Atelectasia: síndrome clínico, signos y su LR

La atelectasia es, probablemente, el síndrome que más veces escribimos en la historia sin haberlo explorado, y el que peor sostiene su propia semiología. A diferencia del derrame o de la condensación, aquí el hallazgo cardinal no es un ruido añadido sino una ausencia: menos volumen, menos murmullo vesicular, menos expansibilidad y un mediastino que se desplaza hacia el lado enfermo. El problema práctico es incómodo: ningún signo aislado de atelectasia tiene razones de verosimilitud (LR) validadas en cohortes grandes, mientras que los signos que comparte con la neumonía y el derrame pleural sí las tienen. Este post ordena lo que la evidencia permite afirmar al pie de cama, señala dónde empieza la incertidumbre honesta y explica por qué la ecografía pulmonar cambió el rendimiento de este diagnóstico.

Puntos clave

• Hasta el 90% de los pacientes bajo anestesia general desarrollan atelectasia, y entre el 15% y el 20% del pulmón basal puede colapsar en los primeros 5 minutos tras la inducción.
• No hay LR publicadas para los signos físicos de la atelectasia como entidad propia. Las LR disponibles pertenecen a los síndromes con los que comparte hallazgos: matidez con LR+ 5.7 para neumonía y LR+ 8.7 para derrame pleural.
• La expansibilidad torácica asimétrica es el signo torácico más reproducible (kappa 0.85), con LR+ 44.1 para neumonía y LR+ 8.1 para derrame.
• El frémito táctil disminuido tiene LR+ 5.7 y LR− 0.21 para derrame pleural: su presencia obliga a separar derrame de colapso, no confirma ninguno de los dos.
• El broncograma aéreo dinámico ecográfico descarta atelectasia reabsortiva con especificidad 94% y VPP 97%, pero su sensibilidad es solo 61% y su VPN 43% (n=68).
• Tras cirugía cardíaca, la ecografía pulmonar detectó consolidación/atelectasia con sensibilidad 95% frente al 71.6% de la radiografía de tórax (n=66; AUC 0.808 vs 0.608; p=0.01).
• La radiografía de tórax tiene una concordancia interobservador de apenas kappa 0.38 para infiltrados: no es el árbitro infalible que solemos suponer.

¿Por qué se produce la atelectasia?

La atelectasia es la pérdida de aire alveolar con colapso del parénquima y reducción del volumen pulmonar regional. Tres mecanismos la explican: obstrucción bronquial con reabsorción del aire distal (atelectasia reabsortiva u obstructiva), compresión externa por derrame, neumotórax o distensión abdominal, y alteración del surfactante con aumento de la tensión superficial alveolar.

Esa distinción mecánica es la que gobierna el examen físico. En la atelectasia reabsortiva el territorio pierde volumen y arrastra las estructuras vecinas: el mediastino y la tráquea se desplazan hacia el lado afectado, el hemidiafragma asciende y los espacios intercostales se estrechan. En la atelectasia compresiva manda la lesión que comprime, de modo que el mediastino puede estar centrado o incluso empujado al lado contrario si el derrame es cuantioso. Esta regla —el sentido del desplazamiento mediastínico— es la bisagra semiológica de todo el síndrome y conviene revisarla junto con el resto del método en la guía de semiología respiratoria y examen físico del tórax.

Dos factores modifican el riesgo en nuestra práctica cardiometabólica. La FiO₂ elevada favorece la atelectasia por absorción, porque el oxígeno se reabsorbe desde el alvéolo mucho más rápido que el nitrógeno que lo mantenía abierto. Y la reducción de la capacidad residual funcional —constante en obesidad, decúbito prolongado y anestesia general— colapsa preferentemente las regiones dependientes, es decir las bases y las zonas posteriores, justo donde peor exploramos al paciente que no se sienta.

¿Cómo se explora la atelectasia paso a paso?

