Proteínas totales y albúmina en el hospitalizado | Medicina Interna · Día 40

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 40 de 1 095 · Bloque: Laboratorio general

Pocas cifras se leen tan mal en la sala como la albúmina. Llega el perfil hepático de un paciente con neumonía, la albúmina sale en 2,6 g/dL y alguien escribe «desnutrición proteica» en la evolución, o pide albúmina humana «para subirla». Ninguna de las dos cosas suele estar justificada. Hoy toca aprender a leer las proteínas séricas como lo que son: un reflejo de inflamación, de pérdidas, de volumen y, solo en parte y tarde, de síntesis hepática.

Lo esencial

• En el hospitalizado, la causa más frecuente de hipoalbuminemia es la inflamación, no la desnutrición. La albúmina es un reactante de fase aguda negativo.
• La albúmina baja predice mortalidad con mucha fuerza, pero corregirla con albúmina humana no mejora el pronóstico salvo en indicaciones concretas de cirrosis.
• Antes de interpretar, piense en cuatro mecanismos: menor síntesis, pérdidas (riñón, intestino, piel), redistribución por fuga capilar y dilución.
• Una brecha proteica (proteínas totales menos albúmina) mayor de 4 g/dL obliga a buscar una gammapatía o una inflamación crónica.
• La albúmina baja altera el cálculo del anión gap, del calcio total y de los niveles de fármacos muy unidos a proteínas, como la fenitoína.
• ASPEN dejó de considerar a la albúmina y a la prealbúmina como marcadores del estado nutricional. El diagnóstico de desnutrición es clínico.

Lo que mide el laboratorio

Las proteínas totales séricas oscilan entre 6,0 y 8,3 g/dL en la mayoría de laboratorios; la albúmina entre 3,5 y 5,0 g/dL y el resto, las globulinas, entre 2,0 y 3,5 g/dL. Revise siempre el rango de su propio laboratorio, porque el método cambia el resultado.

La albúmina se mide casi siempre por colorimetría con verde de bromocresol o púrpura de bromocresol. El verde de bromocresol se une también a algunas globulinas alfa y sobreestima la albúmina cuando está baja, sobre todo en enfermedad renal crónica y en pacientes inflamados. El púrpura es más específico. Si su hospital cambió de método, una diferencia de 0,3 a 0,5 g/dL entre dos controles puede ser solo eso: otro reactivo.

Las proteínas totales se miden por el método de Biuret y suman todo, incluida cualquier proteína monoclonal. Por eso el cociente entre ambas tiene valor diagnóstico.

Fisiología en lo justo

El hígado fabrica entre 10 y 15 g de albúmina al día. La vida media es de unas tres semanas (alrededor de 20 días), de modo que una caída brusca en 48 horas casi nunca se explica por falta de síntesis: se explica por redistribución o dilución.

Del total de albúmina del cuerpo, solo cerca del 40 % está en el espacio intravascular; el resto está en el intersticio. En condiciones normales, cada hora sale de los capilares una pequeña fracción de la albúmina plasmática y vuelve por la linfa. En sepsis, trauma o cirugía mayor, esa tasa de escape transcapilar se multiplica. El paciente no «perdió» albúmina; la tiene en el intersticio, junto con el edema.

Además, la interleucina 6 y el TNF-alfa reorientan la síntesis hepática hacia proteína C reactiva, fibrinógeno y otros reactantes positivos, y frenan la producción de albúmina y de transtiretina (prealbúmina). Resultado práctico: en cualquier paciente con PCR alta, la albúmina baja es en buena parte un marcador de inflamación.

Funciones que importan en la cama: aporta cerca del 75 % de la presión oncótica del plasma, transporta bilirrubina, ácidos grasos, calcio, hormonas y numerosos fármacos, y actúa como tampón ácido débil (lo que explica su papel en el anión gap).

Cuatro mecanismos para ordenar el diagnóstico

1. Menor síntesis

La cirrosis es la causa clásica. Aquí la albúmina sí refleja función hepática, y por eso forma parte de las escalas Child-Pugh y ALBI. Un punto clave: la hepatitis aguda, incluso grave, rara vez baja mucho la albúmina por la vida media larga; el INR se altera antes.

La desnutrición pura sin inflamación, en cambio, baja la albúmina poco y tarde. Un paciente con anorexia o inanición prolongada puede tener albúmina normal con pérdida masiva de masa muscular. La hipoalbuminemia por desnutrición aislada es propia de cuadros extremos, como el kwashiorkor.

