Entre colegas | 🩸 «Transfúndele, que la hemoglobina está en 9.8»

—Doctor, la de la cama 14 tiene hemoglobina de 9.8. ¿La transfundimos?
—Sí, pídele dos paquetes globulares. Que quede arriba de 10, así no tenemos problemas.
—¿Pero está estable? No tiene taquicardia, no tiene dolor torácico, está comiendo…
—Ya sé, pero así se hace acá. Menos de 10 se transfunde.

Era la guardia nocturna de medicina interna, un hospital de referencia regional, la clásica sala llena y el residente de segundo año haciendo la ronda de indicaciones antes del cambio de turno. La paciente era una mujer de 68 años, hospitalizada por una neumonía adquirida en la comunidad ya en fase de resolución, afebril, sin taquicardia, con una hemoglobina que venía bajando lentamente por hemodilución y por la propia enfermedad inflamatoria, pero sin sangrado activo ni síntomas de anemia. Aun así, la orden salió como sale casi siempre: «transfundir hasta hemoglobina mayor a 10».

Nadie discutió. Nadie preguntó por qué 10 y no 7 u 8. Es, probablemente, una de las órdenes más automáticas de la medicina hospitalaria latinoamericana: ese reflejo de «si la hemoglobina está por debajo de 10, se transfunde», sin mirar si el paciente está sangrando, si tiene síntomas, si tiene una cardiopatía isquémica activa o si simplemente está compensando bien una anemia crónica.

🔎 La observación

El umbral de «10 y 30» —hemoglobina de 10 g/dL y hematocrito de 30%— es uno de esos dogmas que sobrevivieron a la evidencia. Se popularizó a mediados del siglo XX como una recomendación general de anestesiología para pacientes quirúrgicos, en una época sin ensayos clínicos que lo respaldaran, y desde entonces se transmitió de generación en generación de médicos como si fuera una ley fisiológica. En la práctica diaria de sala y de guardia, «10» se convirtió en un número mágico: no importa si el paciente es un adulto joven sin comorbilidades o un adulto mayor con anemia crónica bien tolerada, la orden es la misma.

El problema no es transfundir. Transfundir salva vidas cuando está indicado. El problema es transfundir por un número aislado, sin preguntarse si esa unidad de glóbulos rojos va a cambiar algo en el paciente que tenemos delante, y sin considerar que cada transfusión conlleva un riesgo real: reacciones febriles, sobrecarga circulatoria asociada a transfusión (TACO), lesión pulmonar aguda relacionada con transfusión (TRALI), infecciones y, en sistemas de salud como EsSalud o los hospitales públicos de México, el uso de un recurso escaso que otro paciente —ese sí, sangrando activamente— puede necesitar en la siguiente hora.

📚 La evidencia

La evidencia que desmontó la regla del «10/30» ya tiene más de dos décadas y ha sido reafirmada varias veces. El ensayo TRICC (Transfusion Requirements in Critical Care), publicado por Hébert y colaboradores en The New England Journal of Medicine en 1999, aleatorizó a 838 pacientes críticos euvolémicos a una estrategia restrictiva (transfundir con hemoglobina menor a 7 g/dL, manteniendo 7-9 g/dL) versus una liberal (transfundir menor a 10 g/dL, manteniendo 10-12 g/dL). La mortalidad a 30 días no fue peor con la estrategia restrictiva (18.7% versus 23.3%) y, en los pacientes menos graves (APACHE II ≤20) y menores de 55 años, la mortalidad fue incluso significativamente menor con el umbral restrictivo.

Años después, el ensayo TRISS (Holst y colaboradores, New England Journal of Medicine, 2014) llevó la pregunta al paciente séptico, aleatorizando a 1005 pacientes con choque séptico a un umbral de 7 g/dL versus 9 g/dL. El grupo restrictivo recibió una mediana de apenas 1 unidad frente a 4 unidades del grupo liberal, y la mortalidad a 90 días fue prácticamente idéntica entre ambos grupos, sin beneficio alguno de «mantenerlos más arriba de 9».

Con esa base, la guía de la American Association of Blood Banks (AABB), publicada por Carson y colaboradores en JAMA en 2016 y actualizada en 2023, recomienda con fuerza (evidencia de calidad moderada) un umbral restrictivo de 7 g/dL para adultos hospitalizados hemodinámicamente estables, incluidos pacientes de cuidados intensivos, y de 8 g/dL para pacientes de cirugía cardiaca u ortopédica. Estas recomendaciones excluyen explícitamente a pacientes con síndrome coronario agudo, sangrado activo mayor o hemoglobinopatías con dependencia transfusional crónica, donde el criterio clínico individual pesa más que cualquier número.

🩺 El aterrizaje clínico

En la práctica de sala o de guardia en un hospital público peruano o mexicano, esto se traduce en una pregunta simple antes de escribir «transfundir»: ¿este paciente está sangrando activamente, tiene síntomas atribuibles a la anemia —disnea desproporcionada, angina, hipotensión, taquicardia persistente— o tiene una cardiopatía isquémica inestable? Si la respuesta es no, y el paciente está hemodinámicamente estable, un umbral de 7 g/dL (8 g/dL si viene de cirugía cardiaca u ortopédica, o si hay antecedente coronario relevante que amerite mayor margen según juicio clínico) es seguro y evita transfusiones innecesarias.

Esto no aplica igual a todos: el síndrome coronario agudo, el sangrado digestivo activo, la anemia hemolítica aguda grave o la paciente obstétrica con hemorragia posparto son escenarios donde el umbral debe individualizarse y, en general, ser menos restrictivo. La regla restrictiva es para el paciente estable, no para todos los pacientes.

También vale la pena recordar el motivo original de la reticencia: cada unidad de sangre transfundida sin indicación clara expone al paciente a riesgos evitables y consume un recurso que, en la mayoría de nuestros hospitales, no sobra. Preguntarse «¿esta transfusión va a cambiar el desenlace de este paciente hoy?» antes de firmar la indicación es, en el fondo, el mismo ejercicio de razonamiento clínico que aplicamos —o deberíamos aplicar— a cualquier otra intervención.

💡 La perla

La hemoglobina se trata al paciente, no al número. Un umbral fijo sin contexto clínico no es criterio: es reflejo.

📚 Referencias

1. Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care (TRICC) Investigators. N Engl J Med. 1999;340(6):409-417.
2. Holst LB, Haase N, Wetterslev J, et al. Lower versus higher hemoglobin threshold for transfusion in septic shock (TRISS Trial). N Engl J Med. 2014;371(15):1381-1391.
3. Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016;316(19):2025-2035.
4. Estcourt LJ, Kimber C, Trivella M, et al. Red Blood Cell Transfusion: 2023 AABB International Guidelines. JAMA. 2023;330(19):1892-1902.

💬 Conclusión

No se trata de dejar de transfundir cuando hace falta, sino de dejar de transfundir por costumbre. La pregunta correcta nunca es «¿cuánto marca la hemoglobina?», sino «¿qué necesita este paciente, hoy, con lo que tiene delante?».

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Dr. Jorge Rojas — Medicina Cardiometabólica