La depresión en el paciente cardiovascular se tamiza en dos pasos: PHQ-2 (positivo con ≥3 puntos) y, si resulta positivo, PHQ-9 (≥10 sugiere episodio depresivo mayor). El tratamiento farmacológico de elección es sertralina 50–200 mg/día o escitalopram 5–20 mg/día. Los tricíclicos deben evitarse en cardiopatía isquémica y el citalopram no debe superar los 20 mg/día en mayores de 60 años.
El problema no es que la depresión sea frecuente en el cardiópata —eso ya lo sabemos—, sino que casi nunca se busca de forma sistemática y, cuando se trata, se elige el antidepresivo por costumbre y no por perfil cardiovascular. En septiembre de 2025 la American Heart Association publicó un scientific statement dedicado exclusivamente al distrés psicológico post-infarto, y el mensaje operativo para el internista y el médico general es concreto: hay que preguntarlo, hay que puntuarlo y hay que elegir el fármaco con criterio farmacocinético.
Puntos clave
- Aproximadamente 1 de cada 3 sobrevivientes de infarto desarrolla síntomas depresivos, frente a un 8,4 % en población general (AHA, Circulation, 22 de septiembre de 2025).
- La depresión y el TEPT post-IAM se asocian a cerca del doble de riesgo de evento cardiovascular recurrente o muerte; la ansiedad, a un riesgo 1,3 veces mayor.
- PHQ-2 ≥3: sensibilidad 82,9 % y especificidad 90,0 % para depresión mayor (Kroenke, Med Care 2003) → razón de verosimilitud positiva calculada ≈ 8.
- PHQ-9 ≥10: sensibilidad y especificidad en torno a 0,85–0,88 en el metaanálisis de datos individuales de Levis (BMJ 2019).
- Sertralina 50–200 mg/día fue neutra sobre FEVI, QTc, intervalo PR y ectopia ventricular en SADHART (n = 369, post-SCA).
- Escitalopram 5–20 mg/día por 24 semanas tras un SCA redujo el MACE a 8,1 años de mediana: 40,9 % vs 53,6 %, HR 0,69 (IC 95 % 0,49–0,96) — EsDEPACS, JAMA 2018.
- Citalopram: máximo 40 mg/día y solo 20 mg/día si el paciente tiene >60 años, hepatopatía, es metabolizador lento de CYP2C19 o recibe un inhibidor de CYP2C19; suspender si el QTc supera 500 ms.
¿Por qué la depresión cambia el pronóstico del paciente cardiovascular?
Desde 2014 la AHA reconoce formalmente la depresión como factor de riesgo de mal pronóstico tras un síndrome coronario agudo, con un peso comparable al de la hipertensión o la diabetes en cuanto a eventos recurrentes. El statement de 2025 amplía el marco: hasta la mitad de los pacientes experimenta alguna forma de distrés psicológico tras el infarto, y entre 20 % y 30 % lo mantiene durante meses.
Los mecanismos son a la vez conductuales y biológicos. Por el lado conductual: caída de la adherencia farmacológica, abandono de la rehabilitación cardíaca, recaída tabáquica y sedentarismo. Por el lado biológico: activación plaquetaria aumentada, inflamación de bajo grado, hipercortisolismo y reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca. El dato que más duele en la práctica: la participación en programas de rehabilitación cardíaca está por debajo del 20 %, y la depresión es uno de los predictores más consistentes de no asistir.
¿A quién tamizar y con qué instrumento?
El algoritmo de dos pasos: PHQ-2 → PHQ-9
Tamice de forma sistemática al paciente hospitalizado por SCA o insuficiencia cardíaca descompensada, al que ingresa a rehabilitación cardíaca y al que reconsulta por síntomas somáticos sin correlato objetivo. El PHQ-2 son dos preguntas sobre las últimas dos semanas (ánimo deprimido y anhedonia), cada una de 0 a 3 puntos, rango total 0–6. Con ≥3 puntos se continúa al PHQ-9; con <3 se cierra el tamizaje en esa visita.
