Si tu paciente con enfermedad renal crónica sigue anémico pese a la eritropoyetina y las ampollas de hierro, KDIGO acaba de darte una salida que hace 14 años no existía: una pastilla. La guía KDIGO 2026 para el manejo de la anemia en la ERC reemplaza a la de 2012 y, por primera vez, mete en el algoritmo a los inhibidores del HIF-PH. No es un retoque cosmético: cambia a quién le pones hierro, cuándo, por qué vía, y qué haces cuando el agente estimulante de la eritropoyesis (AEE) ya no rinde.
Lo esencial en 30 segundos
- Llega una clase oral nueva: los inhibidores del HIF-PH (roxadustat, daprodustat, vadadustat) entran como segunda línea, no como reemplazo del AEE.
- El hierro IV en hemodiálisis pasa de reactivo a proactivo: dosis mensual salvo ferritina >700 ng/mL o TSAT ≥40% (evidencia del ensayo PIVOTAL).
- En ERC sin diálisis, umbrales de hierro explícitos: iniciar si ferritina <100 ng/mL con TSAT <40%, o ferritina 100–299 ng/mL con TSAT <25%.
- El techo de hemoglobina sigue en <11,5 g/dL con AEE: no lo empujes más arriba.
- La definición de anemia no cambió: Hb <13 g/dL en hombres, <12 g/dL en mujeres.
- Regla dura: nunca combines un AEE con un HIF-PH.
Antes → Ahora
| Tema | KDIGO 2012 (antes) | KDIGO 2026 (ahora) |
|---|---|---|
| Inhibidores del HIF-PH (roxadustat, daprodustat, vadadustat) | No existían en la práctica; ausentes de la guía | Opción oral de 2.ª línea ante hiporrespuesta al AEE, intolerancia o barreras logísticas. Nunca junto al AEE |
| Hierro IV en hemodiálisis | Enfoque reactivo: ensayo de hierro si TSAT ≤30% y ferritina ≤500 ng/mL | Enfoque proactivo: dosis mensual (p. ej. 400 mg de hierro sacarosa) salvo ferritina >700 o TSAT ≥40% (PIVOTAL) |
| Hierro en ERC sin diálisis | Umbrales conservadores y poco específicos | Umbrales explícitos: ferritina <100 con TSAT <40%, o 100–299 con TSAT <25%; retener si ferritina ≥700 o TSAT ≥40% |
| Inicio del AEE en no diálisis | Decisión más atada a una cifra de Hb | Decisión compartida guiada por síntomas y riesgo cardiovascular, no por un umbral fijo |
| Filosofía general | Cifras y cortes rígidos | Individualización y decisión compartida, reconociendo evidencia de baja certeza |
Qué cambia mañana en tu consulta
- Antes de subir el AEE, cierra el déficit de hierro con los nuevos umbrales. Buena parte de la «resistencia» al AEE es simplemente ferropenia no corregida; pedir ferritina y TSAT y actuar sobre ellos es más barato y más seguro que escalar la eritropoyetina.
- En tu paciente en hemodiálisis, plantea hierro IV proactivo mensual salvo que la ferritina supere 700 ng/mL o la TSAT llegue a 40%. Razón: en PIVOTAL la estrategia proactiva redujo la dosis de AEE (alrededor de un 25%) con ganancia modesta de Hb y sin exceso de eventos, lo que también baja el gasto.
- Si tienes acceso a un HIF-PH y el paciente no responde o no tolera el AEE, o no puede inyectarse, considéralo como segunda línea. Es vía oral y resuelve barreras logísticas, pero se usa con los mismos gatillos y objetivos de Hb que el AEE y nunca en simultáneo.
- No persigas una Hb «normal»: manténla por debajo de 11,5 g/dL. Los objetivos altos aumentaron ictus y eventos cardiovasculares en CHOIR y TREAT; normalizar la hemoglobina no es el objetivo.
Este marco encaja con lo que ya venimos comentando en el clúster renal del blog: revisa también Síndrome cardiorrenal 2026, Albuminuria e insuficiencia cardíaca 2026 y Síndrome nefrótico 2026.
Lo que NO cambió
- La definición de anemia sigue igual: Hb <13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres (umbrales de la OMS).
- El techo de Hb con AEE (<11,5 g/dL) se mantiene; no se normaliza la hemoglobina.
- El hierro sigue siendo el primer paso corregible antes de escalar eritropoyesis.
- Sigue vigente descartar otras causas de anemia (déficit de B12/folato, sangrado digestivo, hemólisis) antes de atribuirla sin más a la ERC.
La letra chica
Casi todo el documento se sostiene en evidencia de baja certeza (muchas recomendaciones grado 2D). La propia recomendación de mantener la Hb <11,5 g/dL es «fuerte» pero con certeza muy baja: una paradoja que conviene tener presente antes de tratarla como dogma. Los HIF-PH no demostraron superioridad sobre el AEE en desenlaces duros y arrastran señales de seguridad cardiovascular y trombótica; se recomienda cautela en poliquistosis renal, retinopatía proliferativa, hipertensión arterial pulmonar y embarazo. Además, PIVOTAL fue en hemodiálisis: no extrapoles el hierro IV proactivo mensual a los pacientes sin diálisis.
Contexto latinoamericano
La mejor noticia para nuestros sistemas es que lo más costo-efectivo es también lo más disponible: el hierro IV (sacarosa) está en casi todos los hospitales públicos y es barato, así que la estrategia proactiva en hemodiálisis es perfectamente aplicable y, al recortar dosis de AEE, incluso alivia el presupuesto. Los AEE (epoetina alfa, darbepoetina) siguen siendo el pilar disponible, aunque su costo pesa. El punto débil son los HIF-PH: están aprobados en varios países de la región, pero su disponibilidad y cobertura son irregulares y, en el hospital público, suelen ser inaccesibles o de bolsillo. Traducción práctica: no armes tu esquema alrededor de una molécula que tu paciente no podrá comprar el mes que viene; el AEE más hierro bien optimizado sigue siendo el caballo de batalla.
Preguntas frecuentes
¿Cambió la definición de anemia? No. Sigue siendo Hb <13 g/dL en hombres y <12 g/dL en mujeres.
¿Puedo empezar directo con un HIF-PH? No es lo recomendado. El AEE continúa como primera línea; el HIF-PH es alternativa de segunda línea (hiporrespuesta, intolerancia o barreras para inyectar). Nunca lo uses junto al AEE.
¿Hasta qué Hb subo con el AEE? Manténla por debajo de 11,5 g/dL. Normalizar la hemoglobina aumentó eventos cardiovasculares en los ensayos.
¿Hierro oral o IV en el paciente sin diálisis? Ambos son opción: decisión compartida según costo, tolerancia y acceso. En hemodiálisis, la vía IV es la preferida.
Fuente
KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International, 2026 (Resumen Ejecutivo y comentario de la European Renal Best Practice, Nephrology Dialysis Transplantation 2026). Ensayos citados: PIVOTAL (hierro IV proactivo en hemodiálisis), CHOIR y TREAT (objetivos altos de Hb).
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Aviso médico: este contenido es material educativo dirigido a profesionales de la salud y no sustituye el juicio clínico individual ni las guías y protocolos locales. Verifica dosis, umbrales y disponibilidad de fármacos según tu contexto antes de aplicarlos.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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