Supresión de GH con glucosa oral en acromegalia | Endocrinología · Día 41

Programa de Endocrinología · R1 · Día 41 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

Ayer usamos la carga de 75 g de glucosa para diagnosticar diabetes. Hoy usamos la misma carga con otro propósito: ver si la hipófisis es capaz de apagar la secreción de hormona de crecimiento. En una persona sana la hiperglucemia suprime la GH casi hasta niveles indetectables; en la acromegalia el adenoma somatotropo sigue secretando sin hacer caso a la glucosa. Esa es toda la lógica de la prueba. Lo difícil está en decidir cuándo pedirla, qué punto de corte usar con los ensayos actuales y qué condiciones del paciente la vuelven poco interpretable.

Lo esencial

• El primer examen ante sospecha de acromegalia es el IGF-I sérico ajustado por edad y sexo, no la prueba de supresión.
• Según el consenso internacional de 2024, un IGF-I mayor de 1,3 veces el límite superior normal en un paciente con rasgos típicos confirma el diagnóstico. La supresión con glucosa se reserva para los casos en que el IGF-I no aclara el panorama.
• Protocolo: ayuno nocturno, GH y glucosa basales, 75 g de glucosa por vía oral y GH seriada durante 2 horas. Lo que importa es el nadir, el valor más bajo en cualquier momento.
• El clásico punto de corte de 1 µg/L (guía de la Endocrine Society de 2014) puede pasar por alto la enfermedad leve. Con ensayos sensibles se ha usado 0,4 µg/L, y el consenso de 2024 sugiere considerar cortes según IMC: menos de 0,4 µg/L con IMC menor de 25 y menos de 0,2 µg/L con IMC de 25 o más.
• Diabetes mal controlada, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, anorexia nerviosa, adolescencia, embarazo y estrógenos orales alteran el IGF-I, la supresión de GH o ambos.

La fisiología que sostiene la prueba

La GH se secreta en pulsos, sobre todo durante el sueño profundo, controlada por la GHRH hipotalámica (estimula), la somatostatina (inhibe) y la grelina gástrica (estimula). Entre pulsos, en un adulto sano, la GH puede estar prácticamente indetectable. Por eso una GH aislada al azar casi no sirve para diagnosticar: un valor alto puede ser un pulso normal y un valor bajo puede ser un valle en un paciente acromegálico.

La hiperglucemia aguda aumenta el tono de somatostatina y suprime la GH en las dos horas siguientes a la carga. El adenoma somatotropo ha perdido buena parte de esa sensibilidad: la GH no baja lo suficiente, se queda en meseta o, en una fracción de los pacientes, incluso sube de forma paradójica. El IGF-I, producido sobre todo por el hígado en respuesta a la GH, integra la secreción de varios días y por eso es el mejor examen de tamizaje. La prueba de supresión llega después, para los casos en que ese marcador integrado no basta.

A quién estudiar

La acromegalia es rara y su retraso diagnóstico es célebre: muchos pacientes pasan años entre el reumatólogo, el traumatólogo, el odontólogo y el cardiólogo antes de que alguien junte las piezas. Merece un IGF-I el paciente con:

• Rasgos acrales y faciales típicos: crecimiento de manos y pies (anillos y zapatos que ya no entran), engrosamiento de rasgos, prognatismo, separación de los dientes, macroglosia.
• Una combinación de comorbilidades sin explicación clara: apnea del sueño, diabetes tipo 2, hipertensión, síndrome del túnel carpiano bilateral, artropatía, hiperhidrosis, cefalea crónica.
• Un adenoma hipofisario en la resonancia, incluso si fue un hallazgo incidental. La guía de la Endocrine Society recomienda medir IGF-I en todo paciente con masa hipofisaria.

Primero el IGF-I, bien interpretado

El IGF-I se mide en una sola muestra, a cualquier hora y sin ayuno. Se interpreta contra rangos de referencia por edad y sexo del propio ensayo, idealmente expresado como múltiplo del límite superior normal. Hay que conocer qué lo baja y qué lo sube, porque un IGF-I normal en un paciente con hepatopatía avanzada o desnutrición no descarta nada.

