Las cuatro cavidades cardiacas y el gasto cardiaco | Cardiología · Día 1

Programa de Cardiología · R1 · Día 1 de 1 095 · Bloque: Anatomía y fisiología cardiovascular

Un varón de 70 años con infarto anterior extenso tiene presión de 84/52 mmHg, extremidades frías y orina 15 mL por hora. Otro, con sepsis de foco urinario, tiene 82/40 mmHg con manos calientes y pulso saltón. Los dos están hipotensos, pero el problema del primero es que el ventrículo no expulsa sangre suficiente y el del segundo es que el lecho vascular está abierto de par en par. Diferenciarlos al pie de la cama exige saber qué hace cada cavidad, cuánto volumen maneja, con qué presión trabaja y cómo esas piezas terminan en un número: el gasto cardiaco.

Este es el primer tema del programa. Todo lo que veremos después (electrocardiograma, ecocardiograma, insuficiencia cardiaca, shock, valvulopatías) se apoya en esta base.

Lo esencial

• Gasto cardiaco = frecuencia cardiaca × volumen sistólico. En reposo, un adulto mueve entre 4 y 8 L/min; indexado por superficie corporal, el índice cardiaco normal está entre 2,5 y 4 L/min/m².
• El volumen sistólico depende de tres cosas: precarga (cuánto se llena el ventrículo), poscarga (contra qué resistencia expulsa) y contractilidad. Casi todo lo que hacemos en la guardia (líquidos, vasodilatadores, inotrópicos, vasopresores) mueve una de esas tres variables.
• El ventrículo derecho es una bomba de volumen y baja presión: tolera bien la sobrecarga de volumen y muy mal un aumento brusco de la poscarga, como en la embolia pulmonar masiva.
• La contracción auricular aporta alrededor del 20 al 30 % del llenado ventricular. Se pierde en la fibrilación auricular y eso pesa más en el ventrículo rígido del hipertenso o del adulto mayor.
• Valores que conviene saber de memoria: FEVI normal de 52 % o más en varones y 54 % o más en mujeres; TAPSE de 17 mm o más; presión media de arteria pulmonar normal de hasta 20 mmHg; presión de enclavamiento de 6 a 12 mmHg.

Cuatro cavidades, dos circuitos en serie

El corazón son dos bombas acopladas en serie. El lado derecho recibe la sangre venosa sistémica y la envía al pulmón; el izquierdo recibe la sangre oxigenada y la envía al resto del cuerpo. Como están en serie, en estado estable ambos ventrículos expulsan el mismo volumen por minuto. Si el derecho bombea más que el izquierdo durante unos pocos latidos, la sangre se acumula en el pulmón; si ocurre al revés, se acumula en las venas sistémicas. Esta idea sencilla explica el edema pulmonar de la falla izquierda aguda y la ingurgitación yugular de la falla derecha.

Aurícula derecha

Recibe las venas cavas y el seno coronario. Contiene el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular, que veremos mañana. Funciona como reservorio durante la sístole ventricular, como conducto al inicio de la diástole y como bomba al final de la diástole. Su presión media normal es de 2 a 6 mmHg, y es la que estimamos cuando miramos la presión venosa yugular. Una presión venosa central alta con pulmones limpios en un paciente hipotenso es la combinación que obliga a pensar en infarto de ventrículo derecho, embolia pulmonar o taponamiento.

Ventrículo derecho

Tiene forma de media luna en corte transversal, envuelve al ventrículo izquierdo y su pared libre mide normalmente menos de 5 mm. Se contrae sobre todo en sentido longitudinal (de la base hacia el ápex), por eso el TAPSE, que mide cuánto desciende el anillo tricúspideo, es un buen marcador de su función. Trabaja con presiones bajas: sistólica de 15 a 30 mmHg.

