Curva de tolerancia oral a la glucosa: indicaciones y lectura | Endocrinología · Día 40

Programa de Endocrinología · R1 · Día 40 de 1 095 · Bloque: Pruebas dinámicas y su interpretación

La curva de tolerancia oral a la glucosa es la prueba dinámica más pedida de la endocrinología y, probablemente, la peor preparada. Pacientes que llegan después de tres días de dieta «para que salga bien», muestras que esperan una hora en la mesa antes de centrifugarse, curvas de cinco horas para estudiar una supuesta hipoglucemia reactiva. Cada uno de esos errores cambia el resultado. Hoy repasamos para qué sirve de verdad la prueba, cómo se hace y cómo se lee, con los puntos de corte vigentes.

Lo esencial

• Carga estándar: 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua, tomada en 5 minutos, tras ayuno de al menos 8 horas y tres días de dieta con 150 g o más de carbohidratos al día.
• Diabetes: glucosa plasmática a las 2 horas de 200 mg/dL o más. Intolerancia a la glucosa: 140 a 199 mg/dL. Sin hiperglucemia inequívoca, el diagnóstico requiere dos resultados alterados.
• Es la prueba más sensible para detectar disglucemia, sobre todo cuando la HbA1c no es confiable (anemia, hemoglobinopatías, transfusión reciente, embarazo, enfermedad renal avanzada).
• Diabetes gestacional en un paso (24-28 semanas): ayunas 92, 1 hora 180, 2 horas 153 mg/dL; basta un valor igual o mayor.
• La Federación Internacional de Diabetes propuso en 2024 usar la glucemia a la hora: 155 mg/dL o más para hiperglucemia intermedia y 209 mg/dL o más para diabetes tipo 2.
• No la use para evaluar hipoglucemia posprandial ni en pacientes con cirugía bariátrica: da falsos positivos y puede provocar síntomas.

Qué mide la prueba

La glucemia en ayunas refleja sobre todo la producción hepática de glucosa durante la noche, que depende de la sensibilidad hepática a la insulina. La glucemia a las 2 horas de una carga oral refleja otra cosa: la capacidad de la célula beta de responder con una primera y segunda fase de secreción, el efecto incretina y la captación periférica de glucosa en músculo. Por eso las dos alteraciones no siempre coinciden. Hay personas con glucosa de ayunas alterada y curva normal, y muchas más con ayunas normal y curva alterada.

Ese segundo grupo es el que se escapa si solo se pide glucosa en ayunas. Sabemos desde estudios poblacionales que la glucemia a las 2 horas identifica más personas con prediabetes y diabetes que la glucosa en ayunas o la HbA1c, y que la intolerancia a la glucosa se asocia más estrechamente con riesgo cardiovascular que la glucosa de ayunas alterada aislada. Esa es la razón de fondo para seguir usando una prueba incómoda y que consume dos horas de la mañana del paciente.

Indicaciones: cuándo pedirla

• Glucosa de ayunas o HbA1c en el límite o discordantes, cuando el resultado cambiaría la conducta.
• HbA1c poco confiable: anemia ferropénica o hemolítica, hemoglobinopatías (rasgo falciforme, talasemias), transfusión o hemorragia reciente, embarazo, enfermedad renal crónica avanzada, uso de eritropoyetina, algunos antirretrovirales. En muchos establecimientos del primer nivel de la región, además, la HbA1c no está estandarizada o no está disponible, y la curva o la glucosa en ayunas son las opciones reales.
• Diabetes gestacional: entre las 24 y 28 semanas en toda gestante sin diabetes conocida ni alteración glucémica detectada antes en el embarazo.
• Posparto de diabetes gestacional: curva de 75 g entre las 4 y 12 semanas después del parto, y luego tamizaje de por vida cada 1 a 3 años.
• Fibrosis quística: tamizaje anual de diabetes relacionada con la fibrosis quística desde los 10 años, de preferencia con curva.
• Postrasplante: una vez que la inmunosupresión está estable y no hay infección aguda, de preferencia con curva.
• Síndrome de ovario poliquístico: la guía internacional de 2023 considera la curva la prueba más precisa para evaluar el estado glucémico, especialmente en mujeres con factores de riesgo adicionales.
• Sospecha de acromegalia: se usa la variante con medición de hormona de crecimiento, que veremos mañana.

