Semiología del dolor: localización, irradiación, calidad e intensidad | Medicina Interna · Día 2

Programa de Medicina Interna · R1 · Día 2 de 1 095 · Bloque: Método clínico y razonamiento diagnóstico

El dolor es el motivo de consulta más frecuente en emergencia y en consultorio, y también el síntoma que peor se documenta. «Dolor abdominal de 3 días» no es una anamnesis; es un titular. La diferencia entre un residente que diagnostica y uno que pide exámenes a ciegas suele estar en los cinco minutos que dedica a desarmar el dolor en sus partes: dónde está, adónde va, cómo se siente, cuánto molesta y qué lo cambia.

El tema de ayer fue cómo organizar la entrevista alrededor de un síntoma guía. Hoy tomamos el síntoma guía por excelencia y lo trabajamos pieza por pieza.

Lo esencial

• Cada atributo del dolor (localización, irradiación, calidad, intensidad, cronología, factores moduladores y síntomas acompañantes) apunta a un mecanismo: somático, visceral, neuropático o nociplástico. Si identificas el mecanismo, el diferencial se acorta a la mitad.
• La irradiación vale más que la localización. En dolor torácico, la irradiación a ambos brazos o al brazo derecho tiene LR+ de 4,1 y 4,7 para infarto; el dolor pleurítico, posicional, punzante o reproducible a la palpación baja la probabilidad (LR 0,2-0,3), pero ninguno la lleva a cero.
• La intensidad no predice gravedad. Una disección aórtica puede llegar con EVN 5/10 y un cólico renal con 10/10. Usa la escala para seguir la evolución y medir respuesta analgésica: un cambio de 2 puntos o del 30 % es clínicamente relevante.
• Pregunta siempre la forma de inicio. El dolor que alcanza su máximo en segundos («como un golpe») es vascular hasta demostrar lo contrario: disección, hemorragia subaracnoidea, ruptura, isquemia mesentérica.
• Para dolor neuropático tienes una herramienta de cabecera con validación en español: el DN4, positivo con 4 o más puntos de 10.

Primero, qué es dolor (y por qué importa la definición)

La IASP revisó en 2020 su definición clásica. Hoy el dolor es «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o similar a la asociada, con daño tisular real o potencial». El cambio parece de diccionario, pero tiene consecuencias en la sala: el dolor y la nocicepción no son lo mismo, la ausencia de lesión visible no invalida el relato del paciente y la expresión verbal es solo una de las formas de comunicarlo. El paciente con demencia que se agita al movilizarlo tiene dolor aunque no lo diga.

Esa definición encaja con los cuatro mecanismos que conviene tener en mente al interrogar:

Mecanismo	Origen	Cómo lo describe el paciente	Ejemplos
Nociceptivo somático	Piel, músculo, hueso, pleura parietal, peritoneo parietal	Bien localizado, punzante o «como golpe», empeora con el movimiento o la palpación	Fractura, absceso, pleuritis, peritonitis localizada
Nociceptivo visceral	Órganos huecos y sólidos, pleura y peritoneo viscerales	Mal localizado, en línea media, sordo, opresivo o cólico; con náuseas, sudoración, palidez	Isquemia miocárdica, cólico biliar, obstrucción intestinal temprana
Neuropático	Lesión o enfermedad del sistema somatosensorial	Quemante, eléctrico, hormigueo, alodinia; sigue un territorio nervioso	Neuropatía diabética, herpes zóster, radiculopatía
Nociplástico	Sensibilización central sin lesión que la explique	Difuso, migratorio, con fatiga, mal sueño y alteración cognitiva	Fibromialgia, colon irritable, algunas lumbalgias crónicas

La mayoría de cuadros reales son mixtos. Una lumbalgia con ciática tiene un componente somático y uno neuropático, y la analgesia que funciona para uno no necesariamente sirve para el otro.

El interrogatorio, atributo por atributo

En los países de habla inglesa se enseña con mnemotecnias como OPQRST o SOCRATES. En el fondo es lo mismo que enseñaba la semiología clásica latinoamericana. Lo importante no es la sigla sino no saltarse ninguna pieza.

Localización: que lo señale con un dedo

Pide al paciente que señale el lugar con un dedo. Si señala un punto preciso, piensa en estructura somática. Si pasa la palma de la mano por una región amplia o la cierra en puño sobre el esternón (el signo de Levine), piensa en víscera. No es infalible, pero es rápido y orienta.

Recuerda la embriología: las vísceras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno proximal, hígado, vías biliares, páncreas) duelen en epigastrio; las del intestino medio (intestino delgado, apéndice, colon ascendente) en región periumbilical; las del intestino posterior (colon distal, recto) en hipogastrio. Por eso la apendicitis empieza alrededor del ombligo y migra a la fosa ilíaca derecha cuando se inflama el peritoneo parietal. Esa migración, cuando está presente, tiene más valor que el punto de McBurney aislado.

