Las Scientific Sessions de la AHA 2026 (Chicago, 6 al 9 de noviembre) cierran el año con un mensaje incómodo: los dos ensayos más esperados fracasaron y el que sí cambia la práctica fue uno de presión arterial. OPTIMAL-STROKE redujo los eventos un 21 % bajando la sistólica por debajo de 120 mmHg tras un ictus (HR 0,79), mientras ZEUS y Lp(a)HORIZON resultaron neutros pese a bajar la PCR-us 64 % y la Lp(a) 78 %.
Esta entrada resume lo que cambia mañana en consulta, con las cifras exactas de cada ensayo, y complementa la previa que publicamos antes del congreso.
Puntos clave de AHA 2026
- OPTIMAL-STROKE (n = 4.368, Brasil): meta de PAS <120 vs <140 mmHg tras ictus o AIT redujo el compuesto cardiovascular de 13,5 % a 10,9 % (HR 0,79; IC 95 % 0,67–0,94; p = 0,007) en 3,9 años de seguimiento mediano, a costa de más eventos renales (HR 1,76; IC 1,21–2,50).
- OPTIMAL-DIABETES (n = 9.476): la misma meta <120 mmHg en diabetes tipo 2 fue neutra (HR 0,90; IC 0,77–1,06; p = 0,20) pese a 13,7 mmHg de diferencia en PAS.
- ZEUS (ziltivekimab 15 mg SC mensual, n = 6.376): PCR-us −64 % e IL-6 libre −76 % a 24 meses, pero MACE idéntico (17,6 % vs 17,7 %; HR 0,99; IC 0,88–1,11; p = 0,84).
- Lp(a)HORIZON (pelacarsen 80 mg SC mensual, n ≈ 8.300): Lp(a) −78 % (mediana 236 → 64 nmol/L) sin reducción de MACE (HR 1,02); 19 casos de anafilaxia vs 0 con placebo.
- STREAM (n = 1.880, ≥70 años sin ECV): suspender la estatina cumplió no inferioridad a 2 años (10,7 % vs 8,2 %), pero en el seguimiento completo los eventos fueron 12,7 % vs 9,2 %.
- SYNCHRONIZE-CVOT (survodutide, n = 5.530): seguridad cardiovascular confirmada (MACE-5 HR 0,89; IC 0,67–1,18; p < 0,0001 para no inferioridad), con −13,7 % de peso y −6,68 mmHg de PAS a 72 semanas.
- Asundexian (inhibidor del factor XIa) obtuvo aprobación de la FDA el 9 de noviembre de 2026 para prevención secundaria de ictus, con 26 % menos de ictus isquémico recurrente y sin exceso de sangrado mayor.
¿Qué cambia OPTIMAL-STROKE en la meta de presión arterial tras un ictus?
OPTIMAL-STROKE aleatorizó 4.368 pacientes con ictus isquémico o AIT previo e hipertensión (PAS basal 130–180 mmHg) en 30 centros de Brasil a una meta de PAS <120 mmHg frente a <140 mmHg. Edad media 63,9 años. El desenlace primario —muerte cardiovascular, IAM no fatal, ictus no fatal y hospitalización por angina inestable o insuficiencia cardíaca— ocurrió en 10,9 % del brazo intensivo frente a 13,5 % del estándar (3,25 vs 4,11 eventos por 100 pacientes-año), HR 0,79 (IC 95 % 0,67–0,94; p = 0,007). La reducción de ictus fue la más marcada: HR 0,73 (IC 0,56–0,94). Se publicó simultáneamente en NEJM.
El dato que obliga a matizar la indicación: los eventos renales aumentaron de forma significativa con la meta intensiva (HR 1,76; IC 1,21–2,50). En la práctica, esto significa que la meta <120 mmHg en un paciente con ictus previo exige control de creatinina y potasio a las 2–4 semanas de cada escalamiento, y reconsiderarla si la TFGe cae más de 30 % o aparece hiperpotasemia. Las metas por edad y comorbilidad están desarrolladas en nuestra guía de prevención cardiovascular 2026.
¿Por qué OPTIMAL-DIABETES no repitió el beneficio?
