La trombosis venosa profunda se confirma o se descarta con tres piezas ordenadas: score de Wells, dímero D y ecografía de compresión. Con Wells ≤1 punto (TVP improbable) y dímero D negativo no hace falta ecografía. Con Wells ≥2 o dímero D positivo, pida ecografía proximal. El tratamiento ambulatorio de elección es apixabán 10 mg cada 12 horas por 7 días y luego 5 mg cada 12 horas.
Puntos clave
- Wells de dos niveles: ≤1 punto = TVP improbable; ≥2 puntos = TVP probable. En el modelo de tres niveles la prevalencia de TVP es ~5% (≤0 puntos), ~17% (1-2 puntos) y hasta 53% (≥3 puntos).
- Dímero D: umbral convencional 500 µg/L FEU. En mayores de 50 años use el umbral ajustado por edad = edad × 10 µg/L (a los 78 años, 780 µg/L).
- ADJUST-DVT (JAMA, enero de 2026; 3.205 pacientes): de los 161 con dímero D entre 500 µg/L y su umbral ajustado, ninguno tuvo tromboembolia venosa a 3 meses. El ajuste excluyó TVP sin ecografía en un 7,4% absoluto más de pacientes; en ≥75 años el dímero D negativo pasó de 9% a 26%.
- Inicio sin heparina previa: apixabán 10 mg c/12 h × 7 días → 5 mg c/12 h; rivaroxabán 15 mg c/12 h × 21 días → 20 mg/día con alimento. Edoxabán y dabigatrán exigen ≥5 días de HBPM antes.
- Duración mínima 3 meses. HI-PRO (NEJM 2025, 600 pacientes): 12 meses más de apixabán 2,5 mg c/12 h tras ETV provocada con factor persistente bajaron la recurrencia de 10,0% a 1,3% (HR 0,13; IC 95% 0,04-0,36).
- Cáncer activo: API-CAT (NEJM 2025, 1.766 pacientes): tras 6 meses, apixabán 2,5 mg c/12 h no inferior a 5 mg (recurrencia 2,1% vs 2,8%) con menos sangrado clínicamente relevante (12,1% vs 15,6%; p = 0,03).
- Ojo con la guía nueva: la guía AHA/ACC 2026 de embolia pulmonar aguda declara que no aplica a la TVP aislada sin TEP confirmado. Para TVP siguen vigentes ASH 2020, CHEST 2021 y ESVS 2021.
¿Cómo se estratifica la probabilidad clínica con el score de Wells para TVP?
El score de Wells para TVP no diagnostica: define qué prueba pedir después. Su valor está en el ítem negativo, el que más se olvida: si hay un diagnóstico alternativo igual o más probable (celulitis, rotura de fibras del gastrocnemio, linfedema, insuficiencia venosa crónica descompensada), se restan 2 puntos. Sin ese ítem el score sobreestima la probabilidad.
| Ítem del score de Wells (TVP) | Puntos |
|---|---|
| Cáncer activo (en tratamiento, en los últimos 6 meses o paliativo) | +1 |
| Parálisis, paresia o inmovilización reciente de la extremidad inferior | +1 |
| Reposo en cama >3 días o cirugía mayor en las últimas 12 semanas | +1 |
| Dolor localizado a la palpación en el trayecto venoso profundo | +1 |
| Edema de toda la extremidad inferior | +1 |
| Aumento del perímetro de la pantorrilla ≥3 cm respecto a la contralateral (medido 10 cm bajo la tuberosidad tibial) | +1 |
| Edema con fóvea limitado a la pierna sintomática | +1 |
| Venas superficiales colaterales no varicosas | +1 |
| TVP previa documentada | +1 |
| Diagnóstico alternativo igual o más probable que TVP | −2 |
Dos advertencias. El score se derivó en pacientes ambulatorios y de urgencias: en el hospitalizado, en el embarazo y en la sospecha de recurrencia en la misma extremidad su rendimiento cae y no justifica omitir la imagen. Y la medición de la pantorrilla es objetiva: cinta métrica, 10 cm bajo la tuberosidad tibial, en ambas piernas. Para integrar estos scores en el razonamiento, revise cómo usar la probabilidad pretest antes de explorar.