• Lo bajan: hipotiroidismo, insuficiencia hepática, desnutrición y ayuno prolongado, diabetes mal controlada con insulinodeficiencia, estrógenos orales.
• Lo suben: adolescencia (algunos adolescentes sanos superan el rango adulto), hipertiroidismo, embarazo en su segunda mitad.
• Interferencia analítica: los suplementos de biotina pueden falsear inmunoensayos; suspéndelos al menos 24 horas antes de la muestra.

Con el IGF-I en mano, el razonamiento es sencillo. Si es claramente alto (más de 1,3 veces el límite superior) y el paciente tiene rasgos típicos, el diagnóstico está hecho y el siguiente paso es la resonancia de silla turca. Si es normal en un paciente sin factores que lo bajen, la acromegalia es muy improbable. La prueba de supresión es para la zona intermedia: IGF-I levemente elevado o en el límite, clínica poco florida, o discordancia entre lo que ves y lo que dice el laboratorio.

Cómo se hace la prueba

1. Preparación. Ayuno nocturno de 8 a 10 horas. Dieta habitual los días previos, sin restricción de carbohidratos. Si la paciente usa anticonceptivos orales con estrógenos, lo ideal es suspenderlos unas 4 semanas antes o cambiar a una vía transdérmica, que interfiere menos. Suspender biotina.
2. Muestra basal. GH y glucosa en tiempo cero.
3. Carga. 75 g de glucosa anhidra disuelta en 250 a 300 mL de agua, tomada en unos 5 minutos. Algunos centros usan 100 g; ambos esquemas son aceptados.
4. Muestreo. GH (y glucosa) a los 30, 60, 90 y 120 minutos. El nadir puede aparecer en cualquiera de los tiempos, así que no te quedes solo con el de 120.
5. Durante la prueba. Paciente en reposo, sin fumar ni comer. Las náuseas son frecuentes; el vómito invalida la carga.

Conviene verificar que la glucosa realmente subió: una prueba en la que la glucemia no aumenta es una prueba que no estimuló nada. No existe, sin embargo, un umbral de glucosa validado que la prueba deba alcanzar.

Un detalle de laboratorio que en nuestro medio hace mucha diferencia: pregunta qué ensayo de GH usa el laboratorio y cuál es su límite de detección. Si el ensayo no detecta por debajo de 0,5 µg/L, no tiene sentido discutir cortes de 0,4 o 0,2. Ten presente que µg/L y ng/mL son la misma unidad.

Puntos de corte: de 2 a 0,2 µg/L en veinticinco años

La historia de los puntos de corte es la historia de los ensayos de GH. Con los radioinmunoensayos antiguos se aceptaba que una GH menor de 2 µg/L tras la carga excluía acromegalia. Los ensayos inmunométricos más sensibles mostraron que las personas sanas suprimen mucho más, y el corte bajó a 1 µg/L, que es el que adoptó la guía de la Endocrine Society de 2014 para excluir el diagnóstico en un paciente con IGF-I elevado. El consenso de 2010 y la guía de la AACE propusieron 0,4 µg/L con ensayos ultrasensibles.

¿Por qué importa? Porque entre 3% y 30% de los pacientes con acromegalia recién diagnosticada tienen nadires menores de 1 µg/L, típicamente con enfermedad leve o temprana y valores de GH nadir entre 0,4 y 1 µg/L. Con el corte de 1 µg/L esos pacientes se «descartan» por error.

El consenso de la Acromegaly Consensus Group publicado en Pituitary en 2024 dio un paso más y fue honesto con la incertidumbre: no existe un valor de GH tras glucosa que descarte de forma definitiva la acromegalia. Como el IMC influye mucho en la supresión (los obesos suprimen más), propone considerar cortes ajustados: nadir menor de 0,4 µg/L con IMC menor de 25 kg/m² y menor de 0,2 µg/L con IMC de 25 kg/m² o más, siempre teniendo en cuenta que estos valores dependen del ensayo.