El PHQ-9 agrega siete ítems y puntúa de 0 a 27. No es diagnóstico por sí solo: confirma la sospecha y, sobre todo, gradúa la conducta. Un detalle que se pasa por alto: el ítem 9 pregunta por ideación de muerte o autolesión, y cualquier respuesta distinta de cero obliga a evaluación de riesgo suicida en la misma consulta, independientemente del puntaje total.
Interpretación del PHQ-9 y conducta según puntaje
| Puntaje PHQ-9 | Gravedad | Conducta sugerida |
|---|---|---|
| 0–4 | Mínima | Sin intervención; retamizar en la siguiente visita |
| 5–9 | Leve | Activación conductual, ejercicio estructurado, reevaluar en 2–4 semanas |
| 10–14 | Moderada | Iniciar ISRS o psicoterapia estructurada; control a las 4 semanas |
| 15–19 | Moderadamente grave | ISRS + psicoterapia; considerar interconsulta |
| 20–27 | Grave | ISRS + derivación a psiquiatría |
| Ítem 9 >0 (cualquier total) | — | Evaluación de riesgo suicida el mismo día |
Si además quiere cubrir ansiedad y estrés en la misma consulta, el complemento natural es el GAD-7; lo desarrollamos en estrés psicosocial y riesgo cardiovascular: tamizaje con PHQ-2 y GAD-7.
¿Qué antidepresivo elegir en el paciente cardiópata?
La decisión se toma por tres criterios en este orden: evidencia de seguridad cardíaca, potencial de prolongación del QT y perfil de inhibición enzimática (CYP2C19 y CYP2D6). Con esos tres filtros, la lista corta se reduce a sertralina y escitalopram.
| Fármaco | Dosis habitual | Perfil cardiovascular | Posicionamiento |
|---|---|---|---|
| Sertralina | Inicio 50 mg/día; rango 50–200 mg/día | Neutra sobre FEVI, QTc, PR y ectopia ventricular (SADHART) | Primera línea, sobre todo post-SCA e insuficiencia cardíaca |
| Escitalopram | Inicio 5–10 mg/día; máx. 20 mg/día (10 mg si >65 años) | Prolonga QTc menos que citalopram; única molécula con señal de reducción de MACE | Primera línea post-SCA |
| Citalopram | 20 mg/día; máx. 40 mg/día (20 mg si >60 años) | QTc +8,5 ms a 20 mg y +18,5 ms a 60 mg vs placebo | Alternativa, con ECG basal y de control |
| Fluoxetina | 20 mg/día | Vida media larga; inhibidor potente de CYP2D6 y CYP2C19 | Evitar con clopidogrel o betabloqueante metabolizado por CYP2D6 |
| Paroxetina | 20 mg/día | Inhibidor potente de CYP2D6; efecto anticolinérgico | Evitar en el cardiópata polimedicado |
| Venlafaxina | 75–225 mg/día | Hipertensión sostenida dosis-dependiente: 5 % con 101–200 mg, 7 % con 201–300 mg y 13 % con >300 mg (2 % con placebo) | Evitar si la PA no está controlada; si se usa, medir PA cada 2 semanas al titular |
| Mirtazapina | 15–30 mg/noche | Sedante; aumento de peso y de lípidos | Útil si predomina insomnio y anorexia; vigilar peso y perfil lipídico |
| Bupropión | 150–300 mg/día | Eleva PA y frecuencia cardíaca | Considerar si coexiste tabaquismo activo, con PA controlada |
| Tricíclicos (amitriptilina, imipramina) | — | Efecto tipo antiarrítmico clase IA, hipotensión ortostática, taquicardia sinusal | Evitar en cardiopatía isquémica y en trastornos de conducción |
¿Qué interacciones cambian de verdad la conducta?
- Clopidogrel + fluoxetina o fluvoxamina. Ambos son inhibidores de CYP2C19, la enzima que bioactiva el clopidogrel. Hay señal de menor eficacia antiagregante en estudios de cohorte y metaanálisis, con magnitud discutida. Conducta pragmática: si el paciente lleva clopidogrel, prefiera sertralina o escitalopram. Revise también terapia antiplaquetaria 2026: cuándo acortar y cuándo desescalar.