El ensayo hermano incluyó 9.476 pacientes de ≥50 años con diabetes tipo 2, hipertensión y alto riesgo cardiovascular en 33 centros brasileños, con 48 meses de seguimiento mediano. Pese a lograr una PAS 13,7 mmHg más baja en el brazo intensivo, el compuesto no alcanzó significancia: 286 frente a 315 eventos, HR 0,90 (IC 0,77–1,06; p = 0,20), y de nuevo con mayor deterioro de función renal. La lectura conjunta de ambos ensayos es que el beneficio del descenso intensivo depende del riesgo de ictus del paciente, no de la diabetes en sí: el antecedente cerebrovascular es el que identifica a quien gana con <120 mmHg.
ZEUS: ¿se cae la hipótesis inflamatoria?
ZEUS probó ziltivekimab, anticuerpo monoclonal contra el ligando de IL-6, a 15 mg subcutáneos mensuales en 6.376 pacientes con enfermedad aterosclerosa, enfermedad renal crónica (TFGe 15 a <60 mL/min/1,73 m², o ≥60 con albuminuria ≥200 mg/g) y PCR-us ≥2 mg/L. Era la población teóricamente ideal: inflamación residual más riesgo renal.
El fármaco funcionó sobre su diana: a 24 meses, la PCR-us bajó 64 % y la IL-6 libre 76 % frente a placebo. El MACE de 3 puntos fue idéntico: 17,6 % vs 17,7 %, HR 0,99 (IC 0,88–1,11; p = 0,84) en 33 meses de seguimiento mediano. Ningún componente ni desenlace secundario favoreció al fármaco, y el compuesto renal fue numéricamente peor (HR 1,05; IC 0,94–1,17). En seguridad hubo más infecciones graves (20,4 % vs 17,9 %), celulitis (2,9 % vs 1,0 %), tromboembolismo venoso grave (1,6 % vs 0,6 %) y trombocitopenia por debajo de 100.000 plaquetas/mm³ (7,4 % vs 3,2 %). Publicado en NEJM.
Implicancia práctica: la PCR-us sigue siendo útil como marcador de riesgo, pero bajarla con un anti-IL-6 no es un objetivo terapéutico. Hoy la única antiinflamatoria con evidencia de desenlaces en prevención secundaria sigue siendo la colchicina a dosis baja. Qué medir cuando el LDL ya está en meta lo revisamos en riesgo residual: apoB, Lp(a) y PCR-us.
Lp(a)HORIZON: bajar la Lp(a) un 78 % no redujo eventos
Pelacarsen, oligonucleótido antisentido de 80 mg subcutáneos mensuales, se estudió en cerca de 8.300 adultos con enfermedad cardiovascular establecida (evento entre 3 meses y 10 años antes) y Lp(a) ≥70 mg/dL (≈148 nmol/L); la mediana basal fue 109 mg/dL (236 nmol/L). Edad media 60 años, 27 % mujeres, 82 % con infarto previo. Siete años de ensayo, 42 países.
La Lp(a) cayó 78 % (mediana de 236 a 64 nmol/L) y el MACE no se movió: HR 1,02 en la población total y 1,00 en el subgrupo con Lp(a) ≥90 mg/dL. Los análisis extendidos (on-treatment, eventos recurrentes, landmark) dieron HR entre 0,98 y 1,10, sin ningún subgrupo con beneficio. Los eventos adversos graves fueron menos frecuentes con pelacarsen (37,3 % vs 41,1 %), pero hubo 19 casos de anafilaxia frente a ninguno con placebo y la suspensión por efectos adversos fue de ≈21 % vs >7 %. Publicado en NEJM y NEJM Evidence.
Qué hacer con la Lp(a) a partir de hoy: sigue siendo un marcador de riesgo heredado útil para reclasificar al paciente de riesgo intermedio y para el tamizaje en cascada familiar, pero ya no se puede prometer que bajarla farmacológicamente reduzca eventos. En el paciente con Lp(a) alta, la conducta accionable sigue siendo intensificar lo que sí tiene evidencia: LDL al objetivo más bajo tolerado, presión arterial en meta, antiagregación si corresponde y cesación tabáquica.
Lípidos: STREAM y Ez-PAVE
STREAM aleatorizó 1.880 adultos de ≥70 años con al menos dos comorbilidades y sin enfermedad cardiovascular (prevención primaria) a suspender o continuar la estatina, en 24 centros de Suiza, Francia y Países Bajos. A 2 años la suspensión cumplió el criterio de no inferioridad (10,7 % vs 8,2 % de IAM no fatal, ictus isquémico no fatal o muerte). En el seguimiento completo (mediana 103 semanas) la brecha se amplió: 12,7 % vs 9,2 %. El investigador principal estimó un evento adicional por cada 40 personas que suspenden la estatina en 2 años. Conclusión práctica: la desprescripción es defendible en el paciente muy frágil o con expectativa de vida corta, pero no como política general a los 70 años.
