Pruebas de función hepática: transaminasas, FA y bilirrubinas | Medicina Interna · Día 38

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 38 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

Lo primero que hay que aceptar sobre el llamado «perfil hepático» es que casi nada de lo que trae mide función hepática. Las transaminasas miden daño del hepatocito, la fosfatasa alcalina y la GGT hablan de la vía biliar (y de otros tejidos), y la bilirrubina queda a medio camino entre producción, captación, conjugación y excreción. La función de verdad, la capacidad de síntesis, la ves en la albúmina y en el tiempo de protrombina. Si te quedas con esa división, el resto del día es aplicarla con orden.

Lo esencial

• ALT es la enzima más específica de daño hepatocelular; AST también sale de músculo, corazón y eritrocitos. El ACG propone como límite superior normal real de ALT 29–33 U/L en varones y 19–25 U/L en mujeres, bastante por debajo del que reportan muchos laboratorios.
• La magnitud orienta: ALT por encima de 1 000 U/L reduce la lista a isquemia, tóxicos (paracetamol), virus agudo y, de forma transitoria, coledocolitiasis.
• Una fosfatasa alcalina elevada se confirma como hepática con la GGT; si la GGT es normal, piensa en hueso, embarazo o crecimiento antes que en hígado.
• La bilirrubina se lee por fracciones: predominio indirecto con transaminasas normales es hemólisis o Gilbert hasta que se demuestre lo contrario; predominio directo obliga a buscar enfermedad hepatocelular u obstrucción.
• Albúmina baja y tiempo de protrombina prolongado son los marcadores que de verdad pesan en el pronóstico, mucho más que el número de las transaminasas.
• Ante fármacos: ALT mayor de 3 veces el límite con bilirrubina mayor de 2 veces (ley de Hy) es la combinación que no se puede dejar pasar.

Qué mide cada prueba y de dónde sale

Alanina aminotransferasa (ALT, antes TGP)

Está en el citosol del hepatocito y en cantidades mínimas en otros tejidos, de modo que una ALT alta casi siempre es hígado. Su vida media ronda las 47 horas, por eso baja más lento que la AST cuando el daño se detiene. En el paciente con síndrome metabólico, la causa más frecuente de una ALT discretamente elevada sigue siendo la enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica (MASLD), y conviene recordarlo antes de pedir una batería entera de serologías.

El detalle que se olvida: los rangos que imprimen los laboratorios suelen construirse con poblaciones que incluyen personas con hígado graso no diagnosticado. Por eso la guía del American College of Gastroenterology de 2017 propuso límites más bajos, 29–33 U/L en varones y 19–25 U/L en mujeres. En la práctica, una mujer con ALT de 38 U/L que el informe marca «normal» probablemente no lo es.

Aspartato aminotransferasa (AST, antes TGO)

Tiene una fracción citosólica y otra mitocondrial, y aparece en hígado, músculo esquelético, miocardio, riñón, cerebro y glóbulos rojos. Una AST aislada alta, con ALT normal, debe hacerte pensar primero en músculo (pide CPK), hemólisis (LDH, haptoglobina, reticulocitos) o una muestra hemolizada. Su vida media es más corta, de unas 17 horas.

La relación AST/ALT tiene utilidad práctica. Un cociente mayor de 2 apoya enfermedad hepática por alcohol, sobre todo si la AST no pasa de 300 U/L; la deficiencia de piridoxal-5-fosfato en el bebedor crónico reduce más la síntesis de ALT. En la cirrosis de cualquier causa el cociente tiende a invertirse y supera 1. En MASLD sin fibrosis avanzada, la ALT suele predominar.

Fosfatasa alcalina (FA)

Es un grupo de isoenzimas con origen hepático (membrana canalicular), óseo, placentario e intestinal. Sube cuando hay colestasis porque la propia obstrucción induce su síntesis, y por eso tarda uno o dos días en elevarse tras una obstrucción aguda; en la coledocolitiasis de pocas horas puedes ver transaminasas altas antes que FA alta.

Valores fisiológicamente elevados: adolescentes en crecimiento (hasta dos o tres veces el valor adulto), tercer trimestre de embarazo (placentaria) y, en menor medida, después de una comida grasa en personas de grupo sanguíneo O o B.