2. Pérdidas

• Riñón: síndrome nefrótico. KDIGO 2021 lo define por proteinuria mayor de 3,5 g en 24 horas (o cociente proteína/creatinina mayor de 3 000-3 500 mg/g) con albúmina menor de 3,0 g/dL y, habitualmente, edema y dislipidemia.
• Intestino: enteropatía perdedora de proteínas (linfangiectasia, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia cardíaca derecha grave, pericarditis constrictiva, enfermedad de Ménétrier). Se confirma con depuración fecal de alfa-1 antitripsina, disponible en pocos laboratorios de la región.
• Piel: grandes quemados, dermatitis exfoliativa extensa.
• Drenajes: paracentesis repetidas, fístulas, quilotórax.

3. Redistribución

Sepsis, pancreatitis aguda, politrauma, posoperatorio de cirugía mayor. Es la causa dominante en UCI y en la sala de emergencia. La albúmina puede caer 1 g/dL en uno o dos días sin que nada haya pasado con el hígado.

4. Dilución

Hidratación generosa con cristaloides, embarazo, insuficiencia cardíaca congestiva. Un detalle que confunde: la posición. Al pasar de pie a decúbito se reabsorbe líquido intersticial y las proteínas plasmáticas bajan alrededor de un 10 %. El paciente ambulatorio y el mismo paciente acostado en la cama del hospital no tienen exactamente la misma albúmina.

La lectura práctica en el hospitalizado

Cuando vea una albúmina baja, hágase cinco preguntas en este orden:

1. ¿Tiene inflamación activa? Mire la PCR, la temperatura, el foco infeccioso. Si la PCR está alta, la albúmina baja es primero un dato pronóstico, no nutricional.
2. ¿Hay proteinuria? Una tira reactiva con 3+ o un cociente proteína/creatinina en orina aislada resuelve en minutos la pregunta del síndrome nefrótico.
3. ¿Hay hepatopatía crónica? Plaquetas, INR, bilirrubina, ecografía, estigmas de cirrosis.
4. ¿Hay pérdidas digestivas o cutáneas? Diarrea crónica, edema sin proteinuria ni hepatopatía, quemaduras.
5. ¿Cuánto líquido recibió? Revise el balance de las últimas 72 horas.

En la práctica, el paciente típico de nuestras salas tiene varias causas a la vez: un adulto mayor con neumonía, algo de desnutrición previa, 3 litros de cristaloides en la emergencia y una albúmina de 2,4 g/dL. Lo que pesa más ahí es la inflamación y la dilución.

La brecha proteica

Reste la albúmina de las proteínas totales. Normalmente el resultado (las globulinas) está por debajo de 3,5 a 4 g/dL. Una brecha de 4 g/dL o más merece electroforesis de proteínas séricas, idealmente con inmunofijación y cadenas ligeras libres si su hospital las tiene.

Causas de brecha alta: mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, gammapatía monoclonal de significado incierto, infección crónica (VIH, hepatitis C y B, tuberculosis, endocarditis subaguda), enfermedades autoinmunes (lupus, Sjögren, hepatitis autoinmune) y cirrosis con hipergammaglobulinemia policlonal. En Perú y en buena parte de la región, la tuberculosis y la infección por VIH no diagnosticada siguen siendo causas que no hay que olvidar.

El caso que hay que reconocer: adulto mayor con anemia normocítica, creatinina en ascenso, calcio alto o normal alto y brecha proteica amplia. Hasta que no se demuestre lo contrario, es mieloma.

La brecha baja (globulinas menores de 2 g/dL) sugiere hipogammaglobulinemia: inmunodeficiencia común variable, leucemia linfocítica crónica, mieloma de cadenas ligeras (que paradójicamente no eleva las proteínas totales) o pérdidas proteicas globales.

Tres cálculos que la albúmina distorsiona

Anión gap

La albúmina es el principal anión no medido. Por cada 1 g/dL que baja por debajo de 4, el anión gap disminuye en torno a 2,5 mEq/L. Un paciente séptico con albúmina de 2,0 g/dL y anión gap «normal» de 12 tiene en realidad un anión gap corregido cercano a 17: hay una acidosis por anión gap elevado escondida, frecuentemente láctica. Corregir el anión gap por albúmina debería ser automático en toda gasometría del paciente grave. Lo veremos con detalle en el bloque de equilibrio ácido-base.

Calcio total

La fórmula de Payne corrige el calcio sumando 0,8 mg/dL por cada g/dL de albúmina por debajo de 4. Es útil para tamizaje en el ambulatorio, pero falla con frecuencia en el paciente crítico, en la enfermedad renal crónica y en trastornos ácido-base. Si la decisión depende del calcio (tetania, convulsiones, hipercalcemia con alteración del sensorio, transfusión masiva), pida calcio iónico.

Fármacos muy unidos a proteínas

Con albúmina baja aumenta la fracción libre, que es la activa. El ejemplo clásico es la fenitoína: un nivel total «en rango» puede esconder toxicidad. La fórmula de Sheiner-Tozer estima la fenitoína corregida como el nivel medido dividido entre (0,2 × albúmina + 0,1); en insuficiencia renal grave la corrección cambia y la fórmula pierde precisión. Siempre que pueda, mida fenitoína libre. Lo mismo vale, con menos dramatismo, para ácido valproico, warfarina y ceftriaxona.