Ez-PAVE comparó rosuvastatina/ezetimiba 10 mg en combinación fija frente a monoterapia con estatina en pacientes con enfermedad aterosclerosa (3.048 aleatorizados). A 3 años los eventos cardiovasculares mayores fueron 8,5 % vs 7,9 %, sin diferencia significativa, aunque la combinación bajó más el LDL y más pacientes alcanzaron la meta. Publicado en Circulation. Es decir: la combinación de inicio sigue siendo una estrategia razonable para llegar a la meta, pero el ensayo no demostró ventaja en desenlaces duros.
Obesidad: SYNCHRONIZE-CVOT confirma la seguridad cardiovascular de survodutide
Survodutide, agonista dual de glucagón y GLP-1, se evaluó en 5.530 adultos con obesidad o sobrepeso y enfermedad cardiovascular establecida, enfermedad renal crónica o al menos dos complicaciones relacionadas con el peso. IMC medio 36,5 kg/m², 52,7 % con diabetes tipo 2, 88,2 % hipertensos. Dosis de 3,6 o 6,0 mg semanales frente a placebo.
El desenlace primario era la no inferioridad en MACE de 5 puntos: HR 0,89 (IC 95 % 0,67–1,18; p < 0,0001 para no inferioridad). El MACE de 3 puntos dio HR 0,84 (IC 0,60–1,18). A 72 semanas el peso bajó 13,7 % con 6 mg y 12,2 % con 3,6 mg frente a 2,0 % con placebo; la PAS bajó hasta 6,68 mmHg frente a 1,76 mmHg (p = 0,0001) y el perímetro de cintura 11,96 cm frente a 2,74 cm. El precio fue gastrointestinal: suspensión por eventos digestivos en 19,3 % (3,6 mg) y 20,8 % (6 mg) frente a 1,9 % con placebo, concentrada en la fase de escalamiento. Publicado en The Lancet.
Tabla comparativa de los ensayos de AHA 2026
| Ensayo | Intervención | n | Desenlace primario | Resultado | Lectura |
|---|---|---|---|---|---|
| OPTIMAL-STROKE | PAS <120 vs <140 mmHg | 4.368 | Compuesto CV | HR 0,79 (0,67–0,94); p = 0,007 | Positivo; vigilar riñón |
| OPTIMAL-DIABETES | PAS <120 vs <140 mmHg | 9.476 | Compuesto CV | HR 0,90 (0,77–1,06); p = 0,20 | Neutro |
| ZEUS | Ziltivekimab 15 mg/mes | 6.376 | MACE-3 | HR 0,99 (0,88–1,11); p = 0,84 | Neutro; más infecciones |
| Lp(a)HORIZON | Pelacarsen 80 mg/mes | ≈8.300 | MACE-4 | HR 1,02 | Neutro; anafilaxia |
| STREAM | Suspender vs continuar estatina | 1.880 | IAM, ictus o muerte | 10,7 % vs 8,2 % a 2 años | No inferior a 2 años |
| Ez-PAVE | Estatina + ezetimiba vs estatina | 3.048 | Eventos CV mayores a 3 años | 8,5 % vs 7,9 % | Sin diferencia |
| SYNCHRONIZE-CVOT | Survodutide 3,6 o 6 mg/sem | 5.530 | MACE-5 (no inferioridad) | HR 0,89 (0,67–1,18) | Seguro; −13,7 % de peso |
| Yoga-CaRe HF | Rehabilitación con yoga | 3.492 | Compuesto y calidad de vida | HR 0,90 (0,78–1,04); MLHFQ −8,06 | Mejora síntomas, no eventos |
¿Qué haces distinto en consulta desde mañana?
