La cesación tabáquica con fármaco de primera línea multiplica por dos a tres la abstinencia frente al intento sin ayuda: 14 de cada 100 pacientes siguen sin fumar a los 6 meses con vareniclina o citisina, 12 con terapia de reemplazo nicotínico (TRN) combinada y 9 con TRN única, frente a 6 sin tratamiento. La consulta de 3 minutos ya suma por sí sola (RR 1,66).
Puntos clave
- Vareniclina sigue siendo el fármaco más eficaz en monoterapia: OR 3,61 (IC 95% 3,07–4,24) frente a placebo en EAGLES, y superior al parche (OR 1,68) y al bupropión (OR 1,75).
- Titulación de vareniclina: 0,5 mg/día días 1–3, 0,5 mg cada 12 h días 4–7, 1 mg cada 12 h desde el día 8, durante 12 semanas. Con ClCr <30 mL/min el techo es 0,5 mg cada 12 h.
- Citisina 1,5 mg: pauta descendente de 25 días (6 comprimidos/día los días 1–3 hasta 1–2/día los días 21–25). El paciente debe dejar de fumar a más tardar el día 5. Superó a la TRN a 6 meses: 21,8 % vs 15,3 % (RR 1,43; NNT 15).
- TRN combinada > TRN única: parche basal (21 mg si fuma >10 cig/día; 14 mg si ≤10) más una forma rápida a demanda. El chicle es de 4 mg si el primer cigarrillo se fuma en los primeros 30 minutos tras despertar, y de 2 mg si es después.
- Bupropión SR: 150 mg/día por 3 días y luego 150 mg cada 12 h (intervalo mínimo 8 h), 7–12 semanas. Riesgo de convulsión ≈0,1 % a dosis ≤300 mg/día; contraindicado en epilepsia, bulimia o anorexia e IMAO.
- Al dejar de fumar hay que ajustar fármacos, no solo retirarlos: desaparece la inducción del CYP1A2 y la clozapina sube en promedio 72 %. El nuevo estado estacionario se alcanza en ~1 semana.
- La ganancia de peso no justifica diferir el cese: media de 4,67 kg a 12 meses, pero incluso quienes ganan >10 kg reducen la mortalidad cardiovascular (HR 0,33) y la total (HR 0,57) frente a quienes siguen fumando.
¿Qué fármaco es más eficaz para dejar de fumar?
La referencia actual es el metanálisis en red por componentes de Cochrane (2023), que reunió más de 300 ensayos y 150 000 participantes. Expresado en tasas absolutas de abstinencia a 6 meses o más, el orden es claro y conviene tenerlo en la cabeza al momento de prescribir, porque permite cuantificarle al paciente el beneficio real de cada opción.
| Intervención | Abstinencia (por 100 personas) | Evidencia comparativa |
|---|---|---|
| Cigarrillo electrónico con nicotina | 14 | RR 1,59 (1,30–1,93) vs TRN; certeza alta (Cochrane 2025) |
| Vareniclina | 14 | OR 3,61 vs placebo (EAGLES) |
| Citisina | 14 | RR 1,43 (1,13–1,80) vs TRN a 6 meses |
| TRN combinada (parche + forma rápida) | 12 | Estimación indirecta; certeza menor |
| TRN única (parche o chicle solo) | 9 | OR 2,15 vs placebo (parche, EAGLES) |
| Bupropión | — | OR 2,07 vs placebo; inferior a vareniclina (OR 1,75 a favor de esta) |
| Sin fármaco | 6 | Referencia |
Un dato que suele olvidarse: EAGLES fue diseñado precisamente para responder a la alerta neuropsiquiátrica de la FDA, y no encontró exceso de eventos moderados o graves atribuible a vareniclina o bupropión. En la cohorte sin trastorno psiquiátrico las tasas fueron 1,3 % con vareniclina y 2,4 % con placebo; en la cohorte psiquiátrica, 6,5 % vs 4,9 %. El antecedente de depresión o esquizofrenia no es, por sí solo, razón para negar vareniclina.
