Desdoblamiento paradójico del segundo ruido y sus causas | Cardiología · Día 40

Programa de Cardiología · R1 · Día 40 de 1 095 · Bloque: Semiología: ruidos y soplos

Ayer vimos que el segundo ruido se abre en inspiración porque el cierre pulmonar se retrasa. Hoy toca el caso contrario, el que desconcierta al residente la primera vez que lo oye: un segundo ruido que se escucha desdoblado en espiración y se vuelve único al inspirar. No es un error de oído ni una curiosidad de fonocardiograma. Cuando está presente, casi siempre significa que el ventrículo izquierdo se está activando tarde o está vaciándose con dificultad, y eso tiene consecuencias clínicas inmediatas.

Lo esencial

• En el desdoblamiento paradójico (o invertido) el orden de los componentes se invierte: P2 se oye antes que A2.
• El desdoblamiento es audible en espiración y se estrecha o desaparece en inspiración, al revés de lo fisiológico.
• La causa más frecuente es el bloqueo completo de rama izquierda; le siguen la estimulación desde el ventrículo derecho (marcapasos), la estenosis aórtica grave, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva y la isquemia aguda del ventrículo izquierdo.
• Un desdoblamiento paradójico que aparece durante un episodio de dolor torácico y desaparece al ceder el dolor sugiere disfunción isquémica transitoria del ventrículo izquierdo.
• En la estenosis aórtica grave, A2 suele ser tan débil que el desdoblamiento paradójico no se oye; lo que se oye es un segundo ruido único.
• Su hallazgo obliga a pedir un electrocardiograma y, en casi todos los casos, un ecocardiograma.

Repaso de la fisiología: de dónde sale la inversión

El segundo ruido tiene dos componentes: A2, el cierre de la válvula aórtica, y P2, el cierre de la pulmonar. En condiciones normales A2 llega primero, porque la sístole eléctrica y mecánica del ventrículo izquierdo termina un poco antes y porque la impedancia del lecho pulmonar es baja: la «zona de colgamiento» (hangout interval) de la circulación pulmonar mantiene el flujo anterógrado unos milisegundos después de que la presión ventricular derecha cae, y eso retrasa P2.

Al inspirar, la presión intratorácica negativa aumenta el retorno venoso al ventrículo derecho y aumenta la capacitancia del lecho pulmonar. P2 se retrasa. Al mismo tiempo, el retorno al ventrículo izquierdo disminuye un poco y A2 se adelanta ligeramente. Resultado: en inspiración los componentes se separan (alrededor de 30 a 40 ms en el adulto sano) y en espiración se funden en un solo ruido.

Ahora imagine que, por cualquier motivo, la eyección del ventrículo izquierdo termina tarde. A2 se desplaza hacia la derecha en el tiempo hasta quedar después de P2. En espiración, con P2 en su posición habitual, los dos componentes quedan separados: se oye un desdoblamiento, pero con el orden invertido (P2 primero, A2 después). En inspiración P2 se retrasa, como siempre, y «alcanza» al A2 tardío. Los componentes se acercan o se funden. Por eso el desdoblamiento se estrecha al inspirar. De ahí el nombre de paradójico.

Dicho en una frase que sirve para la guardia: el desdoblamiento paradójico es un problema del lado izquierdo, porque es A2 el que se movió.

Cómo reconocerlo junto a la cama

El oído humano separa con dificultad dos sonidos que distan menos de 20 a 30 ms. Por eso hay que buscarlo con método:

1. Ausculte en el segundo o tercer espacio intercostal izquierdo con el diafragma, apoyado con firmeza. Es el sitio donde ambos componentes se oyen mejor.
2. Pida al paciente que respire de forma normal, sin maniobras forzadas. Las inspiraciones profundas o la maniobra de Valsalva alteran el retorno venoso y confunden. Si respira por la boca con la frecuencia de reposo, mejor.
3. Fíjese en qué fase está el desdoblamiento. Mirar el tórax o apoyar la mano libre en el abdomen ayuda a sincronizar.
4. Si oye desdoblamiento en espiración, siente al paciente y vuelva a escuchar. Un desdoblamiento espiratorio que desaparece al sentarse suele ser normal en jóvenes; si persiste sentado, es anormal y hay que caracterizarlo.
5. Compare la espiración con la inspiración. Si se ensancha al inspirar, es un desdoblamiento amplio pero con orden normal. Si no cambia, piense en desdoblamiento fijo. Si se estrecha o desaparece al inspirar, es paradójico.
6. Desplace el estetoscopio hacia el ápex. P2 normalmente no se oye en la punta; A2 sí. El componente que persiste en el ápex es A2. Si en el foco pulmonar el componente que persiste en la punta es el segundo, tiene la confirmación de que A2 llega tarde.