Se explora buscando pérdida de volumen, no ocupación. La secuencia útil es inspección de la simetría y de la amplitud respiratoria, palpación de la expansibilidad y de la posición traqueal, percusión comparativa en busca de matidez, y auscultación del murmullo vesicular y de la transmisión de la voz. El orden importa: el signo que orienta se busca antes del que confirma.

Inspección y expansibilidad

Coloque al paciente sentado, con el tórax descubierto y buena luz tangencial. Observe si un hemitórax se retrae, si los espacios intercostales están estrechados y si el hombro desciende del lado afectado. Después cuantifique: manos abarcando las bases, pulgares enfrentados en la línea media posterior, y pida una inspiración profunda. La asimetría de la excursión de los pulgares es el hallazgo con mejor reproducibilidad de todo el examen torácico (kappa 0.85), y es el que primero se altera en un colapso lobar.

Palpación: frémito vocal y posición traqueal

Palpe la tráquea en la escotadura supraesternal con el índice, comparando el espacio entre el borde traqueal y las cabezas claviculares de cada lado. Una tráquea traccionada hacia el hemitórax patológico con matidez en ese mismo lado es el patrón más específico de pérdida de volumen disponible al pie de cama. Luego explore el frémito vocal pidiendo que repita «treinta y tres»: en la atelectasia con bronquio ocluido está disminuido o abolido, pero si el bronquio permanece permeable puede estar aumentado, igual que en una condensación. Esa ambivalencia es la razón por la que el frémito no decide este diagnóstico.

Percusión comparativa

Percuta en escalera, comparando puntos simétricos y nunca un lado completo seguido del otro. El colapso da matidez sobre un área que además tiene menor volumen, de modo que el límite superior de la matidez no asciende al cambiar de posición, a diferencia de lo que ocurre con el líquido libre. Conviene contrastar estos matices con los signos clínicos del derrame pleural, donde la matidez es desplazable y la columna vertebral se vuelve mate.

Auscultación y transmisión de la voz

El murmullo vesicular disminuido o abolido es el hallazgo más frecuente y el menos discriminante: su LR+ para neumonía es apenas 2.5, y en atelectasia no se ha cuantificado. Busque activamente lo que debería faltar: en el colapso obstructivo no hay egofonía ni broncofonía, porque no hay columna aérea que transmita la voz. Si aparecen, piense más bien en síndrome de condensación pulmonar con bronquio permeable, donde la egofonía alcanza LR+ 6.8.

Interpretación de los hallazgos en la atelectasia

La tabla reúne las LR verificadas de cada signo, con una advertencia explícita: salvo el broncograma aéreo dinámico, ninguna LR fue derivada en cohortes de atelectasia. Provienen de estudios de neumonía y de derrame pleural, y se incluyen porque son los síndromes de los que hay que diferenciar el colapso. Usarlas como si fueran LR de atelectasia sería un error metodológico.

Hallazgo	Significado	LR+	LR−	Comentario
Expansibilidad asimétrica	Pérdida de volumen del hemitórax	44.1 (neumonía); 8.1 (derrame)	1.0; 0.29	El más reproducible (kappa 0.85). Especificidad 100% y sensibilidad 4.3% en la cohorte original (n=1819)
Matidez a la percusión	Parénquima sin aire o líquido pleural	5.7 (neumonía); 8.7 (derrame)	0.9; 0.31	No separa colapso de líquido; su valor depende de la posición traqueal
Frémito táctil disminuido	Interposición de líquido o pérdida de transmisión	5.7 (derrame)	0.21 (derrame)	Puede estar aumentado si el bronquio está permeable: hallazgo ambivalente
Murmullo vesicular disminuido	Menor aire movilizado en la región	2.5 (neumonía)	0.7 (neumonía)	El más frecuente y el menos discriminante de la serie
Desviación traqueal/mediastínica ipsilateral	Pérdida de volumen, no ocupación	Sin LR publicada	Sin LR publicada	Único signo que orienta a atelectasia frente a derrame; no cuantificado en la literatura indexada
Egofonía / broncofonía	Consolidación con bronquio permeable	6.8 / 3.3 (neumonía)	0.9 / 0.9	Su presencia aleja el colapso obstructivo puro
Broncograma aéreo dinámico (ecografía)	Consolidación neumónica; descarta atelectasia reabsortiva	≈10 (derivada de esp. 94%)	≈0.4 (derivada)	Sens. 61%, esp. 94%, VPP 97%, VPN 43% (n=68). Las LR son cálculo propio a partir del 2×2 publicado