¿Cómo se dosifica cada fármaco de cesación tabáquica?
| Fármaco | Esquema | Duración | Cuándo se deja de fumar |
|---|---|---|---|
| Vareniclina | 0,5 mg/día (d1–3) → 0,5 mg c/12 h (d4–7) → 1 mg c/12 h (d8 en adelante) | 12 semanas; +12 semanas opcionales | Fecha de cese 1–2 semanas tras iniciar (o flexible, entre el día 8 y el 35) |
| Citisina 1,5 mg | 1 comp c/2 h, máx 6/día (d1–3); c/2,5 h, 5/día (d4–12); c/3 h, 4/día (d13–16); c/5 h, 3/día (d17–20); 1–2/día (d21–25) | 25 días (100 comprimidos) | A más tardar el día 5 |
| Bupropión SR | 150 mg/día × 3 días → 150 mg c/12 h (mín. 8 h de intervalo); máx 300 mg/día | 7–12 semanas | Fecha de cese dentro de las 2 primeras semanas de tratamiento |
| Parche de nicotina | 21 mg/día si >10 cig/día; 14 mg/día si ≤10 cig/día; descenso a 14 y luego 7 mg | 8–10 semanas | Desde el primer día de parche |
| Chicle / comprimido para chupar | 4 mg si el primer cigarrillo es ≤30 min tras despertar; 2 mg si >30 min. Máx 8–12 piezas/día | Según necesidad, con retirada progresiva | A demanda, sobre el parche |
Ajustes y contraindicaciones que hay que verificar antes de firmar la receta
- Vareniclina y función renal: sin ajuste con ClCr ≥30 mL/min. Con ClCr <30 mL/min iniciar 0,5 mg/día y no superar 0,5 mg cada 12 h. En hemodiálisis, máximo 0,5 mg/día si se tolera.
- Bupropión: contraindicado en epilepsia o antecedente de convulsiones, bulimia o anorexia nerviosa actuales o pasadas, retirada brusca de alcohol, benzodiacepinas, barbitúricos o antiepilépticos, y uso de IMAO en los 14 días previos.
- Citisina: contraindicada en angina inestable, infarto reciente, arritmias clínicamente relevantes, ictus reciente, embarazo y lactancia. La ficha técnica no la recomienda en insuficiencia renal o hepática, ni en mayores de 65 ni en menores de 18 años.
- TRN en cardiopatía: precaución en angina o infarto reciente; suspender si aparecen palpitaciones o arritmia. La TRN no está contraindicada en enfermedad coronaria estable.
¿Conviene combinar vareniclina con parche de nicotina?
Es la pregunta que aparece cuando el paciente recae con monoterapia. Un metanálisis publicado en Addiction en 2026 encontró que combinar vareniclina con TRN mejora la abstinencia a ≥6 meses frente a vareniclina sola: RR 1,33 (IC 95 % 1,04–1,69; 5 estudios, I² = 51 %). Pero la señal es frágil: al excluir el ensayo con alto riesgo de sesgo, el efecto pierde significación (RR 1,26; 0,94–1,68). Los autores califican la certeza como baja. La combinación aumenta los efectos adversos globales (RR 1,11) y sobre todo las reacciones cutáneas por el parche (RR 1,67).
Traducción para la consulta: la combinación es una opción razonable de rescate en el fumador de alta dependencia que ya falló con vareniclina sola, no una estrategia de primera línea para todos.
¿Qué lugar tiene el cigarrillo electrónico?
La actualización Cochrane de 2025 es la evidencia más sólida disponible y conviene conocerla aunque el tema sea incómodo: el cigarrillo electrónico con nicotina superó a la TRN para lograr abstinencia (RR 1,59; IC 95 % 1,30–1,93; 7 estudios, 2544 participantes), con certeza alta, y equivale a unos 4 exfumadores adicionales por cada 100 tratados. También superó al vapeador sin nicotina (RR 1,46) y al apoyo conductual solo (RR 1,96). Los efectos adversos más frecuentes fueron irritación orofaríngea, cefalea, tos y náusea, que tienden a atenuarse con el uso.