Cuándo no pedirla

• Si el paciente ya tiene glucosa en ayunas de 126 mg/dL o más confirmada, o glucemia al azar de 200 mg/dL o más con síntomas. El diagnóstico está hecho; la carga no aporta y expone a hiperglucemia innecesaria.
• Durante una enfermedad aguda, cirugía reciente, trauma o reposo prolongado. La hiperglucemia de estrés y la inactividad alteran la tolerancia. Espere la recuperación.
• Después de cirugía bariátrica (bypass gástrico o gastrectomía en manga). El vaciamiento rápido produce picos altos seguidos de hipoglucemia, con riesgo de síndrome de dumping. Use glucosa de ayunas, HbA1c o monitoreo continuo.
• Para estudiar síntomas posprandiales sugestivos de hipoglucemia. La guía de la Endocrine Society sobre trastornos hipoglucémicos es clara: la curva de tolerancia no debe usarse para evaluar sospecha de hipoglucemia posprandial, porque muchas personas sanas tienen glucemias bajas tardías tras una carga de glucosa pura. Lo indicado es una comida mixta.

Protocolo: cómo hacerla bien

Antes de la prueba

1. Dieta habitual con al menos 150 g de carbohidratos al día durante los tres días previos. La restricción de carbohidratos «para que salga mejor» reduce la secreción de insulina y produce falsos positivos. Explíquelo al paciente con palabras simples: «coma normal, con su arroz y su pan de siempre».
2. Actividad física habitual, sin ejercicio intenso el día anterior.
3. Ayuno de al menos 8 horas (en la práctica, entre 8 y 14 horas). Se permite agua.
4. Revise medicamentos que alteran la glucemia: glucocorticoides, tiazidas en dosis altas, betabloqueadores, antipsicóticos atípicos, inhibidores de calcineurina, niacina. No siempre se pueden suspender, pero deben quedar registrados para interpretar.

Durante la prueba

1. Por la mañana. Toma de glucosa plasmática venosa en ayunas (tiempo 0).
2. Ingesta de 75 g de glucosa anhidra (equivale a 82,5 g de glucosa monohidratada) disuelta en 250 a 300 mL de agua, en no más de 5 minutos. En niños, 1,75 g/kg de peso hasta un máximo de 75 g.
3. El paciente permanece sentado y en reposo, sin fumar, sin comer y sin caminar por el hospital. Cada uno de esos factores modifica el resultado.
4. Nueva toma a los 120 minutos. Agregue una a los 60 minutos si evalúa diabetes gestacional con el esquema de un paso o si quiere usar el criterio de la hora.

El error preanalítico que más pesa

Los eritrocitos y leucocitos siguen consumiendo glucosa dentro del tubo. A temperatura ambiente, la glucosa cae alrededor de 5 a 7 % por hora. Una muestra que espera 90 minutos sin centrifugar puede convertir una diabetes en una intolerancia, o una intolerancia en un resultado normal. El fluoruro de sodio solo inhibe la glucólisis después de una o dos horas. Las soluciones prácticas son tres: centrifugar y separar el plasma dentro de los 30 minutos, mantener la muestra en agua con hielo hasta procesarla, o usar tubos con citrato y fluoruro, que bloquean la glucólisis de inmediato. En un laboratorio con mucha carga, este punto solo ya justifica hablar con el jefe de laboratorio.

El glucómetro capilar no sirve para diagnosticar. Puede usarse para orientar en el control, pero el diagnóstico se hace con glucosa plasmática venosa medida en laboratorio.

Interpretación fuera del embarazo

Los puntos de corte de los Estándares de Atención de la ADA de 2026 no cambiaron respecto de los años anteriores. Con la glucosa de ayunas y la de 2 horas de la misma curva se obtienen dos diagnósticos simultáneos:

• Ayunas menor de 100 y 2 horas menor de 140 mg/dL: normal.
• Ayunas 100-125 mg/dL: glucosa de ayunas alterada.
• 2 horas 140-199 mg/dL: intolerancia a la glucosa.
• Ayunas 126 mg/dL o más, o 2 horas 200 mg/dL o más: diabetes.