¿Qué umbral de dímero D usar y qué cambió con ADJUST-DVT 2026?
El dímero D sirve para descartar, nunca para confirmar, y su valor predictivo negativo solo es útil cuando la probabilidad clínica no es alta. El problema clásico: el dímero D sube con la edad, así que a partir de los 60-70 años casi todo paciente supera 500 µg/L y el examen deja de ahorrar ecografías. El ajuste por edad corrige eso.
| Edad | Umbral convencional | Umbral ajustado por edad (edad × 10) |
|---|---|---|
| ≤50 años | 500 µg/L | 500 µg/L (no se ajusta) |
| 60 años | 500 µg/L | 600 µg/L |
| 70 años | 500 µg/L | 700 µg/L |
| 80 años | 500 µg/L | 800 µg/L |
| 90 años | 500 µg/L | 900 µg/L |
ADJUST-DVT (Le Gal G, Robert-Ebadi H, Thiruganasambandamoorthy V, et al. JAMA, 5 de enero de 2026) es el estudio que faltaba para la TVP: prospectivo, de resultados, en 3.205 pacientes de urgencias de 27 centros de Bélgica, Canadá, Francia y Suiza. De los 2.169 con probabilidad clínica no alta, 161 cayeron en la zona gris —dímero D sobre 500 µg/L pero bajo su umbral ajustado por edad— y ninguno presentó tromboembolia venosa a 3 meses. El ajuste aumentó en 7,4% absoluto la proporción de pacientes en quienes se excluyó TVP sin ecografía, y en los mayores de 75 años la tasa de dímero D negativo subió de 9% a 26% sin falsos negativos.
Detalle de laboratorio que cambia el resultado: los 500 µg/L corresponden a unidades equivalentes de fibrinógeno (FEU). Si su laboratorio informa unidades de dímero D (DDU), el valor equivalente es aproximadamente la mitad y la regla edad × 10 no se aplica al número impreso: confirme la unidad antes de usar cualquier umbral. El dímero D también pierde utilidad con síntomas de más de 10-14 días, posoperatorio reciente, embarazo, cáncer activo y sepsis; en esos casos vaya directo a la ecografía.
¿Ecografía de compresión proximal o de toda la pierna?
Las dos estrategias son válidas y la elección depende de si usted puede garantizar el control. La ecografía de compresión proximal explora vena femoral común y vena poplítea (2-3 puntos); es rápida, reproducible y puede hacerla un clínico entrenado a pie de cama. Si sale negativa pero el dímero D es positivo o la sospecha persiste, hay que repetirla en 5 a 7 días para detectar la extensión de un trombo distal no visto. La ecografía de toda la pierna evita ese retorno porque incluye las venas de la pantorrilla, pero a cambio detecta trombosis distales aisladas que llevan a anticoagular más pacientes sin beneficio demostrado en desenlaces duros.
Con Wells ≥2 puntos no pida dímero D: pida ecografía. Si no está disponible en 24 horas —situación habitual en el primer nivel latinoamericano—, administre una dosis de HBPM como anticoagulación provisional, salvo riesgo hemorrágico alto. Para el diagnóstico diferencial de la pierna edematosa, vea insuficiencia venosa vs arterial, índice tobillo-brazo y terapia compresiva.
¿Qué anticoagulante iniciar y con qué dosis?