La lectura práctica es que la combinación matidez + murmullo abolido + tráquea traccionada al mismo lado es lo más cerca que llega el examen físico a la atelectasia, y que ese conjunto necesita confirmación por imagen. Donde la ecografía pulmonar está disponible —y en Latinoamérica suele estarlo antes que el Doppler o la tomografía, incluso en segundo nivel— vale la pena usarla: en el postoperatorio de cirugía cardíaca superó claramente a la radiografía portátil (sensibilidad 95% vs 71.6%), con concordancia moderada frente a la tomografía (kappa 0.574).

Errores frecuentes

• Atribuir la fiebre postoperatoria a la atelectasia. Una revisión sistemática publicada en Chest en 2011 buscó la evidencia clínica que sustentara esa asociación tan enseñada y no la encontró. Atribuir la fiebre al colapso cierra la búsqueda de una infección real.
• Leer la matidez sin palpar la tráquea. Matidez con mediastino traccionado al mismo lado sugiere colapso; matidez con mediastino centrado o desplazado al lado opuesto sugiere ocupación pleural.
• Esperar siempre frémito disminuido. Con bronquio permeable el frémito puede aumentar, y el clínico descarta erróneamente la atelectasia.
• Tratar la radiografía como referencia absoluta. Su concordancia interobservador para infiltrados es kappa 0.38, y su sensibilidad posquirúrgica fue del 71.6% frente a tomografía.
• Conformarse con un broncograma estático en la ecografía. El estático aparece tanto en neumonía como en atelectasia; solo el dinámico —que se mueve con la respiración— aporta especificidad del 94%.
• No buscar la causa obstructiva. Una atelectasia lobar sin contexto quirúrgico obliga a pensar en tapón mucoso, cuerpo extraño o tumor endobronquial, no solo en hipoventilación.

Caso clínico breve

Varón de 64 años, diabético tipo 2 de 15 años de evolución, IMC 34 kg/m², hipertenso, en el segundo día postoperatorio de revascularización coronaria con circulación extracorpórea. Refiere disnea progresiva y tos poco productiva. SpO₂ 90% con FiO₂ 0.28, frecuencia respiratoria 24/min, temperatura 37.4 °C.

Al examen físico el hemitórax izquierdo se expande menos que el derecho, con pulgares claramente asimétricos en la maniobra de expansibilidad basal. La percusión encuentra matidez en el tercio inferior izquierdo, el murmullo vesicular está abolido en esa zona y no hay egofonía ni broncofonía. La tráquea se palpa discretamente traccionada hacia la izquierda. No hay ingurgitación yugular ni tercer ruido, lo que aleja de entrada el escenario de congestión; en cualquier caso conviene revisar los signos de descompensación en insuficiencia cardíaca antes de etiquetar toda disnea postoperatoria como pulmonar.

La ecografía pulmonar al lado de la cama muestra un parénquima hepatizado en la base izquierda con broncograma aéreo estático y sin broncograma dinámico, además de pérdida de volumen del lóbulo. El conjunto —tráquea traccionada, ausencia de transmisión vocal y broncograma no dinámico— apunta a atelectasia reabsortiva más que a neumonía, y el VPP del 97% del signo dinámico cuando está presente hace que su ausencia aquí sea coherente. Se indica fisioterapia respiratoria, movilización precoz, analgesia suficiente para permitir la tos y descenso de la FiO₂ al mínimo tolerable. A las 48 horas la expansibilidad es simétrica y el murmullo reaparece, sin antibióticos.

Preguntas frecuentes

¿Qué significa un murmullo vesicular ausente en una base?