- ISRS + antiagregantes o anticoagulantes. Los ISRS depletan la serotonina plaquetaria y aumentan el riesgo hemorrágico, sobre todo digestivo alto. Si el paciente está en doble antiagregación, valore inhibidor de bomba de protones.
- Metoprolol o carvedilol + paroxetina o fluoxetina. Inhibición de CYP2D6 con aumento de la exposición al betabloqueante: bradicardia e hipotensión. Vigile frecuencia cardíaca a las 2 semanas o cambie de antidepresivo.
- Riesgo aditivo de QT. Citalopram y escitalopram junto a amiodarona, sotalol, ondansetrón, macrólidos o fluoroquinolonas. Solicite ECG basal si el paciente tiene >60 años, cardiopatía estructural o algún otro fármaco que prolongue el QT.
- Hiponatremia por SIADH. Riesgo aumentado con ISRS combinados con tiazidas o IECA, especialmente en mayores de 65 años. Controle sodio sérico entre las 2 y 4 semanas de iniciado el tratamiento.
- Estatinas. No hay interacción clínicamente relevante con sertralina ni escitalopram; no es motivo para posponer el antidepresivo.
¿Tratar la depresión mejora los desenlaces cardiovasculares?
La respuesta honesta es: mejora los síntomas depresivos de forma consistente, y hay una señal —no una certeza— de beneficio cardiovascular en el escenario post-SCA. Conviene conocer los cuatro ensayos que sostienen la discusión.
| Ensayo | Población | Intervención | Resultado principal |
|---|---|---|---|
| SADHART | 369 pacientes con SCA reciente y depresión mayor | Sertralina 50–200 mg vs placebo, 24 semanas | Sin deterioro de FEVI; eventos cardíacos graves 17,2 % vs 22,4 %; respuesta CGI-I 67 % vs 53 % (p = 0,01) |
| SADHART-CHF | 469 pacientes con IC sistólica crónica y depresión | Sertralina 50–200 mg vs placebo, 12 semanas | Sin diferencia en HDRS (−7,1 vs −6,8; p = 0,89) ni en hospitalización o muerte por IC (15,8 % vs 19,2 %) |
| CREATE | Enfermedad coronaria y depresión mayor | Citalopram vs placebo; psicoterapia interpersonal vs manejo clínico | Citalopram superior a placebo en síntomas depresivos; la psicoterapia interpersonal no añadió beneficio |
| EsDEPACS | 300 pacientes con SCA reciente y depresión | Escitalopram 5–20 mg vs placebo, 24 semanas | MACE a 8,1 años 40,9 % vs 53,6 %; HR 0,69 (0,49–0,96). IAM 8,7 % vs 15,2 %; HR 0,54 |
La lectura práctica: en el post-SCA tratar la depresión es razonable también por motivos cardiovasculares. En la insuficiencia cardíaca sistólica crónica, SADHART-CHF fue neutro a 12 semanas y con más suspensiones por náusea y mareo, de modo que el umbral para iniciar debe ser un episodio depresivo bien caracterizado y no un puntaje aislado. Para el contexto terapéutico global de la IC, vea nuestro resumen extenso de las guías americanas y europeas en insuficiencia cardíaca.
Más allá del fármaco: rehabilitación cardíaca, TCC y ejercicio
El statement de la AHA de 2025 enumera como intervenciones con evidencia la terapia cognitivo-conductual, los ISRS, la reducción de estrés basada en mindfulness y la rehabilitación cardíaca, a la que califica de recurso valioso e infrautilizado. En depresión leve (PHQ-9 5–9) la primera indicación no es una receta: es ejercicio estructurado más seguimiento activo a 2–4 semanas. Si el paciente ya está en rehabilitación cardíaca, refuerce la asistencia antes de escalar la farmacoterapia.
Contexto latinoamericano: qué hay realmente disponible
En buena parte del primer nivel de atención de la región, los antidepresivos disponibles por defecto son fluoxetina y amitriptilina, que son precisamente los dos peor posicionados en el paciente cardiópata: la primera por inhibición potente de CYP2C19 y CYP2D6, la segunda por su efecto tipo antiarrítmico clase IA. La fluoxetina 20 mg permanece en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS para adolescentes y adultos, lo que explica su ubicuidad en los petitorios nacionales.