Su punto débil es la poscarga. Un ventrículo derecho normal no puede generar de forma aguda presiones sistólicas mucho mayores de 40 a 50 mmHg. Cuando una embolia pulmonar grande eleva bruscamente la resistencia pulmonar, el ventrículo se dilata, empuja el septum hacia la izquierda (el signo de la «D» en el eco), reduce el llenado del ventrículo izquierdo y el gasto cae. Por eso en ese escenario la carga agresiva de líquidos puede empeorar las cosas: el ventrículo derecho ya está sobredistendido.

Aurícula izquierda

Recibe las cuatro venas pulmonares. Su presión media normal es de 6 a 12 mmHg y la estimamos con la presión de enclavamiento pulmonar. Su tamaño funciona como la hemoglobina glicosilada de la diástole: una aurícula izquierda dilatada (volumen indexado mayor de 34 mL/m²) refleja años de presiones de llenado altas, y es uno de los datos que apoyan el diagnóstico de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada. También es el sustrato de la fibrilación auricular y del trombo en la orejuela.

Ventrículo izquierdo

Es una cámara elíptica, de pared gruesa (septum y pared posterior de 6 a 10 mm en adultos sanos), diseñada para generar presión. Sus fibras están dispuestas en hélice, de modo que al contraerse el ventrículo se acorta, se engrosa y se tuerce, como quien escurre una toalla. Genera presiones sistólicas de 100 a 140 mmHg y, en condiciones normales, expulsa entre 55 y 70 % de su volumen de fin de diástole en cada latido.

La hipertensión crónica, la causa más frecuente de cardiopatía en nuestro medio junto con la isquemia, engrosa la pared (hipertrofia concéntrica), la vuelve más rígida y obliga a usar presiones de llenado más altas para lograr el mismo volumen. Ese es el camino fisiopatológico de buena parte de la insuficiencia cardiaca con FEVI preservada que vemos en los adultos mayores.

Presiones y volúmenes normales

Cavidad o vaso	Presión normal (mmHg)	Dato práctico
Aurícula derecha (media)	2-6	Se estima con la presión venosa yugular
Ventrículo derecho	15-30 / 2-8	Mal tolerante a aumentos agudos de poscarga
Arteria pulmonar	15-30 / 4-12; media hasta 20	Media mayor de 20 mmHg define hipertensión pulmonar (ESC/ERS 2022)
Presión de enclavamiento (aurícula izquierda)	6-12	Mayor de 15 mmHg sugiere origen poscapilar
Ventrículo izquierdo	100-140 / 3-12	Presión diastólica final alta en disfunción diastólica
Aorta	100-140 / 60-90	Presión arterial media meta en shock: 65 mmHg o más

Del volumen sistólico al gasto cardiaco

El volumen sistólico es la diferencia entre el volumen de fin de diástole y el de fin de sístole. En un adulto promedio son unos 120 mL al final de la diástole y unos 50 mL al final de la sístole: 70 mL por latido. A 70 latidos por minuto, eso da un gasto de casi 5 L/min. La fracción de eyección es el volumen sistólico dividido entre el volumen de fin de diástole (70/120 = 58 %).

Una advertencia que vale oro: la FEVI no es el gasto. Un ventrículo dilatado con FEVI de 30 % puede tener un volumen sistólico normal (por ejemplo, 70 mL de 230 mL), y un ventrículo pequeño e hipertrófico con FEVI de 65 % puede tener un volumen sistólico bajo. La FEVI describe cómo se vacía la cámara, no cuánta sangre llega a los tejidos.