Gamma-glutamil transferasa (GGT)

Sirve sobre todo como confirmación: si la FA está alta y la GGT también, el origen es hepatobiliar. Por sí sola es poco específica, sube con alcohol, fármacos inductores enzimáticos (fenitoína, carbamazepina), obesidad y diabetes. Una GGT alta aislada con todo lo demás normal rara vez justifica estudios invasivos; justifica preguntar por alcohol y revisar la lista de medicamentos.

Bilirrubina total y fracciones

La bilirrubina indirecta (no conjugada) proviene del catabolismo del hemo y viaja unida a albúmina; no se filtra en el riñón. La directa (conjugada) es hidrosoluble y aparece en orina cuando se acumula, de ahí la coluria. Esto da una pista de cabecera muy útil: ictericia sin coluria apunta a hiperbilirrubinemia indirecta.

El síndrome de Gilbert, presente en alrededor del 5 al 10 % de la población, produce elevación indirecta leve, habitualmente por debajo de 3–4 mg/dL, que se acentúa con ayuno, infecciones o estrés y se acompaña de transaminasas, FA y hemograma normales. No necesita biopsia ni genotipo en la mayoría: se diagnostica por exclusión de hemólisis y repetición del patrón.

Las pruebas que sí miden función

La albúmina tiene una vida media de unos 20 días, de modo que no cae en la hepatitis aguda de pocos días; cuando está baja, piensa también en desnutrición, síndrome nefrótico, enteropatía perdedora de proteínas o inflamación sistémica. El tiempo de protrombina (o INR) refleja la síntesis de factores con vida media de horas, el factor VII sobre todo, y por eso es el marcador más sensible de insuficiencia hepática aguda. Antes de atribuirlo al hígado, descarta déficit de vitamina K: si el INR corrige con 10 mg de vitamina K parenteral en 24 a 48 horas, el problema era de absorción o de colestasis, no de síntesis.

Cómo leerlas en orden

Te propongo la misma secuencia para cada perfil que te llegue, sea de emergencia o de consulta:

1. ¿Qué está alterado: transaminasas, FA/GGT, bilirrubina o todo?
2. ¿Cuánto, en múltiplos del límite superior normal?
3. ¿Hay alteración de función: albúmina, INR, plaquetas, encefalopatía?
4. ¿Es agudo o crónico (más de seis meses)?
5. ¿Qué contexto lo explica: fármacos, alcohol, síndrome metabólico, viaje, embarazo, fiebre, dolor?

Magnitud de la elevación de transaminasas

El ACG clasifica la elevación de ALT y AST en límite (menos de 2 veces el límite superior), leve (2 a 5 veces), moderada (5 a 15 veces), grave (más de 15 veces) y masiva (más de 10 000 U/L). La utilidad práctica es que cada rango tiene su propia lista corta.

Elevación de ALT/AST	Causas que piensas primero	Primeros pasos
Menos de 5 veces el LSN	MASLD, alcohol, fármacos, hepatitis B o C crónica, hemocromatosis, causa extrahepática (músculo, tiroides, celiaquía)	Repetir, historia de fármacos y alcohol, HBsAg, anti-VHC, ferritina y saturación de transferrina, ecografía
5 a 15 veces	Hepatitis viral aguda, fármacos, hepatitis autoinmune, alcohol en fase aguda	Serologías de virus A, B, C (y E si hay contexto), anticuerpos antinucleares y antimúsculo liso, IgG
Más de 15 veces o más de 1 000 U/L	Isquemia (hígado de shock), paracetamol, virus agudo, autoinmune grave, obstrucción biliar aguda transitoria	INR, glucosa, lactato, nivel de paracetamol, ecografía urgente; vigilar encefalopatía
Más de 10 000 U/L	Casi siempre isquemia o tóxico	Manejo en unidad de cuidados críticos; contactar centro con trasplante si hay insuficiencia hepática aguda

Un dato de cabecera que conviene recordar: en el hígado de shock las transaminasas suben a miles en 24 a 48 horas y caen a la mitad en pocos días, con LDH muy alta y un cociente ALT/LDH bajo. En la hepatitis viral el descenso es mucho más lento.

Patrón predominante

El cálculo formal del patrón, el índice R, queda para mañana, pero ya conviene tener la idea: si las transaminasas suben mucho más que la FA, el problema es hepatocelular; si la FA domina, es colestásico. La fórmula que se usa sobre todo en hepatotoxicidad por fármacos es R = (ALT / LSN de ALT) ÷ (FA / LSN de FA); un valor de 5 o más indica patrón hepatocelular, de 2 o menos colestásico y entre ambos, mixto.

