En el tromboembolismo pulmonar agudo, la decisión de manejo ambulatorio se toma con tres filtros consecutivos: ausencia de inestabilidad hemodinámica, un puntaje de bajo riesgo (sPESI = 0, PESI ≤85 o Bova ≤4) y cero criterios HESTIA. La guía AHA/ACC 2026 traduce eso a categorías: solo A y B se van a casa; C a E se hospitalizan.
Puntos clave
- La guía AHA/ACC 2026 retira los términos «masivo» y «submasivo» y los reemplaza por cinco categorías clínicas A a E.
- Categoría B (sintomático, PESI ≤85, sPESI = 0, Bova ≤4): muchos no requieren hospitalización y se tratan con anticoagulante oral solo.
- sPESI = 0 se asocia a mortalidad a 30 días de 1,1% frente a 8,9% con ≥1 criterio.
- HESTIA son 11 preguntas dicotómicas: una sola respuesta afirmativa obliga a hospitalizar, independientemente del sPESI.
- En HoT-PE (525 pacientes, alta antes de 48 h con rivaroxabán) la recurrencia sintomática o muerte por TEP a 3 meses fue 0,6% y el sangrado mayor 1,2%.
- Dosis de carga que no se debe omitir: apixabán 10 mg c/12 h por 7 días y rivaroxabán 15 mg c/12 h por 21 días antes de pasar a mantenimiento.
- La guía 2026 da Clase 1 a la evaluación por un equipo multidisciplinario (PERT) en categorías C a E, y a un contacto clínico a la semana del alta.
¿Qué cambió en la estratificación de riesgo del tromboembolismo pulmonar?
La primera guía conjunta AHA/ACC sobre TEP agudo (2026, con ACCP, ACEP, CHEST, SCAI, SHM, SIR, SVM y SVN) abandona la dicotomía masivo/submasivo y la sustituye por un esquema de cinco categorías que integra puntajes de severidad, biomarcadores, función del ventrículo derecho y hemodinámica. El cambio no es cosmético: la categoría define qué nivel de atención corresponde y qué terapias se consideran.
| Categoría | Definición | Destino y terapia |
|---|---|---|
| A | TEP asintomático, hallazgo incidental en imagen | No requiere hospitalización; anticoagulación oral, decisión individualizada |
| B | Sintomático con baja severidad: PESI ≤85, sPESI = 0, Bova ≤4 | Ambulatorio o alta precoz razonable, con acceso inmediato al anticoagulante y seguimiento estructurado |
| C | Sintomático con severidad elevada: PESI >85, sPESI ≥1 o HESTIA ≥1, con o sin disfunción cardiopulmonar (C3 = disfunción de VD y biomarcadores alterados) | Hospitalizar para monitorización; anticoagulación sola en la mayoría. En C3, reperfusión Clase 2b |
| D | Falla cardiopulmonar incipiente: D1 hipotensión transitoria o síncope; D2 shock normotenso (lactato elevado, lesión renal aguda) | Hospitalizar, vigilancia estrecha; reperfusión Clase 2b en deterioro progresivo |
| E | Falla cardiopulmonar establecida: E1 hipotensión persistente o recurrente con shock cardiogénico; E2 shock refractario o paro cardiaco | Reperfusión urgente Clase 2a (trombólisis sistémica, dirigida por catéter, trombectomía mecánica o quirúrgica) |
Un detalle con consecuencias prácticas: la guía marca como Clase 3 (sin beneficio) el uso de la carga trombótica (extensión del trombo en la angioTAC) para estratificar riesgo en categorías A a C. Un trombo «grande» en un paciente con sPESI = 0 y VD normal no justifica hospitalizar ni reperfundir.
¿Qué paciente con TEP puede irse a casa?
Los tres instrumentos vigentes no miden lo mismo. PESI y sPESI estiman mortalidad a 30 días; HESTIA responde una pregunta distinta y más útil en la puerta de urgencias: ¿hay alguna razón para que este paciente ocupe una cama?
| Herramienta | Qué mide | Umbral de bajo riesgo | Limitación principal |
|---|---|---|---|
| PESI (11 variables) | Mortalidad a 30 días, 5 clases | Clase I (<66) o II (66-85) | Requiere calculadora; clase III-V no distingue causa |
| sPESI (6 variables) | Mortalidad a 30 días, dicotómica | Puntaje = 0 (mortalidad 1,1%) | No detecta barreras sociales ni comorbilidad aguda |
| HESTIA (11 ítems) | Necesidad de hospitalización | Cero ítems positivos | No es un puntaje de mortalidad; depende del juicio en el ítem social |
| Bova | Complicaciones a 30 días en normotensos | ≤4 puntos | Exige troponina y ecocardiografía |
Las seis variables del sPESI, cada una de 1 punto: edad >80 años, cáncer activo o histórico, enfermedad cardiopulmonar crónica, frecuencia cardíaca ≥110 lpm (algunas versiones usan >100), presión sistólica <100 mmHg y saturación arterial <90%. Cualquier punto lo saca de bajo riesgo.