| Fármaco | Fase inicial | Mantenimiento | Consideraciones clave |
|---|---|---|---|
| Apixabán | 10 mg c/12 h × 7 días | 5 mg c/12 h | No requiere HBPM previa. Evitar con ClCr <15 mL/min. |
| Rivaroxabán | 15 mg c/12 h × 21 días | 20 mg/día | No requiere HBPM previa. Tomar con alimento: en ayunas la biodisponibilidad cae. Evitar con ClCr <15 mL/min. |
| Edoxabán | HBPM ≥5 días | 60 mg/día | 30 mg/día si ClCr 15-50 mL/min, peso ≤60 kg o inhibidor potente de P-gp. |
| Dabigatrán | HBPM ≥5 días | 150 mg c/12 h | Evitar con ClCr <30 mL/min. Dispepsia frecuente; no abrir la cápsula. |
| Enoxaparina | 1 mg/kg c/12 h (o 1,5 mg/kg/día) | Igual | De elección en embarazo. Ajustar a 1 mg/kg/día si ClCr <30 mL/min. |
| Warfarina | Solapar con HBPM ≥5 días y hasta INR ≥2 en dos controles separados 24 h | INR objetivo 2-3 | Opción cuando el DOAC está contraindicado (ClCr <15, SAF triple positivo) o no es costeable. |
En cáncer activo, CARAVAGGIO (1.170 pacientes) estableció al apixabán como alternativa a la HBPM: recurrencia 5,6% vs 7,9% con dalteparina, hemorragia mayor 3,8% vs 4,0% (p = 0,60) y sangrado digestivo mayor casi idéntico (1,9% vs 1,7%). La precaución persiste en tumores luminales gastrointestinales no resecados y genitourinarios, donde apixabán o HBPM son preferibles a edoxabán y rivaroxabán.
¿Cuánto tiempo anticoagular y cuándo pasar a dosis reducida?
| Escenario | Duración | Dosis después de los primeros 3-6 meses |
|---|---|---|
| Factor provocador transitorio mayor (cirugía mayor, trauma, inmovilización prolongada) | 3 meses y suspender | — |
| Factor provocador menor o factor de riesgo persistente no oncológico | ≥3 meses, reevaluar y considerar prolongar | Apixabán 2,5 mg c/12 h o rivaroxabán 10 mg/día |
| TVP no provocada | ≥3 meses; considerar indefinida | Apixabán 2,5 mg c/12 h o rivaroxabán 10 mg/día |
| Cáncer activo | Mientras el cáncer esté activo o en tratamiento | Apixabán 2,5 mg c/12 h (API-CAT) |
| TVP recurrente | Indefinida | Dosis plena o reducida según riesgo hemorrágico |
El dato que más cambia la conducta en 2026 viene de HI-PRO (NEJM 2025, presentado en el congreso de la ESC): 600 adultos con ETV provocada que habían completado al menos 3 meses de anticoagulación y conservaban factores de riesgo persistentes fueron aleatorizados a apixabán 2,5 mg cada 12 horas o placebo durante 12 meses. La recurrencia sintomática fue de 1,3% con apixabán frente a 10,0% con placebo (HR 0,13; IC 95% 0,04-0,36), con una sola hemorragia mayor (0,3% vs 0%). El precio: hemorragia no mayor clínicamente relevante 4,8% vs 1,7% (HR 2,68; p = 0,06). Traducción para la consulta: en el paciente con TVP «provocada» pero cuyo factor no se resolvió —obesidad, inmovilidad crónica, enfermedad inflamatoria activa, terapia hormonal continuada—, suspender a los 3 meses ya no es la conducta por defecto.
En la mujer con TVP no provocada, la regla HERDOO2 (hiperpigmentación, edema o eritema en la pierna; dímero D ≥250 µg/L bajo tratamiento; IMC ≥30; edad ≥65) identifica a las que tienen 0-1 criterios y pueden suspender, con un riesgo anual de recurrencia en torno al 3%. No está validada en varones. Para el paralelo con la anticoagulación en fibrilación auricular, vea fibrilación auricular 2026 ESC: anticoagulación en riesgo intermedio.
¿Qué hacer con la trombosis venosa profunda distal aislada?
Aquí las guías discrepan de forma abierta y conviene saberlo antes de discutirlo con el paciente. CHEST 2021 recomienda vigilancia con imagen seriada —ecografía semanal durante 2 semanas— en lugar de anticoagular, en la TVP distal aislada sin síntomas graves ni riesgo de extensión proximal (recomendación débil, certeza moderada). ESVS 2021, en cambio, recomienda 3 meses de anticoagulación salvo contraindicación clara, con evidencia de bajo nivel. Ninguna de las dos se apoya en ensayos con DOAC.