Esta última maniobra es la que más ayuda en la práctica. Si en el foco pulmonar oye «ta-TA» y en el ápex solo oye el segundo de esos dos sonidos, el tardío es el aórtico.

Con qué no confundirlo

• Segundo ruido más chasquido de apertura mitral: el chasquido se oye mejor entre el borde esternal izquierdo bajo y el ápex, es más agudo, sigue a A2 por 40 a 120 ms y no varía de forma importante con la respiración. Suele acompañarse del retumbo diastólico de la estenosis mitral, todavía frecuente en la región por la cardiopatía reumática.
• Segundo ruido más tercer ruido: el S3 es grave, se oye con la campana en el ápex, en decúbito lateral izquierdo, y llega más tarde (120 a 180 ms tras A2).
• Desdoblamiento fijo de la comunicación interauricular: amplio, sin variación respiratoria. El paciente tiene signos de sobrecarga de volumen derecha.
• Desdoblamiento amplio con variación normal: bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, hipertensión pulmonar con ventrículo derecho que falla, o insuficiencia mitral con A2 adelantado. Aquí el orden es normal y la separación aumenta al inspirar.

Causas principales, ordenadas por mecanismo

Todas las causas comparten un denominador: la eyección del ventrículo izquierdo termina tarde. Puede ser porque el ventrículo se activa tarde (causa eléctrica), porque eyecta contra una obstrucción o una poscarga muy alta (causa mecánica) o porque el miocardio se contrae mal (causa miocárdica).

Retraso eléctrico de la activación ventricular izquierda

Bloqueo completo de rama izquierda. Es la causa más frecuente y la que conviene tener en mente primero. El ventrículo izquierdo se despolariza a través del miocardio de trabajo, célula a célula, desde el lado derecho del tabique. La contracción izquierda empieza tarde y termina tarde. En un paciente con bloqueo de rama izquierda, el desdoblamiento paradójico está presente en una proporción alta de casos y su ausencia no lo descarta, porque depende de la magnitud del retraso.

El bloqueo de rama izquierda nunca es un hallazgo neutro en el adulto. Se asocia a hipertensión de larga data, cardiopatía isquémica, miocardiopatía dilatada, enfermedad degenerativa del sistema de conducción y, en nuestro medio, a la miocardiopatía chagásica (aunque esta afecta con más frecuencia la rama derecha y el fascículo anterior). Además, un QRS ancho con morfología de bloqueo de rama izquierda en un paciente con fracción de eyección reducida es la base de la indicación de resincronización.

Estimulación desde el ventrículo derecho. El marcapasos convencional con electrodo en el ápex o en el tabique del ventrículo derecho produce un patrón de activación parecido al bloqueo de rama izquierda y, por lo tanto, desdoblamiento paradójico. Si un paciente portador de marcapasos tiene el segundo ruido invertido, no hay que alarmarse por eso. La estimulación fisiológica del sistema de conducción (haz de His o rama izquierda) busca justamente evitar esa disincronía.

Preexcitación con vía accesoria derecha. En el Wolff-Parkinson-White con vía accesoria del lado derecho, el ventrículo derecho se activa primero y el izquierdo después, con el mismo efecto sobre A2. Las extrasístoles ventriculares originadas en el ventrículo derecho producen el fenómeno latido a latido.

Prolongación mecánica de la eyección izquierda

Estenosis aórtica grave. El ventrículo tarda más en vaciarse a través de un orificio reducido, el período eyectivo se alarga y A2 se retrasa. El problema práctico es que, a medida que la válvula se calcifica y pierde movilidad, A2 se hace débil o desaparece. Por eso en la estenosis aórtica grave lo que más se oye es un segundo ruido único y suave, más que un desdoblamiento paradójico nítido. Si oye desdoblamiento paradójico en un paciente con soplo eyectivo aórtico, piense en estenosis importante o en un bloqueo de rama izquierda asociado, que es común en la estenosis aórtica calcificada del adulto mayor.

Los criterios de gravedad ecocardiográfica que manejan las guías europeas de 2025 son los conocidos: velocidad máxima transvalvular de 4 m/s o más, gradiente medio de 40 mmHg o más y área valvular menor de 1,0 cm² (o indexada menor de 0,6 cm²/m²). El examen físico orienta; el ecocardiograma define.

Miocardiopatía hipertrófica con obstrucción del tracto de salida. La obstrucción dinámica prolonga la eyección. El desdoblamiento paradójico aparece en los casos con gradiente importante. Las guías de miocardiopatías de la ESC de 2023 consideran obstrucción un gradiente de 30 mmHg o más, y hemodinámicamente relevante uno de 50 mmHg o más, en reposo o con maniobras de provocación.