Los 11 criterios HESTIA, para aplicar al pie de cama
- Inestabilidad hemodinámica (sistólica <100 mmHg con frecuencia >100 lpm, o necesidad de cuidados críticos).
- Necesidad de trombólisis o embolectomía.
- Sangrado activo o alto riesgo de sangrado.
- Necesidad de oxígeno suplementario por más de 24 h para mantener SaO2 >90%.
- TEP diagnosticado estando ya bajo anticoagulación.
- Dolor severo que requiere analgesia intravenosa por más de 24 h.
- Razón médica o social que justifique ingreso mayor de 24 h.
- Depuración de creatinina <30 mL/min por Cockcroft-Gault.
- Insuficiencia hepática severa.
- Embarazo.
- Antecedente documentado de trombocitopenia inducida por heparina.
El criterio 7 es el que más pacientes excluye en Latinoamérica y el que menos figura en las calculadoras: quien vive a seis horas del hospital más cercano, sin teléfono ni acompañante, no es candidato aunque tenga sPESI = 0.
¿Qué evidencia respalda el manejo ambulatorio del TEP?
El ensayo HoT-PE (multicéntrico, de un solo brazo) incluyó 525 pacientes con TEP sin inestabilidad hemodinámica, sin disfunción del VD ni trombos intracardiacos y sin comorbilidad grave, dados de alta con un máximo de dos noches de hospital y tratados con rivaroxabán. A los 3 meses: 3 recurrencias sintomáticas no fatales (0,6%), cero muertes atribuidas a TEP, 2 muertes por cáncer avanzado (0,4%), sangrado mayor 1,2% y sangrado no mayor clínicamente relevante 6,0%. Es la referencia numérica que conviene tener a mano cuando un colega objeta el alta precoz.
Conviene señalar el límite: HoT-PE excluyó disfunción de VD, de modo que sus resultados no autorizan el alta de un paciente con VD dilatado y troponina positiva, aunque el sPESI sea 0. Ese paciente es categoría C.
¿Qué anticoagulante y a qué dosis al dar el alta?
La guía 2026 recomienda un anticoagulante oral directo sobre antagonista de vitamina K en la mayoría de los casos, incluida la obesidad, salvo contraindicación. En el paciente hospitalizado, heparina de bajo peso molecular sobre heparina no fraccionada (Clase 1), porque evita la bomba de infusión y el monitoreo de TTPa.
| Fármaco | Carga | Mantenimiento | Restricción renal / nota |
|---|---|---|---|
| Apixabán | 10 mg c/12 h por 7 días | 5 mg c/12 h; 2,5 mg c/12 h si se extiende más allá de 6 meses | Evitar con ClCr <25 mL/min |
| Rivaroxabán | 15 mg c/12 h por 21 días | 20 mg/día con comida | Evitar con ClCr <30 mL/min; la absorción depende del alimento |
| Edoxabán | HBPM parenteral ≥5 días | 60 mg/día; 30 mg/día si peso ≤60 kg, ClCr 15-50 o inhibidor potente de P-gp | No omitir la fase parenteral |
| Dabigatrán | HBPM parenteral ≥5 días | 150 mg c/12 h | Dispepsia frecuente; evitar con ClCr <30 mL/min |
| Enoxaparina | – | 1 mg/kg c/12 h SC (o 1,5 mg/kg/día) | Opción en embarazo y en cáncer con alto riesgo de sangrado luminal |
| Warfarina | Solapar con HBPM ≥5 días | INR 2-3, suspender la HBPM tras 2 INR en rango | Elección en síndrome antifosfolípido y en ClCr muy baja |
El error de prescripción más frecuente en el alta por TEP es iniciar apixabán 5 mg c/12 h o rivaroxabán 20 mg/día desde el primer día, omitiendo la carga. El segundo es indicar edoxabán o dabigatrán sin los cinco días previos de heparina, que en esos dos fármacos no es opcional.
¿Cuándo el paciente no es candidato ambulatorio aunque el puntaje diga bajo riesgo?
Cualquier signo de falla cardiopulmonar incipiente reclasifica al paciente. La categoría D incluye el shock normotenso: presión sistólica conservada con lactato elevado o lesión renal aguda. Buscarlo cuesta un lactato y una creatinina, y es lo que separa un alta segura de un reingreso en shock.
Para categoría E la reperfusión es Clase 2a. La alteplasa aprobada para TEP agudo se administra como 100 mg IV en 2 horas (50 mg/hora), reiniciando heparina al final de la infusión cuando el TTPa desciende a menos del doble del control. En el paciente en paro o con colapso inminente se emplean regímenes acelerados en bolo, con menos evidencia formal.
En riesgo intermedio-alto (equivalente aproximado a C3), HI-PEITHO, presentado en ACC.26 y publicado simultáneamente, aleatorizó 544 pacientes con disfunción de VD, troponina elevada y al menos dos signos de estrés cardiorrespiratorio a trombólisis dirigida por catéter facilitada por ultrasonido frente a anticoagulación sola: el desenlace compuesto a 30 días bajó de 10,3% a 4,0% (RR 0,39; IC 95% 0,20-0,77; p = 0,005). Matiz imprescindible para la consulta: la mortalidad fue similar (0,4% frente a 1,1%) y el beneficio del compuesto provino sobre todo del deterioro fisiológico precoz, no de desenlaces duros. Solo 13% de los tamizados cumplió criterios, de modo que el resultado no se extrapola a C1-C2.