Los cuatro determinantes

Determinante	Qué es	Cómo lo modificamos en la clínica
Frecuencia cardiaca	Latidos por minuto	Atropina, marcapasos, betabloqueadores, control de la fiebre y el dolor
Precarga	Estiramiento de la fibra al final de la diástole (volumen de llenado)	Líquidos aumentan; diuréticos y nitratos disminuyen
Poscarga	Resistencia que enfrenta el ventrículo al expulsar	Vasodilatadores (nitroprusiato, IECA) disminuyen; vasopresores aumentan
Contractilidad	Fuerza intrínseca del miocardio, independiente de la carga	Inotrópicos (dobutamina, milrinona) aumentan; betabloqueadores, acidosis e hipoxia disminuyen

Ley de Frank-Starling. Dentro de un rango, cuanto más se llena el ventrículo, más fuerte se contrae. Un corazón sano trabaja en la parte ascendente de la curva: si le das volumen, aumenta el volumen sistólico. Un corazón insuficiente trabaja en la parte plana: más volumen solo sube las presiones de llenado y produce congestión. Esa es la base fisiológica de la pregunta que nos hacemos antes de cada bolo de cristaloide: ¿este paciente responde a volumen?

Frecuencia cardiaca: hasta dónde ayuda. Subir la frecuencia aumenta el gasto solo hasta cierto punto. Con frecuencias muy altas, la diástole se acorta tanto que el ventrículo no alcanza a llenarse y el volumen sistólico cae. En un adulto mayor con fibrilación auricular a 160 lpm, controlar la frecuencia suele mejorar la presión arterial, no empeorarla.

El aporte auricular

La contracción auricular completa el llenado ventricular al final de la diástole y aporta alrededor de 20 a 30 % del volumen. En un ventrículo rígido (hipertrofia, estenosis aórtica, adulto mayor) ese aporte es mayor, porque el llenado pasivo temprano está reducido. Por eso el inicio de una fibrilación auricular puede descompensar a un paciente con estenosis aórtica o con insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, y por eso en esos pacientes recuperar el ritmo sinusal tiene más impacto.

Cómo se mide el gasto cardiaco

• Principio de Fick: gasto = consumo de oxígeno / diferencia arteriovenosa de contenido de oxígeno. Es el fundamento de la saturación venosa central: si el gasto cae, los tejidos extraen más oxígeno y la saturación venosa baja. Una SvcO2 menor de 70 % en un paciente en shock sugiere gasto insuficiente para la demanda.
• Termodilución: con catéter de arteria pulmonar. Es la referencia en la unidad de cuidados intensivos, pero se usa poco fuera de centros de referencia.
• Ecocardiograma: volumen sistólico = área del tracto de salida del ventrículo izquierdo × integral velocidad-tiempo (VTI). Un VTI del tracto de salida menor de 18 cm sugiere volumen sistólico bajo. Es la herramienta más práctica en hospitales con ecógrafo y personal entrenado.
• Clínica: llenado capilar, temperatura de las extremidades, estado mental, diuresis y lactato. No dan un número, pero son los que tenemos siempre.

Aplicación en la guardia: el paciente hipotenso

La presión arterial media es el producto del gasto por la resistencia vascular sistémica (más la presión venosa central, que suele ser pequeña). Si la presión cae, cayó el gasto, cayó la resistencia o ambos. Esa ecuación ordena los cuatro tipos de shock:

Tipo de shock	Gasto cardiaco	Resistencia sistémica	Presión de llenado	Clínica típica
Hipovolémico	Bajo	Alta	Baja	Frío, yugulares planas, sangrado o pérdidas
Cardiogénico	Bajo	Alta	Alta	Frío, crepitantes, yugulares ingurgitadas, S3
Obstructivo (embolia, taponamiento, neumotórax a tensión)	Bajo	Alta	Alta en aurícula derecha	Frío, yugulares ingurgitadas, pulmones limpios
Distributivo (sepsis, anafilaxia)	Normal o alto al inicio	Baja	Baja o normal	Caliente, pulso amplio, llenado capilar rápido al inicio

Volviendo a los dos pacientes del inicio: el del infarto anterior está en shock cardiogénico (gasto bajo, resistencia alta, extremidades frías); el séptico está en shock distributivo (resistencia baja). En el primero, los bolos generosos de líquidos pueden precipitar edema pulmonar, y la prioridad es la reperfusión y el soporte inotrópico o mecánico. En el segundo, el volumen inicial y la noradrenalina son la base. En la definición clásica de shock cardiogénico se usa un índice cardiaco menor de 2,2 L/min/m² con presión de enclavamiento elevada.