Documento	Nadir de GH que se considera supresión normal	Comentario
Consenso de 2000 (ensayos antiguos)	<1 µg/L (antes se usaba <2 µg/L)	Útil solo como referencia histórica
Consenso de 2010 y AACE 2011	<0,4 µg/L con ensayos ultrasensibles	Más sensible para enfermedad leve
Endocrine Society 2014	<1 µg/L excluye acromegalia	El más usado en la práctica, con riesgo de falsos negativos
Consenso 2024 (Pituitary)	Sin corte definitivo; considerar <0,4 µg/L si IMC <25 y <0,2 µg/L si IMC ≥25	Dependiente del ensayo; la prueba se reserva para casos dudosos

Lo que falsea la prueba

Hay situaciones en que la GH no se suprime aunque no exista un adenoma. Si las ignoras, terminarás pidiendo resonancias innecesarias o, peor, refiriendo a cirugía a alguien que no la necesita.

Condición	Efecto sobre el IGF-I	Efecto sobre la supresión de GH	Qué hacer
Diabetes mal controlada	Puede bajar	Supresión menos fiable	Repetir IGF-I con mejor control glucémico; la prueba puede hacerse con seguridad en prediabetes y diabetes tipo 2
Insuficiencia renal crónica	Normal o bajo	Puede no suprimir	Interpretar con cautela; apoyarse en clínica e imagen
Insuficiencia hepática	Baja	Puede no suprimir	Idem
Desnutrición, anorexia nerviosa	Baja	Puede no suprimir	No hacer la prueba hasta recuperar estado nutricional
Adolescencia y pubertad	Puede superar el rango adulto	Puede no suprimir	Usar rangos por estadio puberal; evaluación por endocrinología pediátrica
Estrógenos orales	Baja	Nadir más alto (hasta unas 3 veces)	Suspender unas 4 semanas o pasar a vía transdérmica
Embarazo	Varía por trimestre; la GH placentaria interfiere	Poco interpretable	Diferir el estudio o usar ensayos sin reactividad cruzada con GH placentaria
Obesidad	Sin efecto relevante	Suprime más (nadir más bajo)	Usar cortes por IMC

Discordancias: IGF-I alto con GH que suprime, o al revés

Son el pan de cada día en las consultas de endocrinología. Un IGF-I elevado con GH que suprime por debajo de 1 µg/L puede ser una acromegalia leve (sobre todo si el nadir está entre 0,4 y 1 µg/L), un IGF-I falsamente alto por el ensayo o una variación normal. Lo sensato es repetir el IGF-I, idealmente con otro ensayo, revisar la clínica con ojos frescos y, si persiste la duda, hacer la resonancia. El seguimiento a largo plazo de pacientes con IGF-I elevado y nadir entre 0,4 y 1 µg/L muestra que una parte termina con diagnóstico de acromegalia y otra no, de modo que lo que corresponde es vigilar, no descartar de entrada.

La situación contraria, IGF-I normal con GH que no suprime, obliga primero a buscar los factores de la tabla anterior (diabetes, insuficiencia renal o hepática, desnutrición, estrógenos). Si no hay ninguno y la clínica es sugerente, se repite el estudio.

Después de la cirugía

La prueba también se usa para evaluar remisión. El consenso de 2024 recomienda medir el IGF-I a las 12 semanas de la cirugía transesfenoidal; antes de ese plazo puede no haberse normalizado aunque la resección haya sido completa. Para la Endocrine Society, un IGF-I normal con una GH al azar indetectable indica remisión, y si la GH al azar es mayor de 0,4 µg/L la prueba de supresión ayuda a aclarar. Los pacientes con IGF-I normal pero supresión anormal tienen más recurrencias que los que suprimen bien (31% frente a 7% en una serie), aunque muchos nunca progresan. El consenso actual prefiere hablar de remisión antes que de curación, precisamente porque la enfermedad puede seguir presente sin ser detectable.