| Escenario | Conducta tras AHA 2026 |
|---|---|
| Hipertenso con ictus o AIT previo | Apuntar a PAS <120 mmHg si la tolera; creatinina y potasio 2–4 semanas tras cada ajuste |
| Diabetes tipo 2 hipertensa sin ictus | Mantener la meta habitual (<130 mmHg); no forzar <120 por este ensayo |
| PCR-us elevada con LDL en meta | Colchicina 0,5 mg/día si no hay contraindicación; no esperar anti-IL-6 |
| Lp(a) ≥70 mg/dL | Medir una vez, usarla para reclasificar y para tamizaje familiar; intensificar LDL y PA |
| Mayor de 70 años en prevención primaria | No suspender la estatina por edad; individualizar por fragilidad y expectativa de vida |
| Obesidad con alto riesgo CV | Los agonistas incretínicos son cardiovascularmente seguros; escalar dosis lento por tolerancia digestiva |
Contexto latinoamericano
Lo aplicable hoy en nuestro medio. El hallazgo más valioso de AHA 2026 para Latinoamérica no cuesta nada: OPTIMAL-STROKE y OPTIMAL-DIABETES se hicieron en Brasil, con pacientes y sistemas de salud comparables a los nuestros, y lo que prueban es una meta, no un fármaco de patente. Alcanzar <120 mmHg se logra con combinaciones de amlodipino, losartán o enalapril e hidroclorotiazida, todas genéricas y de amplia disponibilidad en el primer nivel de atención de la región; conviene confirmar la presentación y el costo en el petitorio de cada país.
En el otro extremo, pelacarsen y ziltivekimab no estaban disponibles en la región y, tras estos resultados, no habrá que gestionar su acceso. Survodutide aún no tiene aprobación regional al cierre de esta nota; para el paciente con obesidad y alto riesgo, las opciones financiables siguen siendo semaglutida y tirzepatida donde existan, y en su defecto la combinación de dieta, ejercicio estructurado y metformina. La colchicina de 0,5 mg, en cambio, existe como genérico de bajo costo en la mayor parte de la región y sigue siendo la antiinflamatoria con evidencia de desenlaces.
Preguntas frecuentes
¿Cuáles fueron los resultados de AHA 2026?
Los dos ensayos más esperados fueron neutros: ZEUS (ziltivekimab) y Lp(a)HORIZON (pelacarsen). El resultado positivo más relevante fue OPTIMAL-STROKE, que mostró 21 % menos eventos cardiovasculares con una meta de PAS <120 mmHg tras un ictus. Survodutide confirmó seguridad cardiovascular y asundexian obtuvo aprobación de la FDA.
¿Sirve bajar la lipoproteína(a)?
Con la evidencia de noviembre de 2026, no para reducir eventos. Pelacarsen bajó la Lp(a) un 78 % sin modificar el MACE (HR 1,02). La Lp(a) conserva valor como marcador de riesgo y para el tamizaje familiar, no como objetivo terapéutico.
¿Hasta cuánto hay que bajar la presión arterial tras un ictus?
OPTIMAL-STROKE apoya una meta de sistólica <120 mmHg en el paciente con ictus isquémico o AIT previo que la tolere, con control de función renal y potasio, porque los eventos renales aumentaron (HR 1,76). En diabetes tipo 2 sin ictus, el mismo objetivo no demostró beneficio.
¿Se puede suspender la estatina después de los 70 años?
STREAM mostró no inferioridad a 2 años en adultos de ≥70 años sin enfermedad cardiovascular, pero con el seguimiento completo los eventos fueron 12,7 % al suspender frente a 9,2 % al continuar. La desprescripción se justifica por fragilidad o expectativa de vida corta, no por la edad sola.
¿La inflamación sigue siendo un objetivo en prevención cardiovascular?
Sigue siendo un marcador de riesgo, pero ZEUS mostró que reducir la PCR-us 64 % con un anti-IL-6 no reduce eventos. La colchicina a dosis baja continúa siendo la única terapia antiinflamatoria con evidencia de desenlaces en prevención secundaria.
Conclusión
AHA 2026 deja una lección de jerarquía terapéutica: dos dianas biológicamente impecables —la inflamación por IL-6 y la lipoproteína(a)— se modificaron de forma espectacular y no cambiaron el pronóstico, mientras que ajustar la presión arterial con fármacos de centavos redujo los eventos un 21 % en el paciente con ictus previo. La acción concreta para esta semana: revisar la lista de pacientes con ictus o AIT previo, verificar su PAS domiciliaria y, en quienes la toleren, titular hacia <120 mmHg con control de creatinina y potasio a las 2–4 semanas.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni las guías locales vigentes. Verifica dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica de tu país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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