¿Cómo organizar el alta y el seguimiento?
- Entregar el anticoagulante en mano o garantizar su compra el mismo día. Un alta sin fármaco disponible es un alta fallida.
- Contacto clínico a la semana del alta, presencial o telefónico (Clase 1): adherencia, sangrado, disnea residual.
- Consulta a los 3 meses (Clase 1): tamizar síndrome postrombótico pulmonar y disnea persistente, y decidir la duración de la anticoagulación según si el evento fue provocado o no.
- Instruir signos de alarma con umbral explícito: disnea que empeora, dolor torácico nuevo, síncope, hemoptisis, sangrado que no cede con presión en 10 minutos.
- Evaluación por PERT en categorías C a E (Clase 1) donde exista; donde no, dejar consignado quién decide la reperfusión y a qué teléfono se llama.
Contexto latinoamericano. El cuello de botella rara vez es el puntaje: es el acceso a angioTAC de tórax y la compra sostenida del anticoagulante. En Perú, una caja de rivaroxabán genérico de 20 mg x 30 tabletas se ofrece alrededor de S/ 160 en farmacias privadas (precio de lista, septiembre 2026, variable según cadena y marca), y la fase de carga de 21 días a 15 mg c/12 h consume aproximadamente una caja y media adicional. En primer nivel sin angioTAC, el paciente con sospecha y dímero D positivo se refiere; el manejo ambulatorio se decide en el centro que confirmó el diagnóstico, no antes. Cuando el costo del anticoagulante oral directo hace inviable la continuidad, enoxaparina con paso a warfarina e INR controlado sigue siendo una alternativa legítima y más barata, siempre que exista laboratorio accesible.
Preguntas frecuentes
¿Se puede tratar un tromboembolismo pulmonar en casa?
Sí, en el subgrupo de bajo riesgo. Requiere estabilidad hemodinámica, sPESI = 0 o PESI clase I-II, cero criterios HESTIA, ausencia de disfunción del VD y acceso garantizado al anticoagulante con seguimiento estructurado. En esas condiciones la recurrencia a 3 meses fue 0,6% en HoT-PE.
¿Cuál es la diferencia entre sPESI y HESTIA?
El sPESI predice mortalidad a 30 días con seis variables clínicas. HESTIA no predice mortalidad: enumera 11 razones concretas para hospitalizar, incluidas las sociales y logísticas. Lo práctico es usar ambos: sPESI para el riesgo y HESTIA para la factibilidad.
¿Cuánto tiempo se anticoagula después de un TEP?
Mínimo 3 meses en todos los casos. Si el evento fue provocado por un factor mayor transitorio (cirugía, inmovilización prolongada), se suspende a los 3 meses. Si fue no provocado o el factor de riesgo persiste, se evalúa la anticoagulación extendida a dosis reducida frente al riesgo de sangrado, y esa decisión se reevalúa cada año.
¿Qué dímero D se considera positivo para descartar TEP?
En probabilidad clínica baja o intermedia se usa el umbral ajustado por edad: edad × 10 µg/L en mayores de 50 años. Un dímero D por debajo de ese valor descarta TEP sin imagen. El dímero D no se usa en probabilidad alta: ahí se va directo a angioTAC.
¿Qué significan las categorías A, B, C, D y E del TEP?
Son la nueva clasificación de la guía AHA/ACC 2026: A asintomático, B sintomático de baja severidad, C severidad elevada con o sin disfunción de VD, D falla cardiopulmonar incipiente incluido el shock normotenso, y E falla cardiopulmonar establecida con shock o paro. Reemplazan a «masivo» y «submasivo».
Qué hacer distinto mañana
Ante todo TEP confirmado, dejar escrito en la historia tres datos antes de decidir destino: el sPESI, el resultado de HESTIA (cuál ítem positivo, si lo hay) y si hay disfunción de VD o troponina elevada. Con esos tres, la categoría A-E sale sola y el destino deja de ser una intuición. Añadir lactato y creatinina en todo paciente normotenso: es el filtro para el shock normotenso de la categoría D. Y al prescribir, verificar la fase de carga: 10 mg c/12 h siete días para apixabán, 15 mg c/12 h veintiún días para rivaroxabán.
Para seguir leyendo en el sitio
- Trombosis venosa profunda: score de Wells, dímero D ajustado por edad y dosis de anticoagulación
- Ecocardiograma transtorácico: indicaciones, parámetros clave y cómo leer el informe
- Probabilidad pretest: cómo usarla antes de explorar
Suscríbete a MedicinaCardiometabolica.com
- Colección de libros de medicina (aproximadamente 18 GB).
- Resúmenes de papers con el artículo original adjunto.
- Directorio de ensayos clínicos organizado por fármaco.
Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico ni las guías institucionales locales. Verifique dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica vigente en su país.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Descubre más desde Medicina Cardiometabólica
Suscríbete y recibe las últimas entradas en tu correo electrónico.
