Entre colegas | 🧫 «El cultivo salió positivo… ¿le ponemos antibiótico?»

—Doctor, el urocultivo de la señora Rosa salió positivo: E. coli, más de cien mil colonias.
—¿Tiene molestias urinarias? ¿Ardor, disuria, dolor lumbar, fiebre?
—No, nada. Está tranquila, afebril, comiendo bien. Se lo pedimos de rutina al ingreso.
—Entonces no hay nada que tratar.
—¿Cómo que no, doctor? Está positivo el cultivo… ¿no le damos algo, aunque sea por si acaso?

Era la visita de la mañana en el pabellón de medicina interna. La señora Rosa, 74 años, diabética tipo 2 de larga data, había ingresado tres días antes por una insuficiencia cardiaca descompensada y ya estaba en franca mejoría: sin disnea, diuresis adecuada, afebril. Como parte del panel de ingreso «de rutina» —una costumbre instalada en casi todos los servicios— se había pedido un urocultivo junto con los demás exámenes generales. Nadie le preguntó por síntomas urinarios porque no los tenía. El resultado llegó con más de 100,000 UFC/mL de E. coli, y automáticamente el interno de guardia quiso escribir la indicación de antibiótico. Al final, entre la presión de «un cultivo positivo no se puede dejar así» y la costumbre de tratar cualquier número que suene a infección, muchos residentes ceden y prescriben.

🔎 La observación

El reflejo es casi universal en nuestros hospitales: si el laboratorio reporta un urocultivo positivo, se trata, sin preguntar si el paciente tiene o no clínica urinaria. Ese hábito tiene varias raíces: el miedo a «dejar pasar algo» en un paciente diabético o adulto mayor —poblaciones que erróneamente se asumen automáticamente de «alto riesgo» para cualquier bacteriuria—, la medicina defensiva ante la posibilidad de un reclamo si el paciente se complica después, y, sobre todo, la costumbre de pedir urocultivos «de rutina» en pacientes sin ninguna sospecha clínica de infección urinaria, lo que garantiza que tarde o temprano aparezca un resultado positivo que alguien va a querer tratar.

El problema no es el antibiótico en sí, sino tratar un número de laboratorio en lugar de un cuadro clínico. La bacteriuria asintomática (BA) —presencia de bacterias en orina en cantidad significativa, sin síntomas atribuibles a infección urinaria— es extremadamente frecuente: hasta 20% de las mujeres mayores de 80 años y una proporción similar de pacientes diabéticos o con sonda vesical de larga data la tienen de forma crónica, sin que eso signifique enfermedad activa. Tratarla no solo no ayuda: expone al paciente a efectos adversos, selecciona bacterias resistentes y consume un recurso que en un hospital público —EsSalud, un hospital del IMSS o cualquier institución con antibióticos contados— nunca sobra.

📚 La evidencia

La guía de la Infectious Diseases Society of America (IDSA), actualizada por Nicolle y colaboradores en Clinical Infectious Diseases (2019), define la bacteriuria asintomática como ≥10⁵ UFC/mL en orina, sin síntomas atribuibles a infección urinaria, y es categórica: recomienda con fuerza NO tamizar ni tratar en mujeres sanas premenopáusicas y posmenopáusicas, personas mayores funcionalmente independientes o institucionalizadas, pacientes con diabetes mellitus, pacientes con lesión medular, receptores de trasplante renal con más de un mes post-trasplante, pacientes con sonda vesical (de corta o larga permanencia) y pacientes que van a cirugía electiva no urológica. Es decir: exactamente el perfil de la señora Rosa —diabética, sin síntomas, cultivo de rutina— cae de lleno en el grupo que la evidencia dice que no debe tratarse.

Las únicas dos excepciones firmes son las mujeres embarazadas (tamizaje y tratamiento recomendados, típicamente 4-7 días de antibiótico dirigido) y los pacientes que van a un procedimiento urológico con riesgo de sangrado de mucosa, como una resección transuretral de próstata (dosis única o de 1-2 días, iniciada 30-60 minutos antes del procedimiento).

La revisión sistemática Cochrane de Zalmanovici Trestioreanu y colaboradores (2015) refuerza esto con datos duros: comparando antibiótico versus no tratamiento en bacteriuria asintomática, no hubo diferencia en el desarrollo de infección urinaria sintomática (RR 1.11) ni en mortalidad (RR 0.99), pero sí hubo más eventos adversos en el grupo tratado. Y un estudio de Cai y colaboradores, publicado también en Clinical Infectious Diseases (2015), mostró algo aún más inquietante: las mujeres cuya bacteriuria asintomática fue tratada con antibiótico tuvieron, en el seguimiento, una proporción significativamente mayor de infecciones urinarias por cepas resistentes que las que no recibieron tratamiento. Tratar «por si acaso» no solo no protege: puede dejar al paciente peor preparado para la próxima infección real.

🩺 El aterrizaje clínico

La primera intervención, la más rentable, ocurre antes del resultado: dejar de pedir urocultivos «de rutina» en pacientes sin síntomas urinarios, salvo en las dos excepciones ya mencionadas (embarazo y preoperatorio urológico con riesgo de sangrado mucoso). Un cultivo que nunca se pidió no genera un resultado que alguien sienta la obligación de tratar.

Si el resultado ya llegó positivo en un paciente asintomático —como en el caso de la señora Rosa— la conducta correcta es no tratar, documentarlo explícitamente en la historia («bacteriuria asintomática, sin indicación de antibiótico según guía IDSA 2019») y explicar la decisión al equipo, porque de lo contrario el siguiente turno puede repetir la misma indicación por reflejo. En pacientes con sonda vesical, el hallazgo de bacterias en orina es prácticamente universal con el tiempo y representa colonización, no infección: la pregunta relevante no es qué antibiótico usar, sino si la sonda todavía es necesaria. Y en el adulto mayor con confusión o delirium, hay que resistir la tentación de atribuirlo a una «infección urinaria» solo por un cultivo positivo sin síntomas urinarios localizados: el delirium tiene decenas de causas, y la bacteriuria incidental rara vez es una de ellas.

💡 La perla

Un urocultivo positivo sin síntomas es un dato de laboratorio, no un diagnóstico. Se tratan pacientes con infección, no reportes con bacterias.

📚 Referencias

1. Nicolle LE, Gupta K, Bradley SF, et al. Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2019;68(10):e83-e110.
2. Zalmanovici Trestioreanu A, Lador A, Sauerbrun-Cutler MT, Leibovici L. Antibiotic therapy for asymptomatic bacteriuria. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(4):CD009534.
3. Cai T, Nesi G, Mazzoli S, et al. Asymptomatic Bacteriuria Treatment Is Associated With a Higher Prevalence of Antibiotic Resistant Strains in Women With Urinary Tract Infections. Clin Infect Dis. 2015;61(11):1655-1661.

💬 Conclusión

La próxima vez que un urocultivo positivo aparezca en la hoja de un paciente sin síntomas, la pregunta correcta no es «¿qué antibiótico le pongo?», sino «¿por qué pedí este cultivo?».

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Dr. Jorge Rojas — Medicina Cardiometabólica