Sin síntomas ni crisis hiperglucémica, el diagnóstico de diabetes requiere dos resultados alterados, sea en la misma muestra (por ejemplo, glucosa de 2 horas y HbA1c) o en dos muestras distintas. Si los dos resultados son discordantes, se repite el que salió alterado. La reproducibilidad de la curva es modesta: una parte importante de las personas cambia de categoría al repetirla, sobre todo cerca de los puntos de corte. No etiquete a nadie con un único valor fronterizo.

Un apunte fuera de la nomenclatura de la OMS: la ADA usa 100 mg/dL como límite inferior de glucosa de ayunas alterada; la OMS mantiene 110 mg/dL. Ambos criterios conviven en guías nacionales de la región, así que revise cuál usa su institución.

La glucemia a la hora: una propuesta en marcha

En marzo de 2024, la Federación Internacional de Diabetes (IDF) publicó una declaración de posición que propone usar la glucosa plasmática a los 60 minutos de la carga en lugar de la de 120 minutos. Los puntos de corte son 155 mg/dL (8,6 mmol/L) para hiperglucemia intermedia y 209 mg/dL (11,6 mmol/L) para diabetes tipo 2, con confirmación mediante una segunda prueba. El argumento es doble: la glucemia a la hora detecta antes la disfunción de la célula beta y predice mejor la progresión a diabetes y las complicaciones, y acorta la prueba a una hora, lo que la hace más aceptable.

Hasta donde pudimos revisar, los Estándares de la ADA siguen basando el diagnóstico en la glucosa a las 2 horas. En la práctica, si su laboratorio ya toma la muestra a los 60 minutos, el valor de la hora es útil para estratificar riesgo, pero el diagnóstico formal sigue apoyándose en los criterios ADA/OMS. Es un tema que conviene seguir: probablemente lo veamos cambiar en los próximos años.

Interpretación en el embarazo

Hay dos estrategias aceptadas para diagnosticar diabetes gestacional entre las 24 y 28 semanas.

Un paso (IADPSG, adoptado por la OMS y la ADA)

Curva de 75 g en ayunas, con muestras a 0, 60 y 120 minutos. Se diagnostica diabetes gestacional con un solo valor igual o mayor a: ayunas 92 mg/dL, 1 hora 180 mg/dL, 2 horas 153 mg/dL. Los puntos de corte salen del estudio HAPO y corresponden a un riesgo 1,75 veces mayor de desenlaces adversos (peso al nacer, péptido C en cordón, adiposidad neonatal) respecto del promedio. Es la estrategia más usada en Latinoamérica y la que recomienda la OMS.

Dos pasos (Carpenter-Coustan)

Primero, una carga de 50 g sin ayuno, con glucosa a la hora. Si el resultado es igual o mayor al umbral elegido (130, 135 o 140 mg/dL según la institución), se hace una curva de 100 g en ayunas con muestras a 0, 1, 2 y 3 horas. Se diagnostica con dos o más valores iguales o mayores a 95, 180, 155 y 140 mg/dL, respectivamente.

Si en la curva de cualquier momento del embarazo la glucosa de ayunas es de 126 mg/dL o más o la de 2 horas de 200 mg/dL o más, no se habla de diabetes gestacional sino de diabetes manifiesta en el embarazo, que se maneja como diabetes pregestacional.

Cifras que se usan de verdad

Situación	Ayunas	1 hora	2 horas	3 horas
Normal (ADA)	<100	—	<140	—
Prediabetes (ADA)	100-125	—	140-199	—
Diabetes (ADA)	≥126	—	≥200	—
Hiperglucemia intermedia (IDF 2024)	—	≥155	—	—
Diabetes tipo 2 (IDF 2024)	—	≥209	—	—
DG, un paso 75 g (basta 1 valor)	≥92	≥180	≥153	—
DG, dos pasos 100 g (2 o más valores)	≥95	≥180	≥155	≥140

Valores en mg/dL de glucosa plasmática venosa. DG: diabetes gestacional. Para convertir a mmol/L, divida entre 18.