Hipertensión arterial sistémica grave y conducto arterioso persistente amplio. Son causas menos frecuentes. En la hipertensión, el aumento de poscarga alarga la eyección; en el conducto arterioso con cortocircuito grande, el volumen que debe eyectar el ventrículo izquierdo es mayor.

Disfunción miocárdica del ventrículo izquierdo

Isquemia aguda. Durante un episodio de angina o en el infarto en curso, el ventrículo isquémico se contrae y se relaja de forma más lenta y A2 se retrasa. El desdoblamiento paradójico transitorio, que aparece con el dolor y desaparece al ceder, es un signo clásico de isquemia ventricular izquierda importante. No hay que buscarlo en lugar del electrocardiograma y la troponina, pero si se oye, suma.

Miocardiopatía dilatada e insuficiencia cardíaca izquierda. Con frecuencia coexiste con bloqueo de rama izquierda, lo que refuerza el fenómeno.

Qué hacer cuando lo encuentra

El desdoblamiento paradójico no es un diagnóstico, es una pista. El razonamiento que sigue depende del contexto:

• Paciente estable en consulta, sin síntomas: electrocardiograma de 12 derivaciones. Si muestra bloqueo de rama izquierda, pida ecocardiograma para medir la fracción de eyección, el grosor parietal y la válvula aórtica. Un bloqueo de rama izquierda nuevo merece estudio de cardiopatía estructural e isquémica.
• Paciente con soplo sistólico eyectivo en foco aórtico: busque los otros signos de estenosis grave (pulso parvus et tardus, pico tardío del soplo, A2 débil o ausente, cuarto ruido). Si están presentes, el ecocardiograma no puede esperar, sobre todo si hay síncope, angina o disnea de esfuerzo.
• Paciente con dolor torácico: el hallazgo no cambia el algoritmo del síndrome coronario agudo, pero un desdoblamiento paradójico que aparece con el dolor es un dato de gravedad. Si el electrocardiograma muestra bloqueo de rama izquierda, aplique los criterios de Sgarbossa (o su modificación de Smith) y no lo trate como electrocardiograma «no interpretable».
• Paciente portador de marcapasos: el hallazgo es esperable. Lo que importa es si el paciente tiene estimulación ventricular derecha frecuente con deterioro de la función ventricular (miocardiopatía inducida por estimulación). Pida ecocardiograma si hay síntomas de insuficiencia cardíaca.
• Joven con soplo sistólico que aumenta con Valsalva: piense en miocardiopatía hipertrófica obstructiva y pida ecocardiograma antes de autorizar deporte competitivo.

Cifras que se usan de verdad

Patrón del S2	Espiración	Inspiración	Causas típicas
Fisiológico	Único	Desdoblado (unos 30-40 ms)	Normal
Amplio con variación normal	Desdoblado	Más desdoblado	Bloqueo de rama derecha, estenosis pulmonar, insuficiencia mitral
Fijo	Desdoblado	Igual	Comunicación interauricular, falla ventricular derecha grave
Paradójico	Desdoblado (P2 antes que A2)	Único o más estrecho	Bloqueo de rama izquierda, marcapasos VD, estenosis aórtica grave, MCH obstructiva, isquemia
Único	Único	Único	Estenosis aórtica grave (A2 ausente), hipertensión pulmonar con P2 fusionado, edad avanzada, enfisema

Dato para decidir	Umbral	Fuente
Estenosis aórtica grave	Vmax ≥4 m/s, gradiente medio ≥40 mmHg, área <1,0 cm² (indexada <0,6 cm²/m²)	ESC/EACTS 2025
Obstrucción en MCH	Gradiente ≥30 mmHg; relevante ≥50 mmHg	ESC 2023
Bloqueo de rama izquierda	QRS ≥120 ms, R ancha en I, aVL, V5-V6, QS o rS en V1	Criterios electrocardiográficos estándar
Resincronización, indicación clase I	Ritmo sinusal, FEVI ≤35 %, BRI con QRS ≥150 ms, sintomático pese a tratamiento óptimo	ESC 2021 de estimulación cardíaca
Separación mínima audible	Unos 20-30 ms	Fisiología de la audición