Irradiación y dolor referido

El dolor referido se explica por la convergencia de aferencias viscerales y somáticas en la misma neurona del asta dorsal. El cerebro «lee» la señal como si viniera de la piel. Algunos patrones que conviene tener automatizados:

Origen	Dónde se siente	Comentario
Miocardio	Retroesternal, cuello, mandíbula, brazos (izquierdo o ambos), epigastrio	La irradiación a ambos brazos sube más la probabilidad de infarto que al brazo izquierdo solo
Diafragma (irritación subdiafragmática)	Hombro ipsilateral (C3-C5)	Signo de Kehr en hemoperitoneo; absceso subfrénico
Vesícula biliar	Hipocondrio derecho, escápula derecha	Cólico que dura más de 30 minutos y no cede con evacuación
Páncreas	Epigastrio con irradiación «en cinturón» a la espalda	Alivio parcial al inclinarse hacia adelante
Uréter	Flanco hacia ingle, testículo o labio mayor	Paciente inquieto, no encuentra posición
Aorta	Interescapular, desgarrante, migratorio	El dolor que «baja» por la espalda sugiere progresión de la disección
Cadera	Rodilla	Clásico error en el adulto mayor: radiografía de rodilla normal, fractura de cadera no vista

Calidad: escucha las palabras del paciente

Opresivo, quemante, punzante, cólico, pulsátil, desgarrante, eléctrico. Anota la palabra que usa el paciente, entre comillas si hace falta, y no la traduzcas a la tuya. En nuestro medio hay expresiones regionales («me jala», «me arde», «como si me apretaran», «me punza») que tienen su propio valor. El paciente que dice «no es dolor, es un peso» en el pecho está describiendo angina, y si solo preguntas «¿le duele?» puede contestar que no.

Intensidad: mide, pero no te engañes

La escala numérica verbal (EVN, 0 a 10) es la más práctica en sala: no necesita papel, funciona por teléfono y tiene buena correlación con la escala visual analógica. En adultos mayores con deterioro cognitivo o bajo nivel de instrucción funcionan mejor las escalas verbales (nada, leve, moderado, intenso) o las de caras. En pacientes que no pueden comunicarse usa escalas conductuales, como la PAINAD en demencia.

Dos reglas prácticas:

• La intensidad sirve para seguir al paciente, no para triarlo. El triaje se decide por el diagnóstico probable y los signos vitales.
• Un cambio de 2 puntos en la EVN o del 30 % respecto al basal es la diferencia mínima clínicamente importante en dolor crónico. Úsalo para decidir si el analgésico funciona antes de escalar.

Cronología: inicio, duración, patrón

Esta es la pieza que más diagnósticos graves salva. Pregunta qué estaba haciendo el paciente cuando empezó el dolor y cuánto tardó en llegar a su máximo.

• Inicio súbito, máximo en segundos o pocos minutos: disección aórtica, hemorragia subaracnoidea (cefalea «en trueno»), neumotórax, embolia pulmonar, ruptura de aneurisma, perforación de víscera hueca, isquemia mesentérica aguda, torsión testicular u ovárica.
• Inicio progresivo en horas: procesos inflamatorios e infecciosos (apendicitis, colecistitis, pielonefritis, pancreatitis).
• Episódico y estereotipado: angina estable, cólico biliar recurrente, migraña.
• Continuo de semanas o meses: neoplasia, infección crónica (tuberculosis vertebral, por ejemplo, frecuente en nuestro medio), enfermedad inflamatoria.

El dolor desproporcionado al examen físico, sobre todo en un adulto mayor con fibrilación auricular, es isquemia mesentérica hasta que se demuestre lo contrario. El abdomen blando no tranquiliza a nadie en ese contexto.

Factores que agravan y alivian

• Respiración y tos: pleura, pericardio, pared torácica.
• Posición: la pericarditis mejora sentado e inclinado hacia adelante; la pancreatitis también. El cólico renal no tiene posición de alivio; la peritonitis obliga a quedarse quieto.
• Ingesta: la úlcera duodenal clásicamente mejora con alimentos; el cólico biliar y la isquemia mesentérica crónica («angina intestinal») empeoran 15 a 60 minutos después de comer.
• Esfuerzo: angina estable, claudicación intermitente. La claudicación vascular cede al detenerse de pie; la neurógena (canal lumbar estrecho) necesita sentarse o flexionar el tronco.
• Fármacos: el alivio con nitroglicerina no discrimina entre origen cardiaco y esofágico, así que no lo uses como prueba diagnóstica.