En la práctica: anticoagule 3 meses si hay cáncer activo, ETV previa, dímero D persistentemente elevado, trombo extenso o que compromete varias venas de la pantorrilla o muy cercano a la trifurcación poplítea, paciente hospitalizado o síntomas importantes. Vigile si es ambulatorio, poco sintomático, con factor reversible claro y —condición indispensable— acceso garantizado a la ecografía de control. Si no puede asegurar ese control, anticoagular es más seguro que vigilar sobre el papel.
¿Cuándo no usar un anticoagulante oral directo?
- Embarazo y lactancia: HBPM. Los DOAC atraviesan la placenta y se excretan en la leche.
- Síndrome antifosfolipídico triple positivo: warfarina con INR 2-3. El ensayo TRAPS se detuvo por exceso de eventos trombóticos con rivaroxabán.
- ClCr <15 mL/min o diálisis: HBPM o heparina no fraccionada seguida de warfarina.
- Interacciones farmacocinéticas potentes: rifampicina, carbamazepina, fenitoína, hierba de San Juan (reducen niveles); ketoconazol, itraconazol, ritonavir (los aumentan).
- Trombocitopenia grave, sangrado activo o cirugía inminente: diferir e individualizar.
- Trombocitopenia inducida por heparina: ni HBPM ni HNF; use un inhibidor directo de trombina o un DOAC según el contexto.
¿Sirven la trombólisis dirigida por catéter y las medias de compresión?
ATTRACT (NEJM 2017; 691 pacientes con TVP proximal de menos de 14 días) comparó trombólisis farmacomecánica dirigida por catéter frente a anticoagulación sola. El síndrome postrombótico a 6-24 meses fue idéntico: 47% vs 48% (p = 0,56). Sí hubo menos síndrome postrombótico moderado a grave —Villalta ≥10—: 18% vs 24% (p = 0,04), pero con más hemorragia mayor en los primeros 10 días: 1,7% vs 0,3% (p = 0,049). La trombólisis no es tratamiento estándar de la TVP proximal: resérvela para flegmasia cerulea dolens, isquemia venosa con compromiso de viabilidad y TVP iliofemoral muy sintomática en paciente joven con bajo riesgo hemorrágico, siempre en centro con experiencia.
Sobre las medias de compresión, el ensayo SOX (803 pacientes, 30-40 mmHg frente a medias placebo de menos de 5 mmHg durante 2 años) no encontró prevención del síndrome postrombótico: 14,2% vs 12,7% (HR 1,13; IC 95% 0,73-1,76; p = 0,58). No las prescriba prometiendo que lo evitarán; prescríbalas si alivian dolor y edema, que es otra indicación, legítima. Descarte enfermedad arterial antes de comprimir.
Contexto latinoamericano
Costo (Perú, septiembre de 2026, farmacias privadas): apixabán genérico 5 mg × 30 tabletas alrededor de S/ 112; rivaroxabán genérico 20 mg × 30 tabletas alrededor de S/ 160. La semana de carga de apixabán consume 28 tabletas de 5 mg; el mantenimiento son 60 tabletas al mes, cerca de S/ 224. Los precios varían mucho entre cadenas y países, y las marcas cuestan varias veces más.
Warfarina: la más barata en tableta, pero su costo real incluye INR seriado, transporte y consulta de ajuste. Donde el control de INR no es confiable, un DOAC suele ser más costo-efectivo que una warfarina mal controlada.
Nivel de atención: si en su establecimiento no hay dímero D cuantitativo —los métodos cualitativos o de aglutinación en látex no sirven para excluir— ni ecografía disponible el mismo día, el algoritmo seguro es Wells, una dosis de HBPM y referencia con ecografía programada en 24-48 horas.
Derive a emergencia: sospecha de embolia pulmonar (disnea, síncope, taquicardia, hipoxemia), flegmasia cerulea dolens, TVP iliofemoral con compromiso de perfusión, embarazo, contraindicación de anticoagulación y trombocitopenia grave.