Parámetro del protocolo	Valor
Carga en adultos	75 g de glucosa anhidra (82,5 g monohidratada) en 250-300 mL de agua
Carga en niños	1,75 g/kg, máximo 75 g
Tiempo de ingesta	Menos de 5 minutos
Ayuno	Al menos 8 horas
Dieta previa	≥150 g de carbohidratos/día por 3 días
Procesamiento	Centrifugar en 30 minutos, hielo o tubo con citrato-fluoruro
Posparto de DG	Curva de 75 g a las 4-12 semanas; luego cada 1-3 años
Fibrosis quística	Anual desde los 10 años

Perlas y errores frecuentes

• La dieta previa restrictiva es la causa más común de una curva «alterada» que luego no se confirma. Pregunte siempre qué comió el paciente los días anteriores.
• Una muestra que esperó sin centrifugar subestima la glucosa. Si el resultado no encaja con la clínica, pregunte cuánto tiempo pasó entre la extracción y el procesamiento.
• La curva de 5 horas para «hipoglucemia reactiva» no tiene lugar. Muchas personas sanas bajan de 50-60 mg/dL tras glucosa pura sin tener enfermedad.
• No pida curva al paciente con glucosa en ayunas de 250 mg/dL. Ya tiene diabetes, y la carga solo lo expone.
• Una glucosa de 2 horas menor que la de ayunas, o muy baja, sugiere que el paciente no tomó toda la solución, vomitó o tuvo un error de rotulado.
• La intolerancia a la glucosa no es un diagnóstico banal: identifica a quien más se beneficia de la intervención intensiva en estilo de vida y, en casos seleccionados, de metformina.
• En la gestante con diabetes gestacional, el control posparto es donde más se pierde el seguimiento. Deje la orden de la curva de 4 a 12 semanas escrita al alta.

Qué dice la guía

La sección 2 de los Estándares de Atención en Diabetes de la ADA de 2026 mantiene los cuatro criterios diagnósticos de diabetes (HbA1c, glucosa en ayunas, glucosa a las 2 horas de la curva y glucemia al azar con síntomas) y los rangos de prediabetes. Detalla la preparación de la curva (dieta con al menos 150 g de carbohidratos por tres días y ayuno de al menos 8 horas), recomienda la curva de 75 g a las 4-12 semanas posparto en mujeres con diabetes gestacional y el tamizaje anual desde los 10 años en fibrosis quística.

Los criterios de un paso para diabetes gestacional provienen del consenso IADPSG de 2010 y fueron adoptados por la OMS en 2013. La declaración de posición de la IDF de 2024 introduce los puntos de corte de la glucemia a la hora. La guía de la Endocrine Society sobre trastornos hipoglucémicos en adultos desaconseja la curva para evaluar hipoglucemia posprandial.

Continúa el programa

Este tema pertenece al Programa de Endocrinología, que avanza un tema por día durante tres años. Ayer vimos la prueba de estimulación con TRH y su lugar limitado en tiroides hoy. Mañana, en el día 41, seguimos con la misma carga de glucosa pero con otro objetivo: la prueba de supresión de la hormona de crecimiento, pieza central para confirmar la acromegalia.

Referencias

1. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes. 2. Diagnosis and classification of diabetes: Standards of Care in Diabetes—2026. Diabetes Care. 2026;49(Suppl 1):S27-S49. doi:10.2337/dc26-S002. Disponible en: https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S27/163926/2-Diagnosis-and-Classification-of-Diabetes
2. Bergman M, Manco M, Satman I, Chan J, Schmidt MI, Sesti G, et al. International Diabetes Federation position statement on the 1-hour post-load plasma glucose for the diagnosis of intermediate hyperglycaemia and type 2 diabetes. Diabetes Res Clin Pract. 2024;209:111589. doi:10.1016/j.diabres.2024.111589. Disponible en: https://idf.org/news-and-resources/news/idf-position-statement-1-hour-pg-test/
3. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel; Metzger BE, Gabbe SG, Persson B, Buchanan TA, Catalano PA, et al. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010;33(3):676-82. doi:10.2337/dc09-1848
4. World Health Organization. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. Geneva: WHO; 2013.
5. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709-28. doi:10.1210/jc.2008-1410
6. Teede HJ, Tay CT, Laven JJE, Dokras A, Moran LJ, Piltonen TT, et al. Recommendations from the 2023 international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab. 2023;108(10):2447-69. doi:10.1210/clinem/dgad463

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