Perlas y errores frecuentes

• Auscultar con el paciente haciendo inspiraciones forzadas. Distorsiona el retorno venoso y puede crear o borrar desdoblamientos. Respiración tranquila.
• Confundir el desdoblamiento paradójico con un chasquido de apertura. En una zona con alta prevalencia de cardiopatía reumática, siempre busque el retumbo mitral con la campana en el ápex.
• Esperar oír desdoblamiento paradójico para sospechar estenosis aórtica grave. Lo habitual es lo contrario: un S2 único y apagado.
• Olvidar que el desdoblamiento espiratorio en decúbito puede ser normal en jóvenes. La prueba es sentar al paciente: si se vuelve único, tranquilo.
• Quedarse con el hallazgo y no pedir el electrocardiograma. Es barato, está en todos los establecimientos y responde en minutos si hay bloqueo de rama izquierda o preexcitación.
• En el paciente con dolor torácico y bloqueo de rama izquierda, pensar que «no se puede interpretar el electrocardiograma». Se interpreta, con criterios propios, y un bloqueo nuevo en un contexto de inestabilidad hemodinámica se maneja como un equivalente de infarto con elevación del ST.
• La disociación entre lo que se oye en el foco pulmonar y en el ápex es la clave para saber cuál componente es cuál. Practique esa maniobra en cada paciente con bloqueo de rama izquierda que vea en la sala.

Qué dice la guía

No hay guías de práctica clínica dedicadas a la auscultación, pero los hallazgos que se asocian al desdoblamiento paradójico sí están en las guías. Las guías ESC/EACTS de 2025 para el manejo de las valvulopatías, presentadas en el congreso de la ESC de agosto de 2025, mantienen la evaluación clínica como punto de partida y el ecocardiograma como prueba que define la gravedad de la estenosis aórtica con los umbrales de la tabla. Las guías ESC de 2021 de estimulación cardíaca y resincronización establecen la morfología de bloqueo de rama izquierda y la duración del QRS como las variables que más predicen la respuesta a la resincronización. Las guías ESC de miocardiopatías de 2023 definen los gradientes de obstrucción que orientan el tratamiento en la miocardiopatía hipertrófica.

En cuanto a la validez del examen físico, el texto de McGee sobre diagnóstico físico basado en evidencia revisa el valor de los hallazgos del segundo ruido: el desdoblamiento paradójico tiene buena especificidad para enfermedad izquierda, pero baja sensibilidad, y en la estenosis aórtica el dato más útil es la disminución o ausencia de A2. El trabajo clásico de Adolph y Fowler sigue siendo la referencia para separar el desdoblamiento espiratorio normal (que desaparece al sentarse) del patológico.

Un caso para cerrar

Varón de 72 años, hipertenso de larga data, llega por disnea de esfuerzo progresiva. Presión 150/85 mmHg. En el foco aórtico hay un soplo sistólico eyectivo grado 3/6 que se irradia al cuello, con pico tardío. En el foco pulmonar se oye un segundo ruido desdoblado en espiración que se hace único al inspirar. En el ápex, el segundo ruido es único y débil.

¿Qué hay detrás? Dos candidatos, que no se excluyen: estenosis aórtica importante y bloqueo de rama izquierda. El electrocardiograma muestra QRS de 148 ms con morfología de bloqueo de rama izquierda e hipertrofia ventricular izquierda. El ecocardiograma muestra velocidad máxima de 4,3 m/s, gradiente medio de 46 mmHg y área de 0,8 cm², con FEVI de 50 %. El paciente tiene estenosis aórtica grave sintomática y pasa a evaluación del equipo cardíaco para reemplazo valvular. El desdoblamiento paradójico no hizo el diagnóstico, pero lo puso sobre la mesa en la primera consulta.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Cardiología, un tema por día durante tres años. Si no lo leyó, vuelva a la entrada de ayer sobre el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido con la respiración: lo de hoy se entiende mejor con esa base. Mañana, en el día 41, pasamos al tercer ruido cardiaco: cómo se produce, cuándo es normal y cuándo es un signo de insuficiencia cardíaca que no se debe pasar por alto.

Referencias

1. McGee S. Evidence-based physical diagnosis. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
2. Praz F, Borger MA, et al.; ESC/EACTS Scientific Document Group. 2025 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2025. doi:10.1093/eurheartj/ehaf194
3. Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi:10.1093/eurheartj/ehab364
4. Arbelo E, Protonotarios A, Gimeno JR, Arbustini E, Barriales-Villa R, Basso C, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of cardiomyopathies. Eur Heart J. 2023;44(37):3503-626. doi:10.1093/eurheartj/ehad194
5. Adolph RJ, Fowler NO. The second heart sound: a screening test for heart disease. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1970;39(4):91-6.
6. Healio Learn the Heart. Paradoxically split S2 heart sound [Internet]. Disponible en: https://cm.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/paradoxically-split-s2-heart-sound

Si quiere afinar el oído día a día, siga el programa y suscríbase a Medicina Cardiometabólica: cada tema le llega al correo. Mañana, el tercer ruido.