Preguntas frecuentes
¿Se puede tratar una trombosis venosa profunda en casa?
Sí, en la mayoría de los casos. El manejo ambulatorio con apixabán o rivaroxabán es apropiado si el paciente está estable, sin sospecha de embolia pulmonar de riesgo intermedio o alto, sin dolor incapacitante, con ClCr ≥30 mL/min, sin riesgo hemorrágico alto y con control asegurado en 7 días.
¿Cuánto dura el tratamiento de una trombosis venosa profunda?
Mínimo 3 meses. Después, la decisión no depende de la localización del trombo sino de por qué se produjo: se suspende si el factor provocador era transitorio, mayor y ya se resolvió; se prolonga si fue no provocada, si el factor persiste o si hay cáncer activo. En la fase extendida se baja a apixabán 2,5 mg c/12 h o rivaroxabán 10 mg/día.
¿Un dímero D normal descarta una trombosis venosa profunda?
Solo si la probabilidad clínica no es alta. Con Wells ≥2 puntos un dímero D bajo el umbral no autoriza a omitir la ecografía: la prevalencia basal es demasiado alta para que el valor predictivo negativo sea seguro. En probabilidad no alta y mayores de 50 años, aplique el umbral ajustado por edad.
¿Hay que pedir estudio de trombofilia después de una TVP?
No de forma rutinaria: el resultado casi nunca modifica la duración, que se decide por el contexto clínico, y un panel tomado bajo anticoagulación es difícil de interpretar. Sí tiene sentido buscar síndrome antifosfolipídico ante trombosis arterial y venosa, pérdidas gestacionales recurrentes, trombosis en sitios inusuales o TVP recurrente sin causa.
¿Hay que buscar un cáncer oculto tras una TVP no provocada?
Solo el tamizaje apropiado para edad y sexo, más anamnesis, examen físico y exámenes básicos. Los ensayos de tamizaje extenso con tomografía no demostraron beneficio en detección temprana ni en mortalidad, y sí más hallazgos incidentales y costo.
¿Se puede caminar con una trombosis venosa profunda?
Sí, y conviene. La deambulación precoz, una vez iniciada la anticoagulación, no aumenta el riesgo de embolia pulmonar y alivia dolor y edema más rápido que el reposo. Indíquela desde el primer día, salvo dolor incapacitante o inestabilidad.
Lo que cambia en su consulta desde mañana
- Calcule el Wells por escrito, con cinta métrica y con el ítem de −2 puntos. Sin el score, el dímero D no es interpretable.
- Si el paciente tiene más de 50 años y la probabilidad no es alta, pida el dímero D con el umbral edad × 10 y confirme si su laboratorio informa en FEU o DDU.
- Con Wells ≥2, ecografía proximal directa. Si demora más de 24 horas, una dosis de HBPM mientras espera.
- Inicie apixabán 10 mg c/12 h y ponga en la receta, escrito, el día exacto en que baja a 5 mg c/12 h.
- A los 3 meses no pregunte «¿cuánto tiempo toca?», pregunte «¿el factor que causó esto sigue presente?». Esa es la pregunta que HI-PRO responde.
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Aviso médico: este contenido está dirigido a profesionales de la salud y tiene finalidad educativa. No sustituye el juicio clínico individual ni las guías vigentes de su institución. Verifique dosis, contraindicaciones y disponibilidad según la ficha técnica local antes de prescribir.
Dr. Jorge Enrique Rojas Rodríguez — MedicinaCardiometabolica.com
Fuentes: ADJUST-DVT (JAMA, 2026) · HI-PRO y API-CAT (N Engl J Med, 2025) · CARAVAGGIO (N Engl J Med, 2020) · ATTRACT (N Engl J Med, 2017) · SOX (Lancet, 2014) · ASH 2018-2020 VTE Guidelines · CHEST 2021 Antithrombotic Therapy for VTE Disease · ESVS 2021 · 2026 AHA/ACC Guideline for the Management of Acute Pulmonary Embolism (JACC).
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