La bilirrubina, por partes

Situación	Fracción	Qué buscar
Ictericia sin coluria, transaminasas normales	Indirecta	Hemólisis (LDH, haptoglobina, reticulocitos, frotis), Gilbert, reabsorción de hematomas, eritropoyesis ineficaz
Ictericia con coluria y acolia, FA alta	Directa	Obstrucción biliar: ecografía para ver vía biliar dilatada; coledocolitiasis, neoplasia de páncreas o vía biliar, parásitos
Bilirrubina directa alta con transaminasas muy elevadas	Directa con patrón hepatocelular	Hepatitis viral aguda, tóxica, isquémica; vigilar INR
Hiperbilirrubinemia en paciente crítico o séptico	Directa	Colestasis de la sepsis, nutrición parenteral, fármacos

La ecografía abdominal es la primera imagen en cualquier patrón colestásico: separa en minutos la colestasis con vía biliar dilatada (obstructiva, que va a colangiorresonancia o colangiopancreatografía endoscópica) de la colestasis intrahepática.

El contexto peruano y latinoamericano

Hay causas que en un texto norteamericano aparecen en la última línea y aquí deberían subir en tu lista:

• Hepatitis B, con focos de alta endemicidad en la Amazonía y en algunos valles interandinos del Perú. Un HBsAg cuesta poco y cambia la conducta.
• Hepatitis A en adultos jóvenes, que puede dar elevaciones de miles con evolución benigna, y que en el adulto mayor no siempre es tan benigna.
• Fascioliasis en zonas andinas con consumo de berros o plantas acuáticas (Cajamarca, Junín, Arequipa, Puno y el altiplano en general): colestasis con eosinofilia marcada y dolor en hipocondrio derecho.
• Leptospirosis, en temporada de lluvias o tras exposición a agua contaminada: bilirrubina muy alta con transaminasas solo moderadamente elevadas y falla renal; una disociación que debería encender la alarma.
• Fármacos antituberculosos, por la carga de tuberculosis de la región. Isoniazida, rifampicina y pirazinamida son hepatotóxicas, y la regla clásica para suspender es ALT de 3 o más veces el límite superior con síntomas, o de 5 o más veces sin síntomas.
• Paracetamol a dosis de automedicación prolongada en personas con desnutrición o alcohol, aun con dosis que no parecerían tóxicas.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor de referencia o punto de corte	Comentario
ALT, límite superior normal (ACG 2017)	Varones 29–33 U/L; mujeres 19–25 U/L	Más bajo que muchos rangos de laboratorio
Cociente AST/ALT	Mayor de 2	Sugiere hepatopatía alcohólica, sobre todo con AST menor de 300 U/L
Transaminasas mayores de 1 000 U/L	Lista corta	Isquemia, paracetamol, viral agudo, autoinmune, obstrucción aguda
Índice R (hepatotoxicidad)	≥5 hepatocelular; ≤2 colestásico; 2–5 mixto	Mañana lo trabajamos en detalle
Ley de Hy	ALT mayor de 3 veces el LSN y bilirrubina total mayor de 2 veces el LSN, sin colestasis predominante	Riesgo de insuficiencia hepática grave por el fármaco; suspenderlo
Antituberculosos: cuándo suspender	ALT ≥3 veces el LSN con síntomas, o ≥5 veces sin síntomas	Regla ATS/CDC/IDSA
Vitamina K de prueba	10 mg IV lenta o subcutánea	Si el INR corrige en 24–48 h, el problema no es de síntesis
Gilbert	Bilirrubina indirecta habitualmente menor de 3–4 mg/dL	Transaminasas, FA y hemograma normales

Tres perfiles de la guardia

Primer perfil. Varón de 52 años, obeso, con diabetes tipo 2, que llega por control. ALT 68 U/L, AST 45 U/L, FA y bilirrubina normales, albúmina 4,2 g/dL, plaquetas 240 000. Es una elevación leve, de predominio ALT, en un paciente con fenotipo metabólico. Lo razonable es repetir en unas semanas, preguntar por alcohol y fármacos, pedir HBsAg, anti-VHC, ferritina con saturación de transferrina y una ecografía, y calcular FIB-4 para decidir si necesita elastografía. No necesita biopsia ni una batería autoinmune de entrada.