Recomendación operativa: si el establecimiento solo dispone de fluoxetina y el paciente recibe clopidogrel o un betabloqueante metabolizado por CYP2D6, gestione sertralina —genérico ampliamente comercializado en Perú, Colombia, México y Chile— antes de aceptar la interacción. Los precios de referencia por presentación en Perú pueden consultarse en el Observatorio de Precios de DIGEMID; varían de forma importante entre cadenas y farmacias independientes, por lo que no conviene citar una cifra única.
Sobre el ECG previo: en el primer nivel no siempre está disponible el mismo día. Una salida razonable es iniciar sertralina —el ISRS con menor señal de QT— y reservar la exigencia de ECG basal para cuando se opte por citalopram o escitalopram en un paciente mayor de 60 años o polimedicado.
¿Cuándo derivar a psiquiatría?
- PHQ-9 ≥20 o cualquier puntaje con ítem 9 positivo.
- Antecedente de trastorno bipolar, psicosis o intento suicida previo.
- Ausencia de respuesta (reducción <50 % del PHQ-9) tras 6–8 semanas con dosis terapéutica plena.
- Dos fracasos terapéuticos con ISRS bien tolerados y bien dosificados.
- Necesidad de combinar antidepresivo con antipsicótico o litio en un paciente con QT prolongado.
- Consumo problemático de alcohol o sustancias que interfiera con la adherencia cardiológica.
Preguntas frecuentes
¿Se puede dar sertralina a un paciente que toma clopidogrel?
Sí. La sertralina es un inhibidor débil de CYP2C19 y es la opción preferida frente a fluoxetina o fluvoxamina, que sí inhiben esa vía de forma potente. Mantenga vigilancia de sangrado digestivo y considere inhibidor de bomba de protones si el paciente está en doble antiagregación.
¿Qué antidepresivo es más seguro en insuficiencia cardíaca?
La sertralina es la molécula con más datos de seguridad en este escenario: SADHART-CHF (n = 469) no mostró exceso de mortalidad, arritmia ni descompensación. Lo que sí mostró es ausencia de beneficio antidepresivo sobre placebo a 12 semanas, de modo que la indicación debe reservarse a episodios depresivos bien definidos.
¿Hay que pedir ECG antes de iniciar un ISRS?
No de forma universal. Es exigible con citalopram y escitalopram en pacientes mayores de 60 años, con cardiopatía estructural, alteración electrolítica o fármacos que prolongan el QT. Suspenda el fármaco si el QTc supera de forma persistente los 500 ms.
¿La depresión es un factor de riesgo cardiovascular?
La AHA la reconoce desde 2014 como factor de riesgo de mal pronóstico tras un síndrome coronario agudo. El statement de 2025 refuerza esa posición: la depresión post-infarto se asocia a cerca del doble de riesgo de evento recurrente o muerte cardiovascular.
¿Cuánto tiempo se mantiene el antidepresivo después de un infarto?
Un primer episodio se trata al menos entre 6 y 12 meses desde la remisión sintomática. En EsDEPACS la intervención duró 24 semanas y el beneficio sobre MACE se observó a 8,1 años de seguimiento, lo que sugiere que completar el curso importa más que prolongarlo de forma indefinida en el episodio único.
Conclusión accionable
Incorpore dos preguntas —el PHQ-2— a la evaluación de todo paciente con SCA reciente, insuficiencia cardíaca o ingreso a rehabilitación cardíaca. Con ≥3 puntos, aplique el PHQ-9 en la misma consulta. Si el resultado es ≥10, la elección por defecto es sertralina 50 mg/día (titulable hasta 200 mg) o escitalopram 10 mg/día (máximo 20 mg, y 10 mg si supera los 65 años). Revise siempre clopidogrel, betabloqueante y fármacos que prolonguen el QT antes de firmar la receta, y no use tricíclicos en cardiopatía isquémica.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene fines educativos. No sustituye el juicio clínico individual ni la consulta de las fichas técnicas vigentes en cada país. Verifique dosis, contraindicaciones e interacciones antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
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