de arginina vasopresina (AVP-D) para la forma central y resistencia a la arginina vasopresina (AVP-R) para la nefrogénica. En este texto uso ambos nombres porque en la práctica latinoamericana todavía conviven.

Antes de pensar en la prueba

La mitad del trabajo diagnóstico se hace antes de restringir un solo vaso de agua.

1. Confirma que hay poliuria. Orina de 24 horas medida, no referida. Muchos pacientes con nicturia o polaquiuria no orinan más volumen.
2. Confirma que es hipotónica. Osmolalidad urinaria menor de 300 mOsm/kg (o densidad urinaria baja, alrededor de 1,005 o menos, si no hay osmómetro). Si la orina es concentrada, es una diuresis osmótica: glucosa, urea en el paciente que sale de una insuficiencia renal aguda, manitol o contraste.
3. Descarta causas metabólicas. Glucosa, calcio, potasio, creatinina. La hipercalcemia y la hipopotasemia producen resistencia renal adquirida a la vasopresina.
4. Revisa fármacos. El litio es la causa más frecuente de AVP-R adquirida en adultos.
5. Mira el sodio basal. Un sodio de 147 mmol/L o más con orina diluida ya prácticamente define una AVP-D o una AVP-R: no hace falta deshidratar más al paciente, basta con dar desmopresina y medir la respuesta. Un sodio bajo-normal, en cambio, apoya polidipsia primaria.

Fisiología mínima para entender la prueba

La vasopresina se sintetiza en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo y se libera desde la neurohipófisis cuando la osmolalidad plasmática sube por encima de unos 280–285 mOsm/kg. En el túbulo colector actúa sobre el receptor V2, inserta acuaporina 2 en la membrana apical y permite reabsorber agua hacia una médula renal hipertónica. Para concentrar la orina hacen falta tres cosas: hormona, receptor que responda y un gradiente medular conservado.

La privación de agua sube la osmolalidad plasmática y estimula la secreción endógena. Si el paciente concentra bien la orina, su eje funciona. Si no concentra, se le da vasopresina exógena (desmopresina, un agonista V2 selectivo): si entonces concentra, faltaba hormona; si sigue sin concentrar, el riñón no responde. Simple en teoría. En la práctica, el gradiente medular de un paciente que lleva meses bebiendo diez litros está lavado, y ninguno de los tres grupos concentra como lo haría una persona sana. De ahí vienen los resultados intermedios difíciles de interpretar.

Cómo se hace

Preparación

• Hospitalización o unidad de día con personal entrenado. No es una prueba ambulatoria.
• Suspender desmopresina al menos 24 horas antes, si el paciente la recibe, y evitar cafeína y tabaco el día de la prueba.
• Si la poliuria es leve, puede iniciarse la restricción la noche previa. Si es intensa (más de 8–10 litros al día), la restricción empieza en la mañana, bajo supervisión, porque el paciente puede deshidratarse en pocas horas.
• Confirmar insuficiencia suprarrenal y tiroidea tratadas. El déficit de cortisol enmascara una AVP-D (el cortisol es necesario para excretar agua libre), y es una situación frecuente después de cirugía hipofisaria.

Fase de privación

Se pesa al paciente al inicio, se toma sodio y osmolalidad plasmáticos y osmolalidad urinaria basales, y se suspende todo líquido oral. Cada hora se registran peso, volumen y osmolalidad urinaria; el sodio y la osmolalidad plasmática se miden cada una o dos horas, y más seguido si la diuresis es alta. Hay que vigilar al paciente de cerca: algunos con polidipsia primaria de origen psiquiátrico beben del lavatorio o del agua de las flores.

La privación se detiene cuando ocurre cualquiera de los siguientes:

• Osmolalidad urinaria de 800 mOsm/kg o más: el eje funciona; no hace falta seguir.
• Sodio plasmático mayor de 145–147 mmol/L u osmolalidad plasmática mayor de 295–300 mOsm/kg: el estímulo osmótico es máximo.
• Pérdida de peso de 3 % (algunos protocolos aceptan hasta 5 %) o signos de hipovolemia.
• Meseta de la osmolalidad urinaria: aumento menor de 30 mOsm/kg en tres muestras horarias consecutivas.