Segundo perfil. Mujer de 74 años, ingresada con neumonía y presión arterial de 70/40 mmHg durante varias horas en emergencia. Al segundo día: ALT 2 800 U/L, AST 3 900 U/L, LDH muy alta, INR 1,9, bilirrubina 2,1 mg/dL. El contexto lo dice todo: hepatitis isquémica. El manejo es el de la causa (perfusión), vigilar glucosa e INR y repetir en 48 horas; deberías ver una caída rápida. Si no cae, revisa paracetamol y otros tóxicos.

Tercer perfil. Varón de 38 años de Cajamarca, con dolor en hipocondrio derecho, fiebre intermitente y bilirrubina total 3,8 mg/dL (directa 2,9), FA cuatro veces el límite superior, GGT alta y transaminasas apenas elevadas. En el hemograma, eosinófilos en 28 %. La ecografía muestra vía biliar levemente dilatada. Antes de pensar en neoplasia, pregunta por consumo de berros y pide serología para Fasciola hepatica; el tratamiento con triclabendazol es corto y eficaz.

Perlas y errores frecuentes

• Pedir «perfil hepático completo» en cada ingreso genera hallazgos que luego hay que perseguir. Pídelo cuando haya una pregunta clínica.
• Un error clásico es leer la ALT del informe sin mirar el límite superior que usa ese laboratorio. Habla siempre en múltiplos del límite superior, no en números absolutos.
• La AST alta aislada tras una caída, una convulsión o el gimnasio es músculo. Pide CPK antes de pedir una ecografía.
• Una FA alta con GGT normal en un adolescente o una gestante no es enfermedad hepática.
• Transaminasas normales no descartan cirrosis. Un cirrótico compensado puede tener todas las enzimas casi normales; la pista está en las plaquetas bajas, la albúmina baja y el INR prolongado.
• La bilirrubina tarda en bajar tras resolver una obstrucción, porque la fracción unida covalentemente a la albúmina (delta bilirrubina) tiene la vida media de la albúmina. Que siga alta a la semana no significa que el drenaje falló.
• En el paciente con estatina y ALT discretamente alta, la estatina casi nunca es el problema. Suspenderla por una ALT menor de 3 veces el límite superior suele ser un error de cálculo de riesgo.
• Antes de culpar a un fármaco, revisa también hierbas, suplementos y «productos naturales», que en nuestra región se usan mucho y rara vez se declaran si no se pregunta de forma directa.

Qué dice la guía

La guía del American College of Gastroenterology de 2017 (Kwo, Cohen y Lim) es la referencia más citada para el enfoque inicial. Propone los límites de ALT ajustados por sexo, recomienda evaluar cualquier ALT por encima de esos valores, clasifica la magnitud de la elevación y ordena el estudio según el patrón hepatocelular o colestásico. La Sociedad Británica de Gastroenterología publicó en 2018 un enfoque similar para resultados anormales en atención primaria, con énfasis en pedir un paquete estándar de pruebas etiológicas y en estimar fibrosis con índices no invasivos (FIB-4) cuando se sospecha hígado graso. Para la hepatotoxicidad por fármacos, la guía del ACG de 2021 formaliza el índice R y la ley de Hy.

Continúa el programa

Este tema sigue al de ayer, Perfil bioquímico básico: glucosa, urea, creatinina y electrolitos séricos. Mañana, día 39, trabajamos el patrón hepatocelular versus colestásico en la interpretación del perfil hepático, con el índice R paso a paso y casos de la guardia. El calendario completo está en la página del Programa de Medicina Interna.

Referencias

1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of abnormal liver chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi:10.1038/ajg.2016.517. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27995906/
2. Newsome PN, Cramb R, Davison SM, Dillon JF, Foulerton M, Godfrey EM, et al. Guidelines on the management of abnormal liver blood tests. Gut. 2018;67(1):6-19. doi:10.1136/gutjnl-2017-314924.
3. Chalasani NP, Maddur H, Russo MW, Wong RJ, Reddy KR. ACG Clinical Guideline: Diagnosis and management of idiosyncratic drug-induced liver injury. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):878-898. doi:10.14309/ajg.0000000000001259.
4. Nahid P, Dorman SE, Alipanah N, Barry PM, Brozek JL, Cattamanchi A, et al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America clinical practice guidelines: treatment of drug-susceptible tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016;63(7):e147-e195. doi:10.1093/cid/ciw376.

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