Significa que esa región moviliza poco aire, y poco más: es un hallazgo sensible pero muy poco específico, con LR+ de apenas 2.5 para neumonía. Para orientarlo hay que añadir percusión, posición traqueal y transmisión de la voz. Solo esa combinación separa colapso, derrame y condensación.

¿Cómo se diferencia una atelectasia de un derrame pleural en el examen físico?

Por el sentido del desplazamiento mediastínico y por el comportamiento de la matidez. En la atelectasia la tráquea se tracciona hacia el lado enfermo y la matidez no es desplazable; en el derrame el mediastino se centra o se desplaza al lado opuesto, la matidez es desplazable y el frémito está disminuido (LR+ 5.7).

¿La atelectasia causa fiebre?

La asociación entre atelectasia y fiebre postoperatoria se enseñó durante décadas, pero una revisión sistemática en Chest (2011) no halló evidencia clínica que la sostuviera. En la práctica, conviene no cerrar el diagnóstico de fiebre postoperatoria en la atelectasia sin descartar infección de sitio quirúrgico, neumonía, infección urinaria y trombosis.

¿Sirve la ecografía pulmonar para diagnosticar atelectasia?

Sí, y rinde mejor que la radiografía portátil. En postoperatorio de cirugía cardíaca detectó consolidación o atelectasia con sensibilidad 95% frente al 71.6% de la radiografía, con AUC 0.808 vs 0.608 (p=0.01). Su especificidad fue menor (66.7%), de modo que confirma bien y descarta peor.

¿Qué es el broncograma aéreo dinámico?

Es el desplazamiento inspiratorio de los ecos aéreos bronquiales dentro de un pulmón consolidado, visible en ecografía. Indica bronquio permeable y, por tanto, consolidación neumónica en lugar de atelectasia reabsortiva: especificidad 94% y VPP 97%, con sensibilidad 61%. Su ausencia no descarta neumonía, porque el VPN es solo 43%.

Conclusión

Mañana en la consulta o en la sala, tres cambios concretos. Primero, cuando encuentre matidez con murmullo abolido, palpe la tráquea antes de pedir la radiografía: el sentido del desplazamiento es la única pista semiológica que distingue pérdida de volumen de ocupación pleural. Segundo, mida la expansibilidad con los pulgares en todo paciente con disnea postoperatoria: es el signo torácico más reproducible (kappa 0.85) y cuesta diez segundos. Tercero, si tiene ecógrafo, busque el broncograma aéreo dinámico y no se conforme con el estático: con especificidad 94% es lo que le permite no antibioticar un colapso. Y deje de atribuir la fiebre del segundo día a la atelectasia; esa costumbre nunca tuvo la evidencia que le suponíamos.

Referencias

• Lichtenstein D, Mezière G, Seitz J. The dynamic air bronchogram: a lung ultrasound sign of alveolar consolidation ruling out atelectasis. Chest. 2009;135(6):1421-1425. doi:10.1378/chest.08-2281
• Shellenberger RA, Balakrishnan B, Avula S, Ebel A, Shaik S. Diagnostic value of the physical examination in patients with dyspnea. Cleve Clin J Med. 2017;84(12):943-950. Cleveland Clinic Journal of Medicine
• Huang D, Li Z, Zhao J, Li H, Wang W, Fu S. Lung ultrasound as a diagnostic tool for pulmonary consolidation and atelectasis after cardiac surgery. J Thorac Dis. 2025;17(7):4794-4802. doi:10.21037/jtd-2025-370
• Mavros MN, Velmahos GC, Falagas ME. Atelectasis as a cause of postoperative fever: where is the clinical evidence? Chest. 2011. CHEST Journal
• Grott K, Chauhan S, Sanghavi DK, Dunlap JD. Atelectasis. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. PMID 31424900. NCBI Bookshelf

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Aviso médico. Este contenido tiene fines exclusivamente educativos y está dirigido a profesionales de la salud. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individualizada de cada paciente. Las dosis, indicaciones y recomendaciones deben verificarse siempre con las fuentes primarias citadas y adaptarse al contexto clínico y a la normativa vigente en cada país.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com