Síntomas acompañantes

Náuseas, vómitos, sudoración, palidez y taquicardia hablan de activación autonómica y orientan a dolor visceral. Fiebre orienta a inflamación o infección. Disnea, síncope o déficit neurológico junto a dolor torácico obligan a pensar en embolia pulmonar o disección. Pérdida de peso, sudoración nocturna o dolor que despierta al paciente abren la puerta a neoplasia o infección crónica.

Lo que la evidencia dice del interrogatorio: el dolor torácico como modelo

El dolor torácico es el escenario donde mejor se ha medido el valor de cada atributo. La revisión de Swap y Nagurney en JAMA (2005) reunió los datos de los estudios disponibles y sigue siendo la referencia que citan las guías.

Característica del dolor	LR para infarto agudo de miocardio (IC 95 %)
Irradiación al brazo u hombro derecho	4,7 (1,9-12)
Irradiación a ambos brazos u hombros	4,1 (2,5-6,5)
Asociado al esfuerzo	2,4 (1,5-3,8)
Irradiación al brazo izquierdo	2,3 (1,7-3,1)
Con diaforesis	2,0 (1,9-2,2)
Con náuseas o vómitos	1,9 (1,7-2,3)
Descrito como opresivo	1,3 (1,2-1,5)
Localización inframamaria	0,8 (0,7-0,9)
No relacionado con el esfuerzo	0,8 (0,6-0,9)
Punzante	0,3 (0,2-0,5)
Posicional	0,3 (0,2-0,5)
Reproducible a la palpación	0,3 (0,2-0,4)
Pleurítico	0,2 (0,1-0,3)

Qué hacer con estos números en la práctica:

• Ningún atributo aislado tiene un LR+ mayor de 5 ni un LR menor de 0,2. Es decir, la historia mueve la probabilidad, pero rara vez la decide sola.
• Si la probabilidad pretest de síndrome coronario agudo es de 20 % (un varón de 60 años, diabético, con dolor torácico en emergencia), un dolor pleurítico la baja a cerca de 5 %. No es suficiente para darle el alta sin electrocardiograma y troponina.
• «Opresivo» casi no cambia nada (LR 1,3). Lo que sí aporta es la irradiación y la relación con el esfuerzo.
• La guía AHA/ACC de dolor torácico de 2021 pide abandonar el término «dolor atípico» porque se ha usado para restar importancia a síntomas que en mujeres, diabéticos y adultos mayores son frecuentes. Recomienda clasificar el dolor como cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco y documentar por qué.

Herramientas que conviene tener a la mano

DN4 para dolor neuropático

El cuestionario DN4 (Douleur Neuropathique 4) tiene 10 ítems: 7 de interrogatorio (quemazón, frío doloroso, descargas eléctricas, hormigueo, pinchazos, entumecimiento, picor) y 3 de examen (hipoestesia al tacto, hipoestesia al pinchazo, dolor provocado por el roce). Cada respuesta positiva suma un punto. Un puntaje de 4 o más tiene sensibilidad cercana al 83 % y especificidad cercana al 90 % para dolor neuropático en el estudio original. Está validado en español y toma dos minutos.

Su utilidad práctica es enorme en el diabético con dolor en los pies, en la neuralgia posherpética y en la lumbalgia con componente radicular, porque cambia el tratamiento: los AINE y el paracetamol rinden poco, y los moduladores (amitriptilina, gabapentinoides, duloxetina) pasan a primera línea.

Escalas según el paciente

Situación	Escala recomendada	Nota práctica
Adulto que comunica	EVN 0-10	Registrar en cada control de signos vitales
Baja instrucción o adulto mayor	Escala verbal (nada, leve, moderado, intenso) o de caras	Más reproducible que la numérica en este grupo
Demencia avanzada	PAINAD	Puntaje 0-10 basado en respiración, vocalización, expresión facial, lenguaje corporal y consolabilidad
Paciente en UCI con sedación	BPS o CPOT	Evalúa expresión facial, movimientos y adaptación al ventilador

Banderas rojas que no pueden faltar en la historia

Contexto	Bandera roja	Qué sospechar
Cefalea	Inicio en trueno, «la peor de mi vida», fiebre con rigidez de nuca, déficit focal, inicio después de los 50 años	Hemorragia subaracnoidea, meningitis, masa, arteritis de células gigantes
Dolor torácico	Irradiación interescapular, déficit de pulsos, síncope, disnea súbita	Disección aórtica, embolia pulmonar, taponamiento
Dolor abdominal	Dolor desproporcionado al examen, hipotensión, mujer en edad fértil con atraso menstrual	Isquemia mesentérica, aneurisma roto, embarazo ectópico
Lumbalgia	Fiebre, pérdida de peso, antecedente de cáncer, déficit neurológico, retención urinaria o anestesia en silla de montar	Espondilodiscitis (incluida la tuberculosa), metástasis, síndrome de cauda equina
Dolor en extremidad	Dolor intenso que no cede, palidez, ausencia de pulsos, parestesias	Isquemia arterial aguda, síndrome compartimental