Cifras que se usan de verdad

Parámetro	Valor normal o umbral
Gasto cardiaco en reposo	4-8 L/min
Índice cardiaco	2,5-4 L/min/m²; menor de 2,2 en shock cardiogénico
Volumen sistólico	60-100 mL
FEVI normal (ASE/EACVI 2015)	52-72 % en varones; 54-74 % en mujeres
Clasificación de insuficiencia cardiaca por FEVI	Reducida 40 % o menos; levemente reducida 41-49 %; preservada 50 % o más
TAPSE	Menor de 17 mm sugiere disfunción del ventrículo derecho
Volumen indexado de aurícula izquierda	Mayor de 34 mL/m² es anormal
Presión media de arteria pulmonar	Mayor de 20 mmHg define hipertensión pulmonar
SvcO2	Menor de 70 % sugiere aporte insuficiente de oxígeno
Presión arterial media meta en shock	65 mmHg o más

Perlas y errores frecuentes

• Error: equiparar FEVI baja con gasto bajo, o FEVI normal con gasto normal. Son cosas distintas.
• Error: dar líquidos «por reflejo» a todo paciente hipotenso. En el infarto de ventrículo izquierdo con congestión o en la embolia con ventrículo derecho dilatado, el volumen puede empeorar el gasto.
• Perla: en el infarto inferior con hipotensión, yugulares ingurgitadas y pulmones limpios, piensa en infarto de ventrículo derecho. Evita nitratos y diuréticos, y la carga de volumen prudente suele ayudar.
• Perla: la taquicardia sinusal es muchas veces el único mecanismo que le queda a un ventrículo con volumen sistólico fijo para mantener el gasto. Bajarla con betabloqueadores en ese contexto puede precipitar shock.
• Perla: en un paciente con estenosis aórtica severa o miocardiopatía hipertrófica, la pérdida del ritmo sinusal o la vasodilatación brusca se toleran muy mal.
• Error: olvidar el aporte de la anemia. El transporte de oxígeno depende del gasto y del contenido arterial de oxígeno; un paciente con hemoglobina de 6 g/dL compensa con gasto alto y puede descompensar una cardiopatía previa.
• Perla de altura: en las ciudades andinas, la hipoxemia crónica eleva la presión pulmonar y exige más al ventrículo derecho. Ten en cuenta la altitud de residencia al interpretar presiones pulmonares y la función del ventrículo derecho.

Qué dice la guía

• ASE/EACVI 2015, cuantificación de cavidades por ecocardiografía. Establece los rangos normales de FEVI por sexo, el umbral de TAPSE y el límite de 34 mL/m² para el volumen indexado de la aurícula izquierda.
• AHA/ACC/HFSA 2022, insuficiencia cardiaca. Clasifica la insuficiencia cardiaca según FEVI en reducida (40 % o menos), levemente reducida (41 a 49 %) y preservada (50 % o más), clasificación que comparte la guía ESC 2021 y su actualización de 2023.
• ESC/ERS 2022, hipertensión pulmonar. Redefine la hipertensión pulmonar como presión media de arteria pulmonar mayor de 20 mmHg en reposo, medida por cateterismo derecho.

Continúa el programa

Este es el primer tema del Programa de Cardiología, un temario diario de tres años. El tema del viernes 2 de octubre ya está publicado: el sistema de conducción cardiaco, con el nodo sinusal, el nodo AV y el haz de His, su irrigación y las dosis para la bradicardia inestable. Es la otra mitad de la ecuación del gasto: la frecuencia.

Referencias

1. Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L, et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J Am Soc Echocardiogr. 2015;28(1):1-39.
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Circulation. 2022;145(18):e895-e1032.
3. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-731.
4. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023;44(37):3627-39.
5. Vincent JL, De Backer D. Circulatory shock. N Engl J Med. 2013;369(18):1726-34.

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