Fase de desmopresina

Al llegar a un criterio de parada (salvo que la orina ya concentre por encima de 800), se administra desmopresina, habitualmente 1 a 2 µg por vía subcutánea, intramuscular o intravenosa; si solo se dispone de la forma nasal, se usan 10 a 20 µg. Se permite beber de forma moderada, sin exceso, para no provocar hiponatremia. Se mide la osmolalidad urinaria en las siguientes dos a cuatro horas y se calcula el porcentaje de aumento respecto del último valor de la fase de privación.

Interpretación

Los criterios clásicos, que son los que se usaron como comparación en los estudios de copeptina, son los siguientes:

Osmolalidad urinaria al final de la privación	Aumento tras desmopresina	Interpretación
Menor de 300 mOsm/kg	Mayor de 50 %	AVP-D completa (diabetes insípida central)
Menor de 300 mOsm/kg	Menor de 50 %	AVP-R (diabetes insípida nefrogénica)
300–800 mOsm/kg	Mayor de 9 %	AVP-D parcial
300–800 mOsm/kg	Menor de 9 %	Polidipsia primaria
Mayor de 800 mOsm/kg	No se necesita desmopresina	Eje normal; polidipsia primaria si había poliuria

La zona de 300 a 800 mOsm/kg es donde la prueba falla. Un paciente con polidipsia primaria de larga data puede quedarse en 500 y responder algo a la desmopresina; uno con AVP-D parcial que ha bebido mucho puede comportarse igual. Esa superposición explica la exactitud de apenas tres de cada cuatro diagnósticos.

La alternativa: copeptina

La copeptina es la porción C-terminal del precursor de la vasopresina. Se libera en proporción equimolar con la hormona, es estable en la muestra y se mide con un inmunoensayo automatizado, mientras que la vasopresina es inestable y difícil de medir. Eso la convirtió en el marcador de elección.

• Copeptina basal, sin preparación: un valor de 21,4 pmol/L o más identifica la AVP-R y evita cualquier prueba de estímulo.
• Copeptina tras solución salina hipertónica: infusión de cloruro de sodio al 3 % hasta que el sodio plasmático alcanza 150 mmol/L, con sodio cada 30 minutos. Un valor mayor de 4,9 pmol/L separa la polidipsia primaria de la AVP-D con 96,5 % de exactitud (Fenske, NEJM 2018, 141 pacientes analizados). Requiere vigilancia estrecha; tras la prueba se corrige con agua oral y dextrosa al 5 %.
• Copeptina tras arginina: arginina 0,5 g/kg intravenosa en 30 minutos y copeptina a los 60 minutos, con corte de 3,8 pmol/L. Es más sencilla y segura, pero en el estudio comparativo directo publicado en 2023 resultó menos exacta que la salina hipertónica, de modo que hoy se la considera una alternativa cuando la otra no es posible.

En el Perú y en buena parte de Latinoamérica la copeptina está disponible en pocos laboratorios privados y casi en ningún hospital público. La prueba de privación de agua sigue siendo la herramienta real. Lo que cambia la evidencia es la actitud: un resultado en zona gris no debería llevar a iniciar desmopresina de por vida sin pensarlo dos veces, porque en un paciente con polidipsia primaria la desmopresina provoca hiponatremia grave.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor	Comentario
Poliuria en adultos	Más de 50 mL/kg/24 h	Medida, no referida
Orina hipotónica	Osmolalidad menor de 300 mOsm/kg	Si es mayor, buscar diuresis osmótica
Detener privación	Osm urinaria ≥800; Na mayor de 145–147 mmol/L; pérdida de peso 3 %; meseta	Lo que ocurra primero
Desmopresina en la prueba	1–2 µg SC, IM o IV; 10–20 µg intranasal	Medir osmolalidad urinaria a las 2–4 h
Copeptina basal	≥21,4 pmol/L	AVP-R
Copeptina tras salina 3 % (Na ≥150 mmol/L)	Mayor de 4,9 pmol/L	Polidipsia primaria; ≤4,9 sugiere AVP-D
Copeptina tras arginina (60 min)	Mayor de 3,8 pmol/L	Alternativa menos exacta