La limitación es de otro orden: no hay datos de seguridad cardiovascular a largo plazo, la mayoría de países de la región carece de regulación de producto, y el objetivo terapéutico debe ser dejar la nicotina, no migrar de dispositivo indefinidamente. En un fumador que ya falló con dos líneas farmacológicas, es una conversación legítima; como primera oferta en atención primaria latinoamericana, no.
¿Qué hay de nuevo en 2026? Citisiniclina y el retraso regulatorio
La citisiniclina (forma farmacéutica estandarizada de citisina desarrollada para el mercado estadounidense) sería el primer fármaco nuevo de cesación en más de 20 años. En el ensayo de fase 3 ORCA-3, con 3 mg cada 8 horas durante 12 semanas, la abstinencia en las semanas 9–12 fue de 30,3 % vs 9,4 % con placebo (OR 4,4; IC 95 % 2,6–7,3), y la abstinencia continua de las semanas 9 a 24 fue de 20,5 % vs 4,2 % (OR 5,8; 2,9–12,4). El brazo corto de 6 semanas rindió menos: 14,8 % vs 6,0 % (OR 2,9). Los efectos adversos más frecuentes fueron insomnio (7,6–11,9 %), sueños anormales, náusea y cefalea; ningún evento grave se atribuyó al tratamiento.
El dato que importa para responder a los pacientes que preguntan: el 22 de junio de 2026 la FDA emitió una carta de respuesta completa (CRL). Los motivos fueron observaciones de buenas prácticas de manufactura en una planta de terceros y el etiquetado final sin completar, no objeciones de eficacia ni de seguridad. El fabricante cambió de planta y proyecta reenviar la solicitud en el cuarto trimestre de 2026, con una eventual aprobación en el primer semestre de 2027. Es decir: hoy no está aprobada en EE. UU., y la citisina clásica de 1,5 mg sigue siendo la única forma disponible del principio activo.
El ajuste que casi nadie hace: interacciones al dejar de fumar
No es la nicotina la que induce el CYP1A2, sino los hidrocarburos aromáticos policíclicos del humo. Al dejar de fumar desaparece la inducción y las concentraciones plasmáticas suben, con un nuevo estado estacionario en aproximadamente una semana. Los fármacos afectados incluyen clozapina, olanzapina, teofilina, R-warfarina, cafeína, fluvoxamina, imipramina, haloperidol, duloxetina, ondansetrón y propranolol.
El caso más peligroso es la clozapina, cuyas concentraciones aumentan en promedio un 72 %: se recomienda reducir la dosis diaria alrededor de un 10 % por día hasta el cuarto día tras el cese y monitorizar niveles. Con teofilina, vigilar toxicidad. Y advertir al paciente sobre la cafeína: si mantiene el mismo consumo de café, la ansiedad, el temblor y el insomnio que aparecen tras dejar de fumar pueden ser cafeína, no abstinencia de nicotina, y se corrigen bajando el café a la mitad.
¿Y la ganancia de peso?
Es la objeción número uno del paciente cardiometabólico y merece una respuesta con cifras. Sin tratamiento farmacológico, la ganancia media a 12 meses es de 4,67 kg (IC 95 % 3,96–5,38), concentrada sobre todo en los primeros 3 meses (≈1 kg/mes). La dispersión es amplia: entre 13 % y 14 % gana más de 10 kg, pero entre 16 % y 21 % pierde peso.
Sobre el riesgo de diabetes, el estudio del NEJM (2018) mostró que tras dejar de fumar el riesgo de diabetes tipo 2 alcanza un pico a los 5–7 años y luego desciende; con ganancia >10 kg el HR fue 1,59, mientras que sin ganancia de peso no hubo aumento significativo (HR 1,08). Pero el balance neto es inequívoco: frente a quienes siguen fumando, los que dejaron redujeron la mortalidad cardiovascular (HR 0,33 incluso con ganancia >10 kg) y la mortalidad total (HR 0,57). Ningún grado de aumento de peso anula el beneficio de dejar de fumar.