Albúmina y nutrición: dejar de confundirlas

Durante décadas se usó la albúmina como marcador de desnutrición. En 2021, la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN) publicó una posición explícita: ni la albúmina ni la prealbúmina deben usarse como marcadores del estado nutricional ni para vigilar la respuesta al soporte nutricional, porque reflejan sobre todo inflamación y gravedad.

La prealbúmina (transtiretina) tiene una vida media de dos a tres días y por eso se vendió como marcador «rápido». El problema es el mismo: cae con la inflamación y sube en la insuficiencia renal. Si la va a pedir, pídala junto con una PCR y no saque conclusiones si la PCR está alta.

El diagnóstico de desnutrición se hace con criterios fenotípicos y etiológicos, como los criterios GLIM: pérdida de peso no intencional, índice de masa corporal bajo, masa muscular reducida, ingesta disminuida o carga inflamatoria. Peso, historia dietaria y examen físico (pérdida de grasa subcutánea, atrofia temporal e interósea, fuerza de prensión) valen más que cualquier proteína sérica.

Esto no quiere decir que la albúmina sea inútil: dice mucho del pronóstico. Varios metaanálisis, el más citado de Vincent y colaboradores en 2003, mostraron una asociación fuerte y gradual entre hipoalbuminemia y mortalidad en pacientes agudos. Un paciente con albúmina de 2,0 g/dL está más grave que uno con 3,5 g/dL. Pero el número es un termómetro, no el incendio.

Cuándo sí y cuándo no administrar albúmina humana

Aquí se gasta mucho dinero sin beneficio. En nuestros hospitales la presentación más común es el frasco de albúmina humana al 20 %, y suele escasear justo cuando hace falta para las indicaciones que sí tienen evidencia.

Indicaciones con respaldo

Casi todas son en cirrosis y están recogidas en la guía de ascitis de la AASLD de 2021 y en la guía europea de cirrosis descompensada:

• Paracentesis de gran volumen (5 litros o más): 6 a 8 g de albúmina por cada litro extraído, para prevenir la disfunción circulatoria posparacentesis. En extracciones menores puede considerarse si el paciente está hipotenso, con sodio menor de 130 mEq/L o con lesión renal aguda.
• Peritonitis bacteriana espontánea: 1,5 g/kg el día 1 y 1 g/kg el día 3, junto con el antibiótico. Reduce lesión renal y mortalidad.
• Lesión renal aguda en el cirrótico y síndrome hepatorrenal: 1 g/kg el primer día (máximo 100 g) para evaluar respuesta al volumen; si se confirma síndrome hepatorrenal, se mantiene en dosis de 20 a 50 g al día junto con un vasoconstrictor (terlipresina o noradrenalina, según disponibilidad).

Sin respaldo o con daño posible

• Hipoalbuminemia aislada, en cualquier contexto. El ensayo ATTIRE (2021) aleatorizó a 777 pacientes hospitalizados con cirrosis descompensada y albúmina menor de 3,0 g/dL a recibir albúmina al 20 % diaria para llevarla a 3,0 g/dL o más, frente a manejo estándar. No hubo diferencia en el desenlace compuesto de infección, disfunción renal o muerte (29,7 % frente a 30,2 %), y el grupo de albúmina tuvo más edema pulmonar y sobrecarga de volumen.
• Sepsis para «subir la albúmina». En el ensayo ALBIOS, mantener la albúmina en 3,0 g/dL o más en sepsis grave no redujo la mortalidad a 28 ni a 90 días. Como coloide de reanimación, la albúmina puede considerarse cuando se han requerido grandes volúmenes de cristaloide, pero no como reposición de una cifra.
• Desnutrición. La albúmina infundida se cataboliza y no aporta proteína útil para la síntesis. Lo que corrige la desnutrición es nutrir.
• Edema del nefrótico, salvo casos seleccionados de edema refractario con hipovolemia, en combinación con diurético y bajo supervisión del nefrólogo.