Un caso para ordenar ideas

Mujer de 34 años con poliuria de 7 litros al día desde hace seis meses, sin cirugía ni trauma craneal. Glucosa, calcio y potasio normales, sodio basal 139 mmol/L, osmolalidad urinaria 110 mOsm/kg. Inicia privación a las 7 de la mañana. A las 13 horas ha perdido 3 % de peso, el sodio es 146 mmol/L y la osmolalidad urinaria se estancó en 180 mOsm/kg. Recibe desmopresina 2 µg subcutánea y a las dos horas la osmolalidad urinaria sube a 520 mOsm/kg: un aumento de casi 190 %. Es una AVP-D. El paso siguiente no es tratar y olvidarse, sino buscar la causa con resonancia de silla turca y tallo hipofisario (pérdida de la hiperseñal de la neurohipófisis en T1, engrosamiento del tallo), y evaluar el resto de ejes hipofisarios. En una mujer joven, piensa en hipofisitis linfocitaria, histiocitosis de células de Langerhans y germinoma, además de las causas idiopáticas.

Perlas y errores frecuentes

• Hacer la prueba en un paciente con sodio basal alto y orina diluida es innecesario y peligroso. Da desmopresina directamente.
• No suspender la prueba a tiempo en un paciente con AVP-D completa puede llevarlo a hipernatremia grave en pocas horas.
• La insuficiencia suprarrenal no tratada enmascara la AVP-D; al reponer hidrocortisona aparece la poliuria. Ocurre con frecuencia en el posoperatorio de hipófisis.
• Una respuesta en zona gris no autoriza a iniciar desmopresina de forma indefinida. Si hay que hacer una prueba terapéutica, que sea corta, hospitalaria y con sodio diario.
• Usar densidad urinaria en lugar de osmolalidad es aceptable para orientar, pero la densidad se altera con glucosa, proteínas y contraste.
• Un diagnóstico de AVP-D sin resonancia de hipófisis está incompleto.

Qué dice la guía

No existe una guía formal reciente con niveles de recomendación para el síndrome de poliuria-polidipsia, pero la evidencia es consistente. El ensayo multicéntrico de Fenske y colaboradores (NEJM 2018) mostró que la copeptina tras solución salina hipertónica supera a la privación de agua indirecta (96,5 % frente a 76,6 % de exactitud). El estudio de Winzeler y colaboradores (Lancet 2019) propuso la arginina con corte de 3,8 pmol/L, y el estudio comparativo de Refardt y colaboradores (NEJM 2023) confirmó que la salina hipertónica es más exacta. El grupo de trabajo internacional para el cambio de nombre (2022) estableció la nomenclatura AVP-D y AVP-R. Las revisiones de expertos ubican la privación de agua como la opción cuando la copeptina no está disponible, que es nuestra realidad más frecuente.

Continúa el programa

Ayer vimos la prueba de tolerancia a la insulina para evaluar el eje corticotrófico y somatotrófico. Mañana, día 39, toca la prueba de estimulación con TRH y por qué hoy casi no se usa en la evaluación tiroidea. El calendario completo está en la página del Programa de Endocrinología.

Referencias

1. Fenske W, Refardt J, Chifu I, Schnyder I, Winzeler B, Drummond J, et al. A copeptin-based approach in the diagnosis of diabetes insipidus. N Engl J Med. 2018;379(5):428-439. doi:10.1056/NEJMoa1803760.
2. Winzeler B, Cesana-Nigro N, Refardt J, et al. Arginine-stimulated copeptin measurements in the differential diagnosis of diabetes insipidus: a prospective diagnostic study. Lancet. 2019;394(10198):587-595. PMID: 31303316. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31303316/
3. Refardt J, Atila C, Chifu I, et al. Arginine or hypertonic saline-stimulated copeptin to diagnose AVP deficiency. N Engl J Med. 2023;389(20):1877-1887. PMID: 37966286. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37966286/
4. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al. Changing the name of diabetes insipidus: a position statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(1):1-3. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10534955/
5. Christ-Crain M, Bichet DG, Fenske WK, Goldman MB, Rittig S, Verbalis JG, et al. Diabetes insipidus. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):54. doi:10.1038/s41572-019-0103-2.

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