Contexto latinoamericano. La OMS publicó en 2024 su primera guía clínica de tratamiento del tabaquismo en adultos e incorporó la citisina a la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales en 2025, junto a vareniclina, bupropión y TRN. En la práctica regional el cuello de botella es el registro sanitario: la citisina, pese a costar según editoriales de la región alrededor de una décima parte de lo que cuesta la vareniclina, no está registrada en la mayoría de países latinoamericanos. La vareniclina sí está disponible como marca original y genéricos en buena parte de la región, y la TRN (parche y chicle) es lo más accesible en farmacia comunitaria, aunque rara vez cubierta. Antes de prescribir, conviene verificar el precio vigente en el observatorio de precios de la autoridad sanitaria de cada país (en Perú, el Observatorio de Precios de DIGEMID), porque la diferencia entre presentaciones puede decidir la adherencia de 12 semanas.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto tiempo hay que tomar vareniclina para dejar de fumar?
Doce semanas es el curso estándar. En quien logró la abstinencia, prolongar otras 12 semanas (24 en total) aumenta la probabilidad de mantenerla a largo plazo. Suspender a las 4 o 6 semanas porque «ya no fuma» es uno de los errores más frecuentes y una causa evitable de recaída.
¿Se puede dar vareniclina a un paciente con depresión?
Sí. EAGLES no demostró exceso de eventos neuropsiquiátricos moderados o graves atribuible a vareniclina ni a bupropión frente a parche o placebo, ni en la cohorte psiquiátrica (6,5 % vs 4,9 %) ni en la no psiquiátrica (1,3 % vs 2,4 %). Se mantiene el seguimiento clínico habitual, pero el antecedente psiquiátrico no contraindica el fármaco.
¿Qué hago si el paciente no quiere fijar una fecha para dejar de fumar?
La vareniclina admite el enfoque flexible: iniciar el fármaco y dejar de fumar en cualquier momento entre el día 8 y el día 35. También existe el esquema de reducción gradual a lo largo de 12 semanas seguido de otras 12 de tratamiento. Ambas alternativas son preferibles a no tratar.
¿Sirve el consejo médico breve por sí solo?
Sí, y es la intervención con mejor relación esfuerzo-beneficio que existe en la consulta: RR 1,66 (IC 95 % 1,42–1,94) en 17 ensayos. El consejo intensivo rinde algo más (RR 1,84), y comparado directamente con el breve la diferencia es RR 1,37. En términos absolutos, el consejo breve suma entre 1 y 3 abandonos por cada 100 pacientes, sobre una tasa basal de 2–3 %.
¿La citisina es igual de eficaz que la vareniclina?
La evidencia directa es mixta. Un ensayo australiano no demostró no inferioridad (11,7 % con citisina vs 13,3 % con vareniclina), mientras que un ensayo en población maorí favoreció a la citisina a 6 meses (12,1 % vs 7,9 %). En el metanálisis en red ambas quedan en la misma tasa absoluta de 14 por 100. Frente a TRN, la citisina sí es claramente superior (21,8 % vs 15,3 %; RR 1,43; NNT 15).
Conclusión accionable
Tres decisiones cambian el resultado en la próxima consulta. Primero, ofrecer siempre fármaco de primera línea y no solo consejo: el salto de 6 a 14 por 100 es uno de los mayores retornos por costo de toda la medicina preventiva. Segundo, dosificar bien y por el tiempo completo —vareniclina 1 mg cada 12 h durante 12 semanas, no menos— y elegir la potencia de la TRN por el tiempo hasta el primer cigarrillo, no por lo que pida el paciente. Tercero, revisar la lista de medicación crónica el día del cese: si el paciente toma clozapina, olanzapina o teofilina, el plan de cesación incluye un ajuste de dosis, y omitirlo convierte un éxito terapéutico en un ingreso por toxicidad.
Para profundizar en el resto del riesgo cardiovascular modificable, revisa el manejo de la hipertensión arterial y los trastornos cardio-renales y metabólicos, el efecto real del alcohol sobre la presión arterial y lo que dejó el Congreso ASPC 2026 de prevención cardiovascular.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico ni la evaluación individual del paciente. Verifique dosis, indicaciones y contraindicaciones en la ficha técnica vigente en su país antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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