Cifras que se usan de verdad

Dato	Valor	Para qué sirve
EVN	0 a 10; leve 1-3, moderado 4-6, intenso 7-10	Escalonar analgesia y documentar respuesta
Diferencia mínima clínicamente importante	2 puntos o 30 % de reducción	Saber si el tratamiento funciona
DN4	4 o más de 10	Sospechar componente neuropático
Irradiación a ambos brazos en dolor torácico	LR+ 4,1	Subir probabilidad de infarto
Dolor pleurítico	LR 0,2	Bajar probabilidad de infarto, nunca descartarlo solo
Cólico biliar	Más de 30 minutos, suele ceder en menos de 6 horas	Si pasa de 6 horas con fiebre, piensa en colecistitis

Perlas y errores frecuentes

• Error: escribir «dolor tipo cólico» sin especificar duración, frecuencia y si hay periodos libres. El cólico verdadero tiene ondas; el dolor continuo que «aumenta» no es lo mismo.
• Error: confiar en que la respuesta al antiácido, a la nitroglicerina o al «cóctel GI» separa el dolor esofágico del coronario. No lo hace.
• Error: atribuir el dolor de un adulto mayor a «artrosis» sin examinar. El dolor de rodilla puede venir de la cadera y el dolor de hombro izquierdo puede ser coronario o diafragmático.
• Perla: en el diabético con neuropatía autonómica, la isquemia miocárdica puede presentarse solo como disnea, fatiga o hiperglucemia inexplicada. Pregunta por equivalentes anginosos.
• Perla: la intensidad desproporcionada al examen es un signo, no una exageración del paciente. Isquemia mesentérica, síndrome compartimental y fascitis necrotizante comparten este rasgo.
• Perla: pide al paciente que compare el dolor actual con uno previo que conozca («¿es igual al de su infarto anterior?», «¿parecido al de sus cálculos?»). La comparación con un evento propio tiene mucho valor y es rápida.
• Error: no repetir la evaluación del dolor después de analgesia. Documentar EVN antes y después es parte del manejo, no burocracia.
• Perla para el contexto peruano: en el paciente con lumbalgia de semanas, fiebre vespertina y baja de peso, la tuberculosis vertebral (mal de Pott) sigue siendo un diagnóstico que no debe quedar fuera de la lista.

Qué dice la guía

• IASP 2020. La definición revisada de dolor incluye seis notas que enfatizan que el dolor es siempre una experiencia personal, que no puede inferirse solo desde la actividad de las neuronas sensitivas y que el relato del paciente debe respetarse.
• AHA/ACC 2021, guía de evaluación del dolor torácico. Recomienda una historia clínica dirigida que evalúe inicio, características, localización, irradiación, duración, factores precipitantes y de alivio, y síntomas asociados; desaconseja la etiqueta de «atípico»; y recuerda que las mujeres y los adultos mayores tienen con más frecuencia síntomas acompañantes como náuseas, disnea o dolor en mandíbula y cuello.
• Swap y Nagurney, JAMA 2005. Ningún atributo del dolor torácico, ni sus combinaciones, identifica por sí solo un grupo que pueda irse de alta con seguridad sin evaluación objetiva.

Continúa el programa

Este tema es parte del Programa de Medicina Interna, un temario diario de tres años. Mañana, sábado 3 de octubre, seguimos con el examen físico general: signos vitales, estado de conciencia y aspecto general del paciente. Es el paso natural después de interrogar bien el dolor, porque la primera impresión al entrar al box y una frecuencia respiratoria bien contada te dicen muchas veces más que el monitor.

Referencias

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, Finnerup NB, Flor H, Gibson S, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9):1976-82. Disponible en: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7680716/
2. Swap CJ, Nagurney JT. Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294(20):2623-9.
3. Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, Amsterdam E, Bhatt DL, Birtcher KK, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain. Circulation. 2021;144(22):e368-e454.
4. Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, Boureau F, Brochet B, Bruxelle J, et al. Comparison of pain syndromes associated with nervous or somatic lesions and development of a new neuropathic pain diagnostic questionnaire (DN4). Pain. 2005;114(1-2):29-36.
5. Farrar JT, Young JP Jr, LaMoreaux L, Werth JL, Poole RM. Clinical importance of changes in chronic pain intensity measured on an 11-point numerical pain rating scale. Pain. 2001;94(2):149-58.

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