En el paciente tratado con análogos de somatostatina, la supresión con glucosa no sirve para controlar la respuesta: lo que se sigue es el IGF-I.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor
Carga de glucosa	75 g por vía oral (100 g en algunos protocolos)
Muestras de GH	0, 30, 60, 90 y 120 min; se toma el nadir
IGF-I que confirma acromegalia con clínica típica	>1,3 × límite superior normal para edad
Nadir de GH que excluye (Endocrine Society 2014)	<1 µg/L
Nadir de GH con ensayos ultrasensibles	<0,4 µg/L
Cortes por IMC (consenso 2024)	<0,4 µg/L si IMC <25; <0,2 µg/L si IMC ≥25
Suspensión de estrógenos orales	Unas 4 semanas antes
Suspensión de biotina	Al menos 24 h antes
Evaluación de remisión posquirúrgica	IGF-I a las 12 semanas
Equivalencia de unidades	1 µg/L = 1 ng/mL

Perlas y errores frecuentes

• Pedir una GH al azar para «descartar acromegalia». No descarta ni confirma; el examen inicial es el IGF-I.
• Hacer la prueba de supresión a un paciente con IGF-I de 3 veces el límite superior y rasgos evidentes. No aporta nada; pide la resonancia.
• Leer solo la muestra de 120 minutos. El nadir puede estar a los 60 o 90.
• Usar el corte de 1 µg/L como si fuera un muro. Un nadir de 0,7 µg/L con IGF-I elevado en una persona delgada no excluye la enfermedad.
• Estudiar a una mujer que toma anticonceptivos orales sin considerar su efecto: baja el IGF-I y sube el nadir de GH, dos errores que pueden apuntar en direcciones distintas.
• Interpretar el IGF-I de un adolescente con rangos de adulto.
• No preguntar al laboratorio por el ensayo y su límite de detección antes de aplicar un punto de corte bajo.
• Olvidar que la misma carga de glucosa es una curva de tolerancia: aprovecha para reportar la glucemia a las 2 horas, porque la intolerancia y la diabetes son frecuentes en acromegalia.

Qué dice la guía

La referencia más reciente es el consenso sobre criterios de diagnóstico y remisión de la acromegalia publicado en Pituitary en 2024 (Giustina y colaboradores, Acromegaly Consensus Group). Establece que un IGF-I mayor de 1,3 veces el límite superior normal para la edad, en un paciente con rasgos típicos, confirma el diagnóstico; reserva la prueba de supresión con glucosa para los casos en que los valores basales no son concluyentes; reconoce que no hay un corte de GH que excluya de forma definitiva la enfermedad y propone cortes por IMC; y fija la evaluación de remisión con IGF-I a las 12 semanas de la cirugía. La guía de la Endocrine Society de 2014 sigue siendo ampliamente usada, con su corte de 1 µg/L para excluir, y es la que la mayoría de laboratorios de la región aún cita en sus informes.

En el Perú, el IGF-I y la GH se procesan sobre todo en laboratorios privados y en algunos hospitales de referencia, con ensayos que no siempre son ultrasensibles. Antes de aplicar los cortes del consenso, verifica qué ensayo se usó; con frecuencia, el corte de 1 µg/L es el único razonable con el método disponible, y eso obliga a tomar con cautela los resultados «normales» en pacientes con clínica sugestiva.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Endocrinología, bloque de pruebas dinámicas. Ayer revisamos la curva de tolerancia oral a la glucosa, que comparte protocolo con la prueba de hoy. Mañana pasamos al eje suprarrenal con la interpretación de la relación aldosterona-renina en el tamizaje básico de hipertensión.

Referencias

1. Giustina A, Biermasz N, Casanueva FF, Fleseriu M, Mortini P, Strasburger C, et al. Consensus on criteria for acromegaly diagnosis and remission. Pituitary. 2024;27(1):7-22. doi:10.1007/s11102-023-01360-1. Disponible en: https://link.springer.com/article/10.1007/s11102-023-01360-1
2. Katznelson L, Laws ER Jr, Melmed S, Molitch ME, Murad MH, Utz A, et al. Acromegaly: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(11):3933-51.
3. Freda PU. Acromegaly: diagnostic challenges and individualized treatment. Expert Rev Endocrinol Metab. 2025;20(1):63-85. doi:10.1080/17446651.2024.2448784. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11832332/
4. Giustina A, Chanson P, Bronstein MD, Klibanski A, Lamberts S, Casanueva FF, et al. A consensus on criteria for cure of acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 2010;95(7):3141-8.

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