Entre colegas | 💧 «Sondéalo, así no se nos ensucia y llevamos bien la diuresis»

—¿Por qué le pusieron sonda al del 14?
—Para llevar bien la diuresis, doctor. Y de paso, para que no se ensucie ni se nos caiga de la cama tratando de ir al baño.
—¿Está en shock, con falla renal aguda, o le vamos a poner diuréticos EV a dosis altas?
—No… pero así es más fácil para todos.

Son las 2:40 a. m. en la sala de Medicina Interna. Un paciente de 78 años, admitido hace seis horas por una neumonía adquirida en la comunidad, lleva oxígeno por cánula binasal, una vía periférica y, desde hace media hora, una sonda Foley que nadie recuerda haber indicado por escrito. Nadie duda de la buena intención: el paciente está confundido por las noches, la enfermera tiene diez pacientes más a cargo, y «llevar bien la diuresis» suena a buena práctica médica. El problema es que, salvo que exista una indicación real, esa sonda no es una herramienta de monitoreo: es una puerta de entrada.

🔎 La observación

La sonda vesical permanente se ha convertido en un reflejo automático de la hoja de indicaciones, casi tan mecánico como pedir hemograma y electrolitos al ingreso. Se coloca «para llevar el balance», «para que no se levante de noche», «para que no se ensucie» o «para facilitar el cuidado de enfermería» —ninguna de las cuales es, por sí sola, una indicación médica válida. Y una vez puesta, casi nadie la retira a tiempo: se convierte en parte del paisaje de la cama, hasta que aparece fiebre sin foco claro al tercer o cuarto día.

Esto no es un problema menor de estética hospitalaria. La infección del tracto urinario asociada a catéter (ITU-AC, o CAUTI por sus siglas en inglés) es una de las infecciones asociadas a la atención de salud más frecuentes, y su principal factor de riesgo modificable es, precisamente, la duración de la cateterización. Cada día adicional de sonda incrementa el riesgo de bacteriuria y de infección sintomática. En hospitales públicos de Perú y México, donde la relación enfermera-paciente suele ser exigente y el recambio de personal en guardia es alto, la sonda «de comodidad» tiende a quedarse puesta mucho más tiempo del que cualquiera planeó.

📚 La evidencia

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de EE. UU. (CDC), a través del comité HICPAC, publicaron la guía de referencia para la prevención de ITU-AC (Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; HICPAC. Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections, CDC/HICPAC, 2009). Esa guía enumera indicaciones apropiadas —bien acotadas— para el cateterismo vesical permanente: retención urinaria aguda u obstrucción del tracto de salida vesical; necesidad de medición precisa de diuresis en el paciente crítico; uso perioperatorio seleccionado (cirugía urológica o de estructuras genitourinarias contiguas, cirugías prolongadas, infusiones o diuréticos de gran volumen esperados, monitoreo intraoperatorio de diuresis); asistencia en la cicatrización de heridas sacras o perineales abiertas en pacientes incontinentes; inmovilización prolongada (columna inestable, fracturas pélvicas múltiples); y cuidados de confort al final de la vida, si el paciente lo requiere. La misma guía es explícita en lo contrario: la sonda no debe usarse como sustituto del cuidado de enfermería en la incontinencia, ni como método para obtener una muestra de orina en un paciente que puede orinar espontáneamente.

Un estudio multicéntrico de prevalencia en hospitales de los Países Bajos (Jansen ACRLM et al., «Appropriate use of indwelling urethra catheters in hospitalized patients: results of a multicentre prevalence study», BMC Urology, 2012) evaluó a 14.252 pacientes hospitalizados, de los cuales 3.020 tenían sonda vesical permanente, y encontró que la colocación inicial fue inapropiada en el 5,2% de los casos, y que el 7,5% de los pacientes mantenía una indicación inapropiada el día de la evaluación —cifras que, según los propios autores, resultaron más bajas que las reportadas en otros países, lo que sugiere que en muchos sistemas de salud el sobreuso real es todavía mayor.

La buena noticia es que esto se corrige con medidas simples. Meddings J, Rogers MA, Macy M, Saint S («Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduce catheter-associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients», Clinical Infectious Diseases, 2010;51(5):550-560) analizaron 14 estudios sobre sistemas de recordatorio y órdenes de suspensión automática de la sonda, y encontraron que estas estrategias redujeron el riesgo de ITU-AC en un 48% y acortaron la duración promedio del cateterismo en 2,6 días, sin aumentar la tasa de reinserción frente al cuidado habitual. Es decir: preguntarse todos los días «¿esta sonda todavía tiene indicación?» cambia desenlaces, y no cuesta nada.

🩺 El aterrizaje clínico

En la práctica diaria de sala y guardia, esto se traduce en algo simple: antes de indicar una sonda Foley, pregúntate si el paciente tiene retención urinaria real, si necesitas diuresis horaria porque está críticamente enfermo o en shock, si va a cirugía urológica o prolongada, si tiene una herida sacra abierta que la orina está deteriorando, si está inmovilizado por una fractura inestable, o si está en cuidados de confort terminales. Si la respuesta es «no» a todo eso, la incontinencia nocturna, la confusión o el querer facilitarle el trabajo a enfermería no son, por sí solas, razones suficientes; existen alternativas —cómodos, pañales, cateterismo intermitente, o simplemente más rondas de acompañamiento— que evitan la puerta de entrada bacteriana. Y si la sonda ya está puesta, la pregunta diaria en la visita médica no debería ser solo «¿cómo sigue la diuresis?», sino también «¿todavía necesita la sonda?». Escribirlo en la evolución, no solo pensarlo, es lo que realmente cambia la duración del cateterismo.

💡 La perla

La sonda vesical no es un electrodo de monitoreo pasivo: es una vía de entrada bacteriana con fecha de caducidad. Indícala como un fármaco —con indicación clara— y suspéndela como uno: apenas deje de estar justificada.

📚 Referencias

1. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK, Kuntz G, Pegues DA; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections 2009. Centers for Disease Control and Prevention (CDC/HICPAC).
2. Jansen ACRLM, van der Steen JT, et al. Appropriate use of indwelling urethra catheters in hospitalized patients: results of a multicentre prevalence study. BMC Urology. 2012;12:25.
3. Meddings J, Rogers MA, Macy M, Saint S. Systematic review and meta-analysis: reminder systems to reduce catheter-associated urinary tract infections and urinary catheter use in hospitalized patients. Clinical Infectious Diseases. 2010;51(5):550-560.

💬 Conclusión

En la próxima guardia, antes de escribir «sonda Foley» en la hoja de indicaciones, pregúntate si estás tratando al paciente o solo facilitando el turno. La diferencia entre ambas cosas es, casi siempre, una infección que se pudo evitar.

---

¿Te ha tocado ver este reflejo en tu guardia? Suscríbete a MedicinaCardiometabólica.com y sigue esta conversación entre colegas, con evidencia que sí cambia la práctica. Al suscribirte tienes acceso a:

• Colección de libros de medicina (~18 GB) para descargar y consultar.
• Resúmenes de papers acompañados del artículo original.
• Directorio de ensayos clínicos organizados por fármaco, para encontrar la evidencia en segundos.

Suscríbete en: https://buymeacoffee.com/drjorgerojas
Canal de WhatsApp: https://whatsapp.com/channel/0029Va7vklnGE56pBLD1Pj0m

Este contenido tiene fines educativos para personal de salud y no sustituye el juicio clínico individualizado ni las guías institucionales vigentes en cada centro.

Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com