Cifras y dosis que se usan de verdad

Parámetro	Valor o dosis	Comentario
Proteínas totales	6,0-8,3 g/dL	Varía según laboratorio
Albúmina	3,5-5,0 g/dL	Verde de bromocresol sobreestima valores bajos
Globulinas (brecha)	2,0-3,5 g/dL	4 g/dL o más: electroforesis
Vida media de la albúmina	Unos 20 días	Caídas rápidas sugieren redistribución o dilución
Vida media de la prealbúmina	2-3 días	También cae con la inflamación
Corrección del anión gap	+2,5 mEq/L por cada g/dL bajo 4	Hágalo en toda gasometría del paciente grave
Corrección del calcio (Payne)	+0,8 mg/dL por cada g/dL bajo 4	En críticos y ERC, pida calcio iónico
Fenitoína corregida	Nivel ÷ (0,2 × albúmina + 0,1)	Mejor medir fenitoína libre
Síndrome nefrótico	Proteinuria >3,5 g/24 h y albúmina <3,0 g/dL	KDIGO 2021
Paracentesis ≥5 L	6-8 g de albúmina por litro extraído	AASLD 2021
Peritonitis bacteriana espontánea	1,5 g/kg día 1 y 1 g/kg día 3	Con antibiótico
Síndrome hepatorrenal	1 g/kg día 1 (máx. 100 g), luego 20-50 g/día	Con vasoconstrictor

Perlas y errores frecuentes

• Escribir «desnutrición» porque la albúmina está baja. Primero mire la PCR y la historia de peso.
• Indicar albúmina humana para «subir la cifra» en un paciente séptico, quirúrgico o con edema. No mejora desenlaces y consume un recurso escaso.
• Olvidar corregir el anión gap. Es la forma más común de pasar por alto una acidosis láctica en el paciente hipoalbuminémico.
• Ignorar una brecha proteica amplia en un adulto mayor con anemia y falla renal. El mieloma se diagnostica tarde en la región justamente por eso.
• Interpretar una albúmina normal como garantía de buen estado nutricional. Un paciente sarcopénico sin inflamación puede tenerla normal.
• Ver la albúmina bajar 0,8 g/dL en dos días y sospechar de insuficiencia hepática. Con una vida media de tres semanas, el hígado no explica ese cambio; el balance hídrico y la inflamación sí.
• En la cirrosis, olvidar que la albúmina sí es un dato funcional y pronóstico, y que las indicaciones de infusión ahí tienen evidencia sólida.

Qué dice la guía

La posición de ASPEN de 2021 (Evans y colaboradores) concluye que la albúmina y la prealbúmina no deben usarse como marcadores del estado nutricional, porque sus niveles dependen sobre todo de la inflamación, y recomienda diagnosticar la desnutrición con criterios clínicos.

La guía de ascitis, peritonitis bacteriana espontánea y síndrome hepatorrenal de la AASLD de 2021 (Biggins y colaboradores) recoge las indicaciones de albúmina en cirrosis: paracentesis de gran volumen, peritonitis bacteriana espontánea y lesión renal aguda o síndrome hepatorrenal, con las dosis de la tabla. El ensayo ATTIRE, publicado en el New England Journal of Medicine en 2021, cerró la discusión sobre corregir la hipoalbuminemia aislada en el cirrótico hospitalizado.

La guía KDIGO 2021 de enfermedades glomerulares mantiene la definición de síndrome nefrótico basada en proteinuria mayor de 3,5 g/día e hipoalbuminemia menor de 3,0 g/dL, y propone considerar anticoagulación profiláctica en la nefropatía membranosa cuando la albúmina cae de forma marcada y el riesgo de sangrado lo permite.

Continúa el programa

Este tema forma parte del Programa de Medicina Interna, un temario de tres años con un tema por día. Ayer vimos el patrón hepatocelular versus colestásico en el perfil hepático, que se lee junto con lo de hoy. Mañana, en el día 41: perfil de coagulación, con tiempo de protrombina, INR y tiempo parcial de tromboplastina, qué mide cada uno y cómo no equivocarse al interpretarlos.

Referencias

1. Evans DC, Corkins MR, Malone A, Miller S, Mogensen KM, Guenter P, et al. The use of visceral proteins as nutrition markers: an ASPEN position paper. Nutr Clin Pract. 2021;36(1):22-8. doi:10.1002/ncp.10588. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33125793/
2. Biggins SW, Angeli P, Garcia-Tsao G, Ginès P, Ling SC, Nadim MK, et al. Diagnosis, evaluation, and management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome: 2021 practice guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2021;74(2):1014-48. doi:10.1002/hep.31884
3. China L, Freemantle N, Forrest E, Kallis Y, Ryder SD, Wright G, et al. A randomized trial of albumin infusions in hospitalized patients with cirrhosis. N Engl J Med. 2021;384(9):808-17. doi:10.1056/NEJMoa2022166
4. Sata SS, Sanders OO, Curley CA. Clinical progress note: intravenous human albumin in patients with cirrhosis. J Hosp Med. 2021;16(12):738-40. doi:10.12788/jhm.3695
5. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of glomerular diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
6. Caironi P, Tognoni G, Masson S, Fumagalli R, Pesenti A, Romero M, et al. Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock. N Engl J Med. 2014;370(15):1412-21. doi:10.1056